重癥心肌炎護(hù)理查房

重癥心肌炎四十五病區(qū)欒曉病例匯報(bào)患者：××，女55歲澳大利亞人主訴

:發(fā)熱、咳嗽2天，突發(fā)意識(shí)不清伴肢體抽搐、牙關(guān)緊閉半天。病例匯報(bào)現(xiàn)病史

:

患者2天前（2014-12-10）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，12日中午突然出現(xiàn)意識(shí)不清伴肢體抽搐、牙關(guān)緊閉，頭部左傾及強(qiáng)直，雙拳緊握，四肢抽搐，伴小便失禁，持續(xù)約20-30分鐘未見(jiàn)緩解，由120送至我院，T38.6℃，BP149/74mmHg，SpO?97%,給予地西泮10mgiv，四肢抽搐逐漸緩解，行顱腦CT示右側(cè)顳葉局部高密度影,考慮為1.癲癇持續(xù)狀態(tài)2.顱內(nèi)占位出血？給予清除自由基、促進(jìn)腦代謝、抑酸保護(hù)胃黏膜、抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥支持等綜合治療。病例匯報(bào)2014-12-1408：40患者突然煩躁不安，呼吸急促，不能平臥，考慮急性左心衰可能性大，遂給予強(qiáng)心利尿劑；08：45左右患者SpO2逐漸下降至80%左右，血壓148/89mmHg，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、心跳、呼吸停止；查體口唇、面色紫紺，口腔內(nèi)有粉紅色泡沫樣痰咳出，呈昏迷狀，對(duì)光反射消失。隨立刻給予吸痰清理氣道分泌物、心臟胸外按壓。病例匯報(bào)09:01心電監(jiān)護(hù)示SpO2持續(xù)下降至測(cè)不出，血壓下降，給予多巴胺、腎上腺素等藥物應(yīng)用，持續(xù)心臟按壓，面罩輔助呼吸，患者心電監(jiān)護(hù)示：室顫，給予電除顫后繼續(xù)胸外心臟按壓，患者逐漸出現(xiàn)自主呼吸，呼吸表淺，呼吸次數(shù)5次左右，09：16立刻行氣管插管后接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式為SIMV+VCV模式患者病情穩(wěn)定后于2014年12月13日10時(shí)44分由神經(jīng)內(nèi)5科轉(zhuǎn)入心內(nèi)1科。病例匯報(bào)既往史

:既往食用面包后嘔吐病史6年余，自訴對(duì)“wheat”過(guò)敏，未明確診斷及有效治療。10天前至中國(guó)，1天前晚間曾飲酒。病例匯報(bào)輔助檢查：2014.12.12：白細(xì)胞10.65X10^9/L肌酸激酶同工酶（干）21.60↑ng/ml（0-4.3ng/ml）肌紅蛋白定量>500.0↑ng/ml（0-107ng/ml）肌鈣蛋白I定量5.54↑ng/ml（0-1.0ng/ml）B型鈉尿肽(急)161.0↑pg/ml（0-100pg/ml）血?dú)馊?xiàng):二氧化碳分壓

