醫(yī)學(xué)教程 穿下頜骨種植體

種植外科概述口腔種植的生物學(xué)基礎(chǔ)種植外科的應(yīng)用解剖口腔種植手術(shù)種植手術(shù)的并發(fā)癥及種植義齒的成功標(biāo)準(zhǔn)概述口腔種植學(xué)的發(fā)展史口腔種植的分類種植材料種植外科和手術(shù)器械何謂種植牙?種植牙是指在植入的人工牙根上鑲裝的假牙。先將與人體有良好生物相容性的種植體（即人工牙根），通過手術(shù)的方法植入缺牙部位的牙床上，經(jīng)過一段時間待傷口愈合后，再在人工牙根上鑲裝義齒（假牙），修復(fù)缺失的牙齒?？谇环N植學(xué)的發(fā)展史

口腔種植學(xué)的發(fā)展史

種植牙有哪些優(yōu)越性？種植牙由于在患者的頜骨里種植人工牙根（即種植體），則是以頜骨和種植體作為支持和固位，比起傳統(tǒng)假牙它有以下優(yōu)點：①固位好，比傳統(tǒng)假牙戴的穩(wěn)固、牢靠。②咀嚼效率較傳統(tǒng)假牙有大幅度提高，酷似真牙。③種植牙因假牙基托小，全固定式種植體甚至無基托，所以美觀舒適，無異物感，對發(fā)音影響小。口腔種植學(xué)的發(fā)展史古代植牙術(shù)從考古發(fā)掘資料中得到證實20世紀(jì)30年代由于一批高強度、耐腐蝕、易加工的金屬材料問世如鈷鉻合金、鈦金屬等而得到發(fā)展20世紀(jì)50年代曾過度的超前基礎(chǔ)研究----高失敗----陷入低谷口腔種植學(xué)的發(fā)展史

1952年瑞典學(xué)者Branemark在動物實驗時對發(fā)現(xiàn)鈦金屬表面骨組織改建沉積的現(xiàn)象，產(chǎn)生了利用鈦制種植體為無牙病人修復(fù)失牙的想法。1965年將種植體支持的修復(fù)用于人類口腔。70年代以來，有關(guān)生物工程學(xué)的研究不斷深入，使得口腔種植學(xué)理論探討與臨床應(yīng)用日益深入與擴大。1982年在加拿大多倫多市舉行了一次名為“口腔醫(yī)學(xué)臨床的骨結(jié)合”的學(xué)術(shù)會議，Branemark教授提出的骨結(jié)合界面理論至此得到正式的肯定?？谇环N植學(xué)的發(fā)展史

骨整合理論認(rèn)為，用具有良好生物、物理性能的鈦種植材料，按照生物學(xué)、生物工程學(xué)、生物化學(xué)的原理設(shè)計和制作的具有適當(dāng)形態(tài)的種植體，經(jīng)過合理的牙槽外科手術(shù)，將種植體植入頜骨，可以形成種植體與骨組織的直接接觸，形成在分子水平上的結(jié)合。目前牙種植體在臨床上不僅廣泛地用于個別牙、部分牙、全口牙缺失的修復(fù)與固位，各國學(xué)者還竟相將其應(yīng)用于無牙頜骨萎縮的治療及正畸支托等。

口腔種植學(xué)的發(fā)展史

已有大量資料顯示，牙種植體的長期成功率極高。按種植成功的定義，幾乎所有的廠商皆能顯示90%左右的10年成功率，幾個著名廠商的隨訪結(jié)果還高于此數(shù)字。近年，骨再生引導(dǎo)膜技術(shù)、口腔內(nèi)供區(qū)取骨技術(shù)、即刻種植技術(shù)、上頜竇提升技術(shù)、神經(jīng)解剖技術(shù)、即刻種植技術(shù)、即刻負(fù)重技術(shù)以用各種新工具、新理念不斷引入口腔種植學(xué)實踐，更進一步推動了口腔種植理論和臨床的飛速發(fā)展。口腔種植學(xué)的發(fā)展史我國種植起步較晚1984年成立協(xié)作組從基礎(chǔ)研究、材料、臨床應(yīng)用等不同角度對人工牙作了全面系統(tǒng)的研究。1995年成立了全國口腔種植協(xié)作組?？谇环N植的分類按材料分類分為：金屬種植體、陶瓷類種植體、碳素類種植體、高分子聚合種植體和復(fù)合材料種植體按手術(shù)次數(shù)分為：一次植入種植體和二次植入種植體按種植體在修復(fù)體中的結(jié)構(gòu)分為游離端種植體、中間種植體和全頜種植體按其種植在人體頜骨不同的組織層次和部位分為四類，即骨膜下種植體、粘膜內(nèi)種植體、牙內(nèi)骨內(nèi)種植體及骨內(nèi)種植體。

