結(jié)節(jié)性多動脈炎怎么辦

結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）結(jié)節(jié)性多動脈炎是一種全身性壞死性血管炎，主要侵犯中等大小肌性動脈，偶爾影響小肌性動脈導(dǎo)致繼發(fā)性組織缺血。腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、外周神經(jīng)和消化道是最常見的受累器官，任何臟器都可能累及。然而，肺部較少受累?；颊呖沙霈F(xiàn)典型的全身癥狀（如發(fā)熱、乏力）。診斷依靠活檢或血管造影術(shù)。治療包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，通常是有效的。結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）較少見（2～33例/百萬人）。該病主要見于中年人，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，發(fā)病高峰在50歲左右。PAN的病因大多數(shù)病例是特發(fā)性的。約有20％的患者有乙肝或丙肝病毒的感染。結(jié)節(jié)性多動脈炎的病因不明，但可能與免疫機(jī)制有關(guān)。臨床與病理表現(xiàn)的多樣性，提示存在著多種發(fā)病機(jī)制。藥物可能也是病因之一。通常沒有確定的致病抗原存在。在某些淋巴瘤、白血病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或干燥綜合征的患者中可以發(fā)展為類似結(jié)節(jié)性多動脈炎的系統(tǒng)性血管炎（有時成為繼發(fā)性PAN）。PAN的病理生理學(xué)肌性動脈節(jié)段性、透壁壞死性炎癥為本病特征性改變，病變多發(fā)生于血管分叉部位。不像其他血管炎疾病，PAN不累及毛細(xì)血管后小靜脈或靜脈。在不同發(fā)展階段及愈合期的病變可同時出現(xiàn)。早期病變有多形核白細(xì)胞，偶爾也有嗜酸性li細(xì)胞；后期還可以見到淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。一般不發(fā)生肉芽腫性炎癥。內(nèi)膜增生伴有繼發(fā)性血栓形成和血管閉塞可導(dǎo)致器官和組織梗死。肌性血管壁變薄可引起小動脈瘤和動脈破裂。愈合時可致外膜形成結(jié)節(jié)狀纖維化。腎臟、皮膚、外周神經(jīng)、關(guān)節(jié)、肌肉和消化道是最常見的受累器官。較少受影響的是肝臟和心臟。腎臟缺血和梗死亦可見，但是腎小球腎炎并不是PAN的特征。紫癜（通常由于小血管炎）不是PAN的特征。PAN的癥狀和體征結(jié)節(jié)性多動脈炎的臨床表現(xiàn)同許多疾病相似。病程可呈急性遷延性；或?yàn)閬喖毙?，于?shù)月后死亡；亦可為隱匿性，表現(xiàn)為慢性消耗性疾病。PAN的癥狀主要決定于動脈炎發(fā)病部位及其嚴(yán)重程度，以及繼發(fā)性缺血的范圍。臨床表現(xiàn)主要集中在一個器官或一個系統(tǒng)中。最多見的早期癥狀有發(fā)熱、乏力、盜汗、納差、體重減輕和全身無力。局部缺血性肌炎引起的肌痛和關(guān)節(jié)痛亦常見。受累肌肉表現(xiàn)為壓痛，可有無力。關(guān)節(jié)炎也可發(fā)生。癥狀和體征各異，取決于受累的主要器官或器官系統(tǒng)：周圍神經(jīng)系統(tǒng)：患者常常表現(xiàn)為非對稱性周圍神經(jīng)病，比如多發(fā)性單神經(jīng)?。ǘ喟l(fā)性單神經(jīng)炎），腓神經(jīng)、正中神經(jīng)或尺神經(jīng)受累出現(xiàn)運(yùn)動和感覺神經(jīng)癥狀。此外，當(dāng)神經(jīng)分支累及時，患者可出現(xiàn)遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可引起頭痛和癲癇發(fā)作。某些患者可出現(xiàn)缺血性腦卒中和腦出血，有時是因?yàn)楦哐獕核?。腎臟：如果腎臟的小和中等大小的動脈受累，患者可有高血壓、少尿、尿毒癥和非特異性尿沉渣如血尿、蛋白尿，但無細(xì)胞管型。高血壓可迅速惡化。腎動脈動脈瘤破裂可引起腎周圍出血。在嚴(yán)重的病例，可見多發(fā)性腎梗死伴腰痛、肉眼血尿的出現(xiàn)。腎臟缺血和梗死可導(dǎo)致腎衰。胃腸道：肝臟或膀胱血管炎引起右上腹疼痛。亦可出現(xiàn)膽囊穿孔所致的急性腹痛。中等大小的腸系膜動脈血管炎可導(dǎo)致腹痛、嘔吐（伴或不伴血性腹瀉）、吸收不良、腸穿孔和急性腹痛。動脈瘤可在肝臟或腹腔動脈形成。心臟：某些患者有冠心病，通常是無癥狀，但是可引起心絞痛。缺血性或高血壓性心肌病可導(dǎo)致心衰。皮膚：網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、痛性紅斑結(jié)節(jié)、大皰或小囊泡出疹，手指或腳趾梗死和壞疽，或同時出現(xiàn)以上皮膚表現(xiàn)。PAN患者出現(xiàn)的結(jié)節(jié)類似紅斑結(jié)節(jié)，但是與紅斑結(jié)節(jié)不同，PAN的結(jié)節(jié)可發(fā)生潰瘍，并且PAN在活檢中表現(xiàn)為中等大小的動脈血管壁壞死性血管炎，通常位于深部皮膚和皮下脂肪層。生殖器：睪丸炎出現(xiàn)睪丸疼痛和壓痛。PAN的診斷臨床表現(xiàn)活檢如果無可供活檢的受累組織，則選擇動脈造影因?yàn)楸憩F(xiàn)的特異性，PAN可能難以診斷。