57.00↑mmHg，氧分壓

53.00↓mmHg顱腦CT右側(cè)鞍旁區(qū)類圓形混雜密度灶（未見(jiàn)報(bào)告）。病例匯報(bào)入院診斷：

1.心肺復(fù)蘇后重癥心肌炎？心肌梗死？急性左心衰2.癲癇3.顱內(nèi)占位4.肺部感染病例匯報(bào)治療經(jīng)過(guò)：患者心跳、呼吸停止，經(jīng)搶救后復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)入我科CCU病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗病毒（黃芪、利巴韋林）、抗細(xì)菌及病毒感染（泰能）、調(diào)節(jié)免疫治療（靜注人免疫球蛋白）、激素（甲強(qiáng)龍）、利尿、補(bǔ)鉀、升壓（多巴胺）、鎮(zhèn)靜（嗎啡、力月西）、營(yíng)養(yǎng)支持（卡文）等對(duì)癥支持治療，患者逐漸意識(shí)清醒，肢體活動(dòng)自如，可與患者家屬自主交流，12-17患者所屬保險(xiǎn)公司要求轉(zhuǎn)入香港醫(yī)院繼續(xù)治療。心肌炎的定義定義：各種因素引起的以心肌細(xì)胞壞死或間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)的心肌炎癥性疾病。心肌炎的病因感染性非感染性病因病毒感染細(xì)菌真菌螺旋體立克次體藥物化學(xué)物理過(guò)敏變態(tài)柯薩奇B組病毒病毒性心肌炎定義：病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌,使得心肌間質(zhì)水腫充血,以心肌局灶性或彌漫性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。急性重癥心肌炎定義：是病毒性心肌炎的嚴(yán)重類型,臨床表現(xiàn)為心源性休克、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常易造成心、腦、肺、腎、肝等多臟器功能損害，是進(jìn)展迅速的臨床急危重癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。重癥心肌炎分為猝死型（爆發(fā)型）、心源性休克型、急性心力衰竭型和反復(fù)阿斯發(fā)作型。病毒性心肌炎病因腸道呼吸道勞累妊娠酗酒營(yíng)養(yǎng)不良缺氧寒冷患者體重較輕，10天前來(lái)中國(guó)旅游，旅途疲勞，由于環(huán)境因素、勞累因素等導(dǎo)致感染以發(fā)熱、腹瀉起病，檢驗(yàn)降鈣素原升高?；颊邿o(wú)明顯胸痛，既往無(wú)高血壓，無(wú)糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，無(wú)典型ACS演變過(guò)程，查體頸靜脈怒張，肝頸回流征陽(yáng)性，考慮重癥心肌炎可能性大，心衰合并繼發(fā)性肺部感染。勞累營(yíng)養(yǎng)不良寒冷腸道呼吸道重癥心肌炎：病理病變廣泛而嚴(yán)重，多呈彌漫性心肌炎，心肌纖維變性壞死。癥狀呈爆發(fā)型，起病1~2日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷。體征面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發(fā)紺、脈弱或摸不到、血壓低或測(cè)不出；可出現(xiàn)奔馬律、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、或嚴(yán)重心律失常；肺部有啰音，頸靜脈怒張,肝常迅速增大，可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫。臨床表現(xiàn)1.癥狀：取決于病變的廣泛程度與部位。重者可猝死，輕者幾無(wú)癥狀。2.前驅(qū)感染：1～3周前，有上感或腸道感染史,如發(fā)熱、全身倦怠等“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。3.全身癥狀：心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急4.心臟受累：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常為主訴就診

臨床特點(diǎn)1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時(shí)或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作,可發(fā)生猝死。2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，重癥心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。臨床特點(diǎn)3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大4.心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低5.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC↑心肌酶譜：CK-MB升高肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白(IcTnI)升高CRP↑ESR↑病毒學(xué)檢查2014-12-14B型鈉尿肽723.0↑pg/ml（參考值0-100pg/ml）C反應(yīng)蛋白123.00↑mg/L（參考值＜10mg/L）血沉42↑mm/h(參考值0-15mm/h)降鈣素原2.220↑ng/ml(參考值0-0.046ng/ml)BNP+心梗三聯(lián)輔助檢查X線檢查：心臟可輕、中度增大，透視下心臟搏動(dòng)減弱。有心包積液時(shí)可呈燒瓶樣改變。輔助檢查心電圖：