粘膜內(nèi)種植體粘膜內(nèi)種植體(intrabmucousmembraneimplant)又稱字母扣種植體。常以鈦或鈦合金制成，為蘑菇形，其蘑菇頂蓋部分植入粘膜內(nèi)，蘑菇柄狀部分暴露在粘膜外，端部倒凹嵌入義齒基托組織面的保持孔內(nèi)，形成固位作用。粘膜內(nèi)種植體植入部位應(yīng)在牙槽嵴的頰側(cè)或腭側(cè)粘膜內(nèi)，避免植入牙槽嵴的頂部。

粘摸內(nèi)種植體由DahlGS（1943）首先提出，在口腔種植技術(shù)發(fā)展早期，曾被應(yīng)用于總義齒和游離端義齒的固位。近期效果雖好，但遠(yuǎn)期效果不佳。

骨膜下種植體膜下種植體(subperiostealimplant)是指位于骨膜下，騎跨在牙槽嵴和骨基表面呈網(wǎng)架狀的種植體。該種植體具有較長的應(yīng)用歷史。早在本世紀(jì)40年代由Gershkoff和GodbergA（1948）介紹并發(fā)展起來。分有支架型、顆粒型和多孔型。支架型按其形狀和植入部位又分為標(biāo)準(zhǔn)型、下頜支延長型、三腳型、前方局限型和下頜分段型。骨膜下種植體最常用的材料有鑄造鈷鉻合金，也可在其表面噴涂氧化鋁、陶瓷等。適用于牙槽嵴寬度和高度不夠而又難以采用其他骨內(nèi)種植體來達(dá)到功能效果者。主要用于上、下頜全口無牙患者，下頜效果更佳。

骨膜下種植體骨膜下種植體手術(shù)比較簡便。首先需要在外科手術(shù)下暴露牙槽嵴和基骨，直接在骨面上取模，縫合傷口。鑄造件則較復(fù)雜，必須與骨面緊密貼合，有利咬合力均勻地分散在整個牙槽嵴上。鑄造網(wǎng)架和橋架完成后，便可重新切開粘膜，在骨面上放置網(wǎng)架，縫合傷口。手術(shù)后便可立即配戴義齒而勿需等待愈合期?，F(xiàn)趨于淘汰

骨膜下種植體牙內(nèi)骨內(nèi)種植體牙內(nèi)骨內(nèi)種植體(endodonticimplant)又稱根管內(nèi)種植體或根管內(nèi)固定器。是由OrlyHG（1967）首先提出。該種植體為針型，直經(jīng)約0.8mm～1.5mm，長20mm～30mm，表面光滑或帶螺紋，常用鈷鉻合金、鈦合金、鉭、釩等材料制成。

牙內(nèi)骨內(nèi)種植體牙內(nèi)骨內(nèi)種植體適用于牙周炎松動牙的固定、外傷性松動牙的固定、牙齒根尖切除術(shù)后的固定以及調(diào)整根冠比例等。該種植體穿過已行根管治療后的根管，出根尖孔延伸至頜骨內(nèi)一定深度(10mm)以上，相當(dāng)于增加了牙根的長度，從而改善牙的穩(wěn)定性?？梢詼p少拔牙，保留盡可能多的真牙。其突出的優(yōu)點是種植體不直接通過口腔粘膜上皮，不存在種植體基樁齦結(jié)合的問題，也可不穿出根尖，即樁冠式修復(fù)。骨內(nèi)種植體骨內(nèi)種植體(endostealimplant)是將種植體植入頜骨以支持義齒，是目前臨床應(yīng)用范圍、數(shù)量最大的一類種植體。該種植體根據(jù)外形和類型的不同，需要采取不同的手術(shù)方法和手術(shù)器械植入。骨內(nèi)種植體常見有：葉狀種植體、圓柱形種植體、螺旋種植體、錨狀種植體、穿下頜骨種植體及升枝支架種植體等。骨內(nèi)種植體-----螺旋種植體螺旋種植體(spiralimplant)常見以下三種，即TPS螺紋型種植體、Core-Vent鈦合金種植體、Branemark骨結(jié)合式鈦種植體。以Branemark骨結(jié)合式鈦種植體為主要代表的一類種植體。是利用種植體表面的螺紋來提高骨界面的結(jié)合強度螺旋種植體圓柱狀種植體特點是表面多采用涂層技術(shù)形成粗糙面，骨結(jié)合部為中空柱狀結(jié)構(gòu)，在肩部及柱體上有橫孔有利骨組織長入。葉狀種植體

