DB32T 4383-2022 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)規(guī)范

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心 Ⅲ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 5基本條件………………Ⅲ1本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心為慢性病高危人群、慢下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不WS/T790(所有部分)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)交互標(biāo)準(zhǔn)CMC:慢性病管理中心(ChronicdiseaseManagementCenter)2CMC應(yīng)建立一套慢性病信息化管理系統(tǒng)，其網(wǎng)絡(luò)安全能力應(yīng)符合WS/T790和WS/T545的要士),醫(yī)護(hù)人員與服務(wù)對(duì)象的數(shù)量比例應(yīng)不低于1:400。5.4.1.2團(tuán)隊(duì)中擔(dān)任慢性病管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參加慢性病管理培訓(xùn)不少于3個(gè)月。——雙向轉(zhuǎn)診制度——慢性病診療規(guī)范3服務(wù)流程見圖1。是是否醫(yī)生問診否是和管理方式運(yùn)動(dòng)干運(yùn)動(dòng)干預(yù)健康教育營養(yǎng)干預(yù)用藥指導(dǎo)中醫(yī)藥干預(yù)心理干預(yù)篩篩查跟蹤隨訪否是45表1血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層和(或)和(或)和(或)和(或)無中危高危1個(gè)～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中/高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危表2糖尿病前期及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分層空腹血糖糖負(fù)荷后無靶器官損害，但伴1個(gè)~2個(gè)危險(xiǎn)因靶器官損害，或≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，高風(fēng)險(xiǎn)但<11.1無其他危險(xiǎn)因但伴1個(gè)~≥3個(gè)危險(xiǎn)因注1:正常血糖：空腹血糖<6.1,糖負(fù)荷后2h血糖<7.8。注2:靶器官損害：蛋白尿、腎功能損害、視網(wǎng)膜病變。注3:危險(xiǎn)因素：年齡(男性>55歲、女性>65歲)、高血壓、血脂異常、吸煙、肥7.4.4確定階段目標(biāo)和制定管理計(jì)劃7.4.4.1根據(jù)服務(wù)對(duì)象評(píng)估情況，確定階段管7.4.4.2個(gè)性化管理計(jì)劃的內(nèi)容包括但不限于：——健康教育；——飲食指導(dǎo)；6 自我監(jiān)測(cè)： ——跟蹤隨訪。7.5.2.2運(yùn)動(dòng)處方師和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師為服務(wù)對(duì)象開展運(yùn)動(dòng)前檢查和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)7DB32/T4383—2022運(yùn)用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)如湯劑、針灸、耳穴貼壓、中藥熏洗、八段錦、太極輔助治療干預(yù)。宜開展心理評(píng)估和咨詢服務(wù)，解決服務(wù)對(duì)象在就醫(yī)過程中焦慮等心理狀況。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》等對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行高血壓、糖尿病等慢性病及并發(fā)癥篩查，實(shí)現(xiàn)以篩促防。7.6跟蹤隨訪7.6.1根據(jù)服務(wù)對(duì)象的分級(jí)、分層或分期制訂跟蹤隨訪計(jì)劃。7.6.2應(yīng)根據(jù)管理計(jì)劃中的隨訪時(shí)間，按時(shí)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象檢查結(jié)果和自我管理情況，每次時(shí)間不少于10min。7.6.4對(duì)未能按隨訪計(jì)劃時(shí)間接受隨訪的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系，確保跟蹤隨訪計(jì)劃的延續(xù)；對(duì)于特殊情況不能按時(shí)門診隨訪的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)電話隨訪。7.6.5在隨訪過程中服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)異常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)分析處理，并提供正確指導(dǎo)意見，記錄在案。7.7效果評(píng)估7.7.1在隨訪中根據(jù)跟蹤隨訪結(jié)果對(duì)服務(wù)對(duì)象的階段管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)估。7.7.2根據(jù)評(píng)估狀況，團(tuán)隊(duì)人員適當(dāng)調(diào)整服務(wù)對(duì)象的階段管理目標(biāo)和管理計(jì)劃。7.7.3服務(wù)對(duì)象在管理過程中，如出現(xiàn)因本院條件限制而無法解決的急癥、重癥等情況時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，并于2周內(nèi)主動(dòng)隨訪評(píng)估，重新進(jìn)行評(píng)估。8——管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況9[1]DB14/T2142—2020養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老[2]中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[3]國家基層糖尿病防治管理指南(202