常見(jiàn)ST-T改變和各種心律失常，合并急性心包炎的患者可有aVR導(dǎo)聯(lián)以外ST段廣泛抬高，嚴(yán)重時(shí)有病理性Q波?？沙霈F(xiàn)各型心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯。輔助檢查2014-12-149:08發(fā)生室顫輔助檢查2014-12-149:35復(fù)蘇成功輔助檢查超聲心動(dòng)圖：心肌收縮及舒張功能異常，節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心臟擴(kuò)大或附壁血栓。合并心包炎者可有心包積液。心肌活檢：可確診室壁搏動(dòng)減弱左室增大診斷1999年成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn):一.病史與體征：病毒感染后3周出現(xiàn)心臟癥狀二.上述感染內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；駿CG改變1.竇速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯。2.多源成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。3.二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移＞0.05mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。三.心肌損傷的參考指標(biāo) 肌鈣蛋白I或T，CK－MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖或核素掃描。四.病毒學(xué)依據(jù)1.檢出病毒2.病毒抗體3.病毒特異性IgM同時(shí)具有上述一、二（1、2、3中任一項(xiàng)）、三中任何二項(xiàng)。在排除其他原因心肌疾病后可診斷。如具有四中的第1項(xiàng)者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3項(xiàng)者，只能擬診為急性病毒性心肌炎。重癥爆發(fā)型心肌炎病情兇險(xiǎn)且預(yù)后差，因其臨床表現(xiàn)、心電圖以及心肌酶學(xué)改變與急性心肌梗死酷似，臨床診斷和治療存在很大的困難。能夠早期明確診斷，并及時(shí)迅速給予包括絕對(duì)臥床休息和機(jī)械輔助支持治療在內(nèi)的支持治療、以及早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗感染、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌、去除自由基、免疫抑制療法等治療措施是搶救成功的關(guān)鍵。急性重癥心肌炎與AMI鑒別1.成人急性重癥心肌炎發(fā)病年齡較輕,好發(fā)于青壯年,而AMI好發(fā)于中老年;2.前者無(wú)明顯的易患因素,但常有細(xì)菌、病毒感染史或藥物過(guò)敏史等,后者常有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖及吸煙等易患因素和冠心病史;3.前者以胸痛、胸悶、心悸為主要癥狀,后者以胸骨后壓榨樣疼痛及燒灼痛為主,難以忍受,可伴大汗淋漓及放射痛;4.前者心肌酶譜增高不顯著,但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),長(zhǎng)達(dá)2~3周，酶峰出現(xiàn)在發(fā)病后1周左右，后者心肌酶譜增高顯著,但持續(xù)時(shí)間較短;5.前者心臟彩超提示室壁運(yùn)動(dòng)普遍性或節(jié)段性減弱，室壁增厚伴有心肌回聲增強(qiáng)。6.心電圖方面的改變:前者的ST段抬高無(wú)明顯的演變過(guò)程,亦無(wú)對(duì)應(yīng)的ST段壓低,而后者的ST段抬高常有一系列的演變過(guò)程,且有對(duì)應(yīng)的ST段壓低;前者的Q波出現(xiàn)是由于炎癥引起的心肌電位喪失所致,常呈一過(guò)性和可逆性改變,大多呈QS或QR型,經(jīng)治療后短期消失,后者的Q波出現(xiàn)是由于冠狀動(dòng)脈阻塞引起的心肌壞死所致,所以Q波一旦出現(xiàn)將不容易消失,而且隨著病程的進(jìn)展,Q波將逐漸加深、加寬,由于心肌壞死的程度不均勻,QRS波群常呈QS、Qr、QR及qR等多種形態(tài)。治療抗病毒感染有效的抑制病毒復(fù)制,減輕心肌損傷,提高生存率。有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進(jìn)展。調(diào)節(jié)免疫應(yīng)用超免疫球蛋白以此來(lái)延緩疾病發(fā)展的進(jìn)程。降低心肌的各種炎性反應(yīng),抑制病毒感染后的免疫損傷等。丙種球蛋白糖皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作用，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導(dǎo),改善心室功能。地塞米松甲強(qiáng)龍治療改善心肌代謝自由基產(chǎn)生增多,酶活性下降,心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。應(yīng)用大劑量VC、磷酸肌酸鈉、果糖二磷酸鈉?？剐穆墒С０l(fā)生室上速及室速可選用可達(dá)龍；多源頻發(fā)室早應(yīng)用利多卡因。嚴(yán)重室顫和難以控制的室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用直流電復(fù)律治療。緩慢型心律失常應(yīng)用異丙腎上腺素、阿托品、臨時(shí)起搏器。抗心源性休克心源性休克時(shí)往往無(wú)明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴(kuò)容原則不同。根據(jù)中心靜脈壓來(lái)決定補(bǔ)液量輸液速度應(yīng)用輸液泵?？剐牧λソ哐軘U(kuò)張劑和利尿劑以減輕心臟的前后負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺及米力農(nóng)等糾正心衰機(jī)械通氣對(duì)暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療,以及時(shí)糾正缺氧,搶救生命。機(jī)械輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、心室輔助裝置、體外膜肺氧合（ECMO），改善癥狀、提高生存率、縮短病程。治療護(hù)理措施01休息與活動(dòng)02飲食護(hù)理04病情觀察03心理護(hù)理06預(yù)防感染05藥物護(hù)理護(hù)理措施—一般護(hù)理休息與活動(dòng)：囑患者急性期絕對(duì)臥床休息,所有活動(dòng)均在床上進(jìn)行，包括洗漱、排便，減少探視，解釋臥床休息的重要性，可以減輕心臟負(fù)荷，待急性期癥狀消失，血流動(dòng)力學(xué)接近于正常，方可循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，以不引起胸悶、心悸等癥狀為前提。完善基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位干燥整潔，