葉狀種植體(bladeimplant)首先由Linkow推薦，早期采用Cr-Ni-Va合金，以后也使用鈦合金、氧化鋁或玻璃碳等材料葉狀種植體因形似薄片狀而得名。可用于尖窄的牙槽嵴種植，這是圓柱狀種植體所不能的。葉狀種植體可根據(jù)手術(shù)方不同，分為一段式和兩段式（包括潛入式和非潛入式）。它的形狀由于基樁位置的不同有多種。

葉狀種植體如中間種植基樁、末端種植基樁、遠(yuǎn)中游離端種植基樁、上頜全弓多葉種植基樁、下頜全弓多葉種植基樁等。還可以隨意彎曲以適應(yīng)牙槽嵴的弧度，調(diào)整葉片角度以避免損傷下頜神經(jīng)血管，種植體的頸部亦可彎曲調(diào)整和基牙平行。

葉狀種植體主要適合于單個牙的義齒修復(fù)，也可用于全口無牙頜患者。由于種植體的類型多樣，可以按照患者的缺牙數(shù)目、頜骨長度及解剖結(jié)構(gòu)選擇。由于一段式種植體因頸部封閉不良而常受口腔污染，以纖維骨性愈合為主，故失敗率高，多數(shù)人不主張推廣。

葉狀種植體錨狀種植體

錨狀種植體(anchorimplant)是Cranin和Dennison首創(chuàng)的一種骨內(nèi)種植體，它是在葉狀種植體的基礎(chǔ)上改良設(shè)計的。錨狀種植體的頸部較長，避免了葉狀種植體植入頜骨后，因肩部容易暴露，造成感染、骨質(zhì)吸收和上皮下陷的弱點，并通過錨狀葉倒凹處形成的新骨增強固位。

錨狀種植體的適用范圍和種植手術(shù)方法與葉狀種植體相同。穿下頜骨種植體穿下頜骨種植體(transmandibularimplant)是經(jīng)下頜骨下緣貫通整個下頜骨體而垂直穿入口腔的一種骨內(nèi)種植體。是由Small（1973）提出，荷蘭學(xué)者Bosker于1986年首先報道的。穿下頜骨種植體它由底板和若干個螺絲釘組成。螺絲釘中有２～４個較長，足以穿透下頜骨，另一些螺釘?shù)拈L度以埋在骨內(nèi)為度。在下頜骨下緣固定用的底板由多個短釘固位，承擔(dān)義齒橋架的長釘則由下頜骨下緣經(jīng)整個下頜骨垂直穿入口腔。該種植體比較適合于牙槽嵴嚴(yán)重吸收的全口無牙頜患者。這種種植體因創(chuàng)傷大而應(yīng)用較少。穿下頜骨種植體升枝支架種植體升枝支架種植體(ramus

frameimplant)是在葉片狀種植體的基礎(chǔ)上開發(fā)出來的，利用下頜升枝和下頜聯(lián)合處植入種植體。它的特點是不僅植入下頜體骨內(nèi)，也植入雙側(cè)下頜升枝骨內(nèi)，從而為義齒提供更穩(wěn)固的支持。目前，升枝支架種植體已由早期的一體式改進為分段式，避免了損傷下頜過多的組織，操作也簡便。該種植體適用于下頜牙槽嵴嚴(yán)重萎縮吸收的患者。升枝支架種植體種植材料金屬種植體陶瓷類種植體碳素類種植體高分子聚合種植體復(fù)合材料種植體金屬種植體

金屬類材料是開發(fā)應(yīng)用最早的種植材料之一。由于它具有理想的機械強度和生物相容性，加之加工工藝的不斷提高完善，不少金屬或合金材料至今仍為諸多種植學(xué)專家們所推崇和青睞。作為種植材料，對金屬有如下要求：①優(yōu)良的耐腐蝕性。②無毒、副作用，組織相容性好。③適宜的機械性能，耐磨、堅固。④合理的價格。

