腦卒中的康復(fù)

腦卒中的康復(fù)1缺血性腦血栓形成48%

腦栓塞26%腔隙性腦梗塞13%出血性包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中分類2腦卒中危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病短暫腦缺血與腦血管病病史吸煙和酗酒高脂血癥腦卒中主要功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺異常認(rèn)知功能障礙言語(yǔ)功能障礙——失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙康復(fù)時(shí)機(jī)“早期”—生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)缺陷不再發(fā)展后48h開始腦梗死患者病后2-3天，腦出血1周左右（蛛網(wǎng)膜下腔出血需絕對(duì)臥床4-6周）肢體功能康復(fù)的最佳時(shí)間是在發(fā)病后3個(gè)月以內(nèi)，發(fā)病后6個(gè)月都是有效期病程1年以上，康復(fù)療效差及患者肢體功能恢復(fù)的速度降低5康復(fù)治療機(jī)理腦功能重塑理論神經(jīng)肌肉促進(jìn)理論

6康復(fù)分期軟癱期痙攣期恢復(fù)期后遺癥期

7聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction)：是指若用力使身體的一部分肌肉收縮時(shí)，可以誘發(fā)其他部位的肌肉收縮。共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement)：是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意運(yùn)動(dòng)。它們是定型的，無(wú)論從事那種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動(dòng)。周圍性癱瘓——徒手肌力檢查法(MMT)

治療原則：肌力增強(qiáng)中樞性癱瘓——運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)法治療原則：易化技術(shù)9易化技術(shù)/神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法根據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，應(yīng)用易化或抑制方法改善腦病損者運(yùn)動(dòng)控制能力的康復(fù)治療方法。適用于偏癱、腦癱及神經(jīng)精神發(fā)育遲緩

代表方法：Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF、Vojta運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)10典型的痙攣模式：上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢(shì)）下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢(shì)）a常見痙攣模式b抗痙攣模式11

腦血管病偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，外展、外旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻足跖屈曲、內(nèi)收

12評(píng)定方法腦損害嚴(yán)重程度：格拉斯哥昏迷量表(GCS)運(yùn)動(dòng)能評(píng)定：Brunnstrom

上田敏分級(jí)Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定：Berg平衡量表痙攣評(píng)定：改良Ashworth量表ADL評(píng)定：Barthel指數(shù)

功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)言語(yǔ)、吞咽、認(rèn)知、感知覺、心理、生活質(zhì)量等13康復(fù)治療

(一)急性期

腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2～4周【康復(fù)目標(biāo)】1、預(yù)防褥瘡（每隔2h變換1次體位）2、呼吸道和泌尿道感染3、深靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)攣縮和變形等并發(fā)癥4、從床上的被動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，為主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練創(chuàng)造條件5、盡早開始床上的生活自理14良肢位擺放①仰臥位：患肩墊枕，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展?；紓?cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈。15②健側(cè)臥位：最舒適?；技缜吧欤?、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約100°?；纪惹蚯胺旁谏眢w前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，避免足內(nèi)翻。

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③患側(cè)臥位：患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，指關(guān)節(jié)伸展?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可增加患側(cè)感覺輸入，有助于防治痙攣。17被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)目的：預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（攣縮）促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入方法：從健側(cè)開始，然后參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍做患側(cè)練習(xí)。按從肢體近端到肢體遠(yuǎn)端的順序進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔緩慢。重點(diǎn)進(jìn)行抗痙攣模式活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。18床上活動(dòng)上肢自助被動(dòng)活動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)19(二)恢復(fù)期

腦卒中恢復(fù)期一般為1年，言語(yǔ)和認(rèn)知功能的恢復(fù)可能需要l～2年。發(fā)病后1～3個(gè)月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期?！究祻?fù)目標(biāo)】1、改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力2、增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)3、提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力4、適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢能力5、重視心理、社會(huì)和家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)20

（1）床上左右移動(dòng)（右移）先將健足伸到患足的下方——用健足勾住患足右移動(dòng)——用健足和肩支起臀部，同時(shí)將下半身移向右側(cè)——臀部右移完成后再將頭慢慢移向右側(cè)。左移的動(dòng)作與此類似。

1.床上訓(xùn)練212.起坐訓(xùn)練223.坐位平衡訓(xùn)練4.從坐到站起訓(xùn)練5.站立及站立平衡訓(xùn)練236.步行訓(xùn)練①步行前準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)。②扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行。③改善步態(tài)的訓(xùn)練。④上下臺(tái)階訓(xùn)練。⑤復(fù)雜步行訓(xùn)練。247.ADL訓(xùn)練8.作業(yè)治療9.言語(yǔ)治療10.手杖、步行器、輪椅和矯形器的應(yīng)用25

(三)后遺癥期

后遺癥期是指腦卒中發(fā)病后1年以上的時(shí)期，此期患者不同程度地留下各種后遺癥，如痙攣、肌力減退、攣縮畸形、共濟(jì)失調(diào)、姿勢(shì)異常甚至軟癱。【康復(fù)目標(biāo)】

維持性訓(xùn)練，利用殘余功能，防止功能退化。【康復(fù)治療】①利用健側(cè)代償。②適時(shí)使用輔助器具(杖、步行器、輪椅、支具)，改善周圍環(huán)境，爭(zhēng)取最大限度的日常生活自理。③重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)，使患者盡可能回歸社會(huì)。26痙攣痙攣有兩重性限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，影響運(yùn)動(dòng)模式、運(yùn)動(dòng)速度、精細(xì)活動(dòng)和日常生活活動(dòng)能力，引起攣縮、關(guān)節(jié)畸形和疼痛不適，不利于清潔護(hù)理等有利于循環(huán)、下肢支撐及保持某種姿勢(shì)。去除痙攣應(yīng)有利于功能與能力的改善。27控制痙攣方法減少加重痙攣的不當(dāng)處理和刺激良肢位擺放，及時(shí)處理壓瘡，便秘，泌尿系感染，疼痛等物理治療持續(xù)被動(dòng)牽引放松療法治療中注意抑制異常反射模式溫?zé)岑煼ㄋ幬锇吐确遥で志植咳舛舅刈⑸?，神?jīng)或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯28深靜脈血栓形成，DVT發(fā)生率：22-73％，腦卒中內(nèi)1周為高峰期診斷：患肢腫脹壓痛Homans陽(yáng)性：踝背屈時(shí)小腿肌肉深部疼痛不明原因發(fā)熱，出現(xiàn)呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速29預(yù)防早期踝泵運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，盡可能早期下床活動(dòng)，疑有高凝者應(yīng)用阿司匹林治療臥床休息及抬高患肢抗凝療法：肝素+華法令穩(wěn)定后離床活動(dòng)30腦卒中后抑郁發(fā)生率：國(guó)外報(bào)道40-50％，國(guó)內(nèi)34.2％危險(xiǎn)因素：腦卒中后2-12個(gè)月女性左額葉和左基底節(jié)部位病損神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，如失語(yǔ)和認(rèn)知障礙并發(fā)癥的存在既往抑郁病史社交能力障礙31康復(fù)評(píng)定Zung自我評(píng)定量表－篩選漢密頓抑郁量表－嚴(yán)重程度康復(fù)治療早期積極康復(fù)治療，減少神經(jīng)功能缺損心理治療藥物治療：百憂解32預(yù)后及預(yù)防

腦卒中偏癱一般在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快，2～3個(gè)月仍有明顯的恢復(fù)，多數(shù)患者在3～6個(gè)月達(dá)平臺(tái)期。腦卒中首次發(fā)病后，20％～40％的病例在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，有短暫性腦缺血發(fā)作、心肌