診斷應(yīng)考慮到患者的多種癥狀，例如不明原因的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍、腹部或四肢疼痛、新發(fā)足下垂或腕下垂及迅速進(jìn)展的高血壓。綜合臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，在排除其他原因后，通常可提示診斷。結(jié)節(jié)性多動脈炎的診斷需要靠活檢見到壞死性動脈炎的病理改變，或?qū)χ械却笮⊙茏鲅茉煊皶r顯示的典型動脈瘤而明確。磁共振血管造影可以顯示微血管瘤，但是有些異常改變可能太小而無法檢測到。因此，磁共振血管造影并不是患者的首選檢查。由于病變的局灶性，未受累及的組織進(jìn)行活檢是無用的，故應(yīng)針對有臨床表現(xiàn)部位活檢。出現(xiàn)病變的皮下組織，腓腸神經(jīng)或肌肉取材做活檢，比選腎臟和肝臟要好；腎臟和肝臟活檢可能以取材錯誤而出現(xiàn)假陰性，并導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)的微動脈瘤出血。與肉芽腫性多血管炎（GPA）不同，活檢不太可能呈現(xiàn)明顯的實(shí)質(zhì)炎癥。缺乏臨床癥狀或表現(xiàn)輕微時，肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)測定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部位。如果皮膚損害都存在，則應(yīng)做包括深部真皮和皮下脂肪組織的外科皮膚活檢。（取自表皮和真皮淺層的皮膚穿刺活檢可能遺漏PAN的病變皮膚。）應(yīng)提倡做睪丸活檢，因?yàn)殓R下?lián)p害在此處多見，但如無睪丸的癥狀或有其他可疑部位可做活檢時應(yīng)避免對睪丸活檢。同時，男性患者可能不愿行睪丸活檢。實(shí)驗(yàn)室檢查是非特異性的。最常見的異常改變?yōu)榘准?xì)胞升高至20,000～40,000/mcL(20～40×109/L)、蛋白尿和鏡下血尿。此外，患者常有血小板增多、ESR顯著加快、失血或腎衰導(dǎo)致的貧血、低蛋白血癥與血清免疫球蛋白升高。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶通常輕度升高。應(yīng)進(jìn)行乙肝和丙肝檢查。由于腎小球腎炎不是PAN的特征，因此在尿分析中RBC管型并不明顯。其他檢查（如抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體[ANCA]、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸多肽[抗CCP]抗體、抗核抗體[ANA]、補(bǔ)體C3和C4水平、冷球蛋白水平、核抗原以及核抗原可提取物抗體比如抗Smith、抗Ro/SSA、抗La/SSB和抗RNP）的檢測對于鑒別其他結(jié)締組織疾病是有必要的，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征。PAN的預(yù)后本病如不治療，5年生存率<15%。如及時治療，5年生存率>80%，但對于伴有乙肝的患者生存率可能更低。如果疾病在診斷后的18個月內(nèi)達(dá)到疾病緩解則預(yù)后較好。與其他血管炎性疾病相比，復(fù)發(fā)比較少見以下幾個癥狀與預(yù)后差有關(guān)：腎功能不全胃腸道受累神經(jīng)系統(tǒng)累及PAN的處理根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，單用糖皮質(zhì)激素或與環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤合用指示治療乙肝根據(jù)結(jié)節(jié)性多動脈炎的嚴(yán)重程度而選擇治療方案。出現(xiàn)全身癥狀但無嚴(yán)重的神經(jīng)、腎臟、胃腸道、心臟表現(xiàn)的患者，糖皮質(zhì)激素可有效，至少初治有效。對于有嚴(yán)重的神經(jīng)、腎臟、胃腸道、心臟癥狀的患者，環(huán)磷酰胺加糖皮質(zhì)激素可以改善療效。對于中等程度疾病，可用激素合并甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。應(yīng)該積極治療高血壓。乙肝相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動脈炎治療目的在于快速抑制炎癥和清抗病毒治療糖皮質(zhì)激素短期療程可用數(shù)周。定期進(jìn)行血漿置換直至乙肝e抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)化為乙肝e抗體（抗HBe）或至臨床痊愈。盡管這個方法還未證實(shí)與單用免疫抑制劑治療比較，是否可以改善生存率，但是可以減低乙肝長期并發(fā)癥的發(fā)生率，并減輕長期用激素和免疫抑制劑的不良反應(yīng)。用激素治療，有時加用細(xì)胞毒性免疫抑制劑（主要是環(huán)磷酰胺）常常在短期內(nèi)有效，但是不能預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥（如慢性肝炎、肝硬化），因?yàn)橐腋尾《鹃L期持續(xù)存在；對乙肝患者的免疫抑制治療可促進(jìn)病毒復(fù)制，導(dǎo)致活動性病毒性肝炎和肝衰竭。如有必要，合并PAN的肝炎患者應(yīng)同時治療肝炎和血管炎。《默沙東手冊》:全球數(shù)百位醫(yī)學(xué)