金屬種植體(鈦)鈦及合金鈦材用于醫(yī)療領(lǐng)域僅有40余年的歷史（1951Leventhal），1957年，Downs博士首先在矯形外科領(lǐng)域中應(yīng)用了鈦。不久，鈦也成為口腔種植材料之一。至今，鈦種植體應(yīng)用之多之廣實為其他任何金屬所不能比擬的。這與鈦諸多的優(yōu)良特性分不開。鈦的純度可達(dá)99%～100％，電化學(xué)價為4.0。鈦合金中除鈦以外其雜質(zhì)的含量為：鋁６％，釩３%～４％，碳０～0.08％，鐵０～0.25％。平均電化學(xué)價約為3.9。鈦質(zhì)輕，彈性模量低，對震動的減幅力大，硬度、極限抗拉（張）強度、屈服強度和疲勞強度均高，其抗腐蝕性疲勞極限亦高。金屬種植體(鈦)更主要的是鈦的鈍化性能極好。鈍化指金屬在體液中迅速氧化，在表面形成一層薄的、致密的、難溶的有晶體結(jié)構(gòu)的氧化物，這層鈍化膜稱為氧化膜。由于氧化膜的的保護，金屬繼續(xù)氧化的速度減慢。也就是說，氧化膜的形成，就是金屬耐腐蝕性的來源。鈦形成氧化膜的速度相當(dāng)快，在富氧的情況下，被破壞的氧化層會立即得到修補。這種功能是鈦在電化學(xué)次序表中的位置所決定的。鈦的高抗破壞能力表現(xiàn)在其鈍化區(qū)不可能產(chǎn)生腐蝕。金屬種植體(鈦)據(jù)Branemark的理論，正是由于鈦表面堅固的氧化層使鈦也具備了非金屬的特性。因為鈦－組織界面的結(jié)合是鈦表面氧化層與細(xì)胞和體液間所形成的化學(xué)性結(jié)合，因而，鈦具有良好的生物相容性。鈷、鎳、鉻常常引起過敏反應(yīng)，而且這些元素會在人的肝、腎和腦等器官中積累起來金屬種植體（其它）還有一些稀有金屬如鉭、鋯等也具有良好的生物相容性，但價格昂貴很少使用。陶瓷陶瓷作為口腔種植材料已有20年的歷史。由于陶瓷強度較高，耐腐蝕、無毒、能很好地被口腔組織接受等特點，近幾年發(fā)展很快。但陶瓷的脆性又是它的致命弱點，同樣也限制了它在口腔種植領(lǐng)域的廣泛使用。碳素碳是一種化學(xué)惰性物質(zhì)，在生理環(huán)境下具有較高的穩(wěn)定性，無生物降解作用。具備良好的生物相容性和物理化學(xué)性能，其彈性模量與頜骨較接近，因而能形成良好的界面。碳素材料包括玻璃碳、低溫各向同性碳等。玻璃碳種植體是研制較早，應(yīng)用較早的一種碳素材料。它是純碳的一種玻璃狀態(tài)物質(zhì)。對碳種植體的消毒可采用蒸氣高壓或干熱消毒。碳素類的主要缺點是顏色不美觀，較脆弱，沒有金屬的機械變形作用，因此較易折斷，現(xiàn)已基本不用。高分子材料高分子材料即以上兩種或兩種以上材料的復(fù)合，如金屬表面噴涂陶瓷等。高分子材料包括丙烯酸酯類、聚四氟乙烯類、聚楓等。高分子材料的種植體彈性模量低，具有較好的骨適應(yīng)性。但由于高分子化合物易老化，在體液環(huán)境中易發(fā)生不同程度的降解，造成種植最終失敗。

復(fù)合材料種植體復(fù)合材料包括兩種主要形式。一種為混合法，如甲基丙烯酸甲酯－無機骨－發(fā)泡劑混合物。這種材料的彈性模量比金屬、陶瓷等材料低，應(yīng)力分布較好，缺點是疲勞強度低。復(fù)合材料目前研究應(yīng)用最多的是涂層法。該方法通常以機械性能較好的金屬或致密氧化鋁為核心，表面多以生物相容性優(yōu)良的生物玻璃或生物陶瓷涂層。但以相同材料復(fù)合的也不少，如鈦芯表面鈦漿涂層；致密氧化鋁為核，多孔氧化鋁涂層等。目的是為增加其種植體表面孔隙，從而擴大表面積，以利于骨組織生長和加強固位力。涂層技術(shù)可分為三大類，即燒結(jié)涂層、沉積涂層和噴涂法。其中又以燒結(jié)涂層和等離子噴涂兩種方法應(yīng)用最多。

復(fù)合材料復(fù)合材料尤其是不同材料的復(fù)合，存在著兩個問題尚未解決，一是兩種材料結(jié)合界面的可靠性，其二是涂層材料本身強度不足，所以尚需深入研究。

種植外科的手術(shù)器械（以鈦螺旋型種植體為例）目前各類種植體均有專用的手術(shù)器械。鈦螺旋種植體配套有：

口腔種植外科手術(shù)器械口腔種植修復(fù)器械

種植外科的手術(shù)器械

鈦

鑷基樁固定鉗連接器固定扳手基樁量尺固位釘量尺長螺絲扳手短螺絲扳手長五花扳手短五花扳手長固位釘連接器短固位釘連接器方向指示器長手動旋入扳手短手動旋入扳手機動旋入連接器肩臺鉆

球

鉆1號裂鉆導(dǎo)航鉆2號裂鉆手動愈合帽安裝器手動覆蓋螺絲安裝器機動覆蓋螺絲安裝器鈦盒鈦工具臺

口腔種植外科手術(shù)器械

種植外科的手術(shù)器械

口腔種植修復(fù)器械

取模柱替代體角度替代體套筒扳手長橋架螺絲刀短橋架螺絲刀短五花扳手短螺絲扳手

口腔種植的生物學(xué)理論

種植體與骨組織間的界面

纖維－骨性結(jié)合

骨結(jié)合

種植體在骨內(nèi)的組織反應(yīng)種植體骨性結(jié)合的狀態(tài)影響種植體骨性結(jié)合界面形成的因素纖維－骨性結(jié)合

較早期的種植體多采用鈷鉻合金制成，由于材料生物相容性不理想，種植體的外形設(shè)計以及種植手術(shù)不規(guī)范等原因，種植體與骨組織之間常形成纖維－骨性結(jié)合。過去曾有人把種植體周圍被纖維膜包繞的這種軟組織界面稱為“假性牙周膜”，認(rèn)為骨界面的纖維組織可以替代牙周膜的作用，起到穩(wěn)定種植體，緩沖咀嚼壓力和為骨組織提供生理性刺激的作用。從病理學(xué)的角度看，這只是一種異物反應(yīng)，由于纖維組織代謝與周圍骨改建的平衡失調(diào)，在咬合力的刺激下，軟組織界面可使種植體產(chǎn)生一定動度，造成局部組織擠壓以至創(chuàng)傷、壞死、感染等，最終導(dǎo)致種植失敗。

纖維－骨性結(jié)合

種植體周圍軟組織界面的缺陷在于纖維的走行方向不能形成懸吊結(jié)構(gòu)，因而不能合理地承受和傳遞負(fù)荷。同時，其纖維的附著遠(yuǎn)比牙周膜纖維的附著薄弱，以至稍受力就會剝脫，故"假性牙周膜學(xué)說"已被否定。骨結(jié)合種植體－骨界面的結(jié)合（即骨結(jié)合Osseointegration）這一概念是Branemark教授及其研究小組首先提出的。所謂骨結(jié)合即指在體內(nèi)埋植的種植體與組織之間不存在結(jié)締組織的結(jié)合。同時提出骨結(jié)合式種植體的概念，即負(fù)載力量的種植體的表面與有活力的骨組織之間存在結(jié)構(gòu)上和功能上直接的聯(lián)系，種植體與骨組織之間不間隔以任何組織。骨結(jié)合如果植入材料有良好的生物相容性（如純鈦），種植手術(shù)中能將骨的切削量控制在恰好的水平，并保證骨細(xì)胞的活力，種植體植入后與骨組織緊密貼合，手術(shù)后創(chuàng)口縫合嚴(yán)密，使種植體在基本不受力的情況下度過"愈合期"，同時在修復(fù)治療時保證種植體受力的方向和大小，就能形成骨性結(jié)合。

骨結(jié)合種植體植入后骨與其表面結(jié)合的形式視種植體材料的不同而有所不同，如生物惰性陶瓷為物理結(jié)合，而生物活性陶瓷和金屬材料等可能系化學(xué)結(jié)合。然而，種植體植入后到種植體表面骨的結(jié)合均要經(jīng)過各種界面現(xiàn)象。骨結(jié)合首先，在種植體表面被機體產(chǎn)生的高分子物質(zhì)吸附，只要條件良好，在吸附層內(nèi)將析出磷灰石結(jié)晶，形成化學(xué)鈣化層（chemicalapatite鈣化層），同時在其外側(cè)連著由成骨細(xì)胞形成的生物學(xué)骨化層（biologicalapatite層），兩層混為一體構(gòu)成骨結(jié)合。骨結(jié)合生物惰性陶瓷也有可能形成化學(xué)鈣化層，但