及時(shí)更換潮濕的衣物，定時(shí)協(xié)助其更換臥位，對(duì)于有高度水腫、全身營(yíng)養(yǎng)情況差或限制翻身的患者可使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生。護(hù)理措施—一般護(hù)理飲食護(hù)理：適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，在各項(xiàng)生化指標(biāo)允許的情況下，飲食應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食；宜少量多餐，避免過(guò)飽或刺激性飲料及食物；多吃蔬菜水果，保持大便通暢。心功能不全伴有水腫的患者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽和水的攝入量；腎衰已進(jìn)行血濾的患者適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入；

肝功能損傷伴血淀粉酶升高的患者禁食的同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。心理護(hù)理：重癥心肌炎患者病情危重，再伴有臟器衰竭，患者多無(wú)法接受突如其來(lái)的災(zāi)難，焦慮、恐懼、瀕死感，因此易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加而加重心肌耗氧量，從而加重病情。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)同患者交談，安慰患者，并講解相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者鼓起戰(zhàn)勝疾病的勇氣，運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、熟練的操作技術(shù)和真誠(chéng)熱情的服務(wù)態(tài)度，取得患者的信任，使其積極配合治療。護(hù)理措施—一般護(hù)理病情觀察：1.觀察生命體征、精神意識(shí)、皮膚鉆膜顏色。2.密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律的變化，注意有無(wú)胸悶氣急、呼吸困難紫紺、咳嗽、咳痰液的顏色，有無(wú)頸靜脈怒張及水腫，警惕急性左心衰的發(fā)生。3.定時(shí)測(cè)量血壓，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，密切觀察尿液的顏色、量，注意水電解質(zhì)平衡，尤其是血鉀的平衡。及早判斷有無(wú)心源性休克的發(fā)生。4.密切觀察心率與心律，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)心律失常，如室性早搏、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心力衰竭、心律失常等。各種搶救儀器及藥品處于完好備用狀態(tài)。護(hù)理措施—病情觀察藥物護(hù)理：1.嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，包括營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素、升壓藥物、利尿劑、洋地黃類藥物等，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。2.使用激素藥觀察患者有無(wú)面部潮紅、精神興奮等癥狀。3.重癥心肌炎的患者對(duì)洋地黃的耐受性差，嚴(yán)密觀察有無(wú)洋地黃中毒的先兆。4.利尿劑使用期間觀察尿量、電解質(zhì)的情況。5.使用血管活性藥物或血管擴(kuò)張性藥物應(yīng)注意防止藥物外滲，根據(jù)生命體征及時(shí)調(diào)整輸注的量。護(hù)理措施—藥物護(hù)理預(yù)防感染：1.

防止病毒的侵入是十分重要的。尤其應(yīng)預(yù)防呼吸道感染和腸道感染。對(duì)患者這種易感冒者平時(shí)應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)勞，選擇適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。避免不必要的外出，必須外出時(shí)應(yīng)注意防寒保暖。感冒流行期間應(yīng)戴口罩，避免去人口擁擠的公共場(chǎng)所活動(dòng)。2.病房應(yīng)保持空氣清新，對(duì)探視人員進(jìn)行有效管理。護(hù)理措施—預(yù)防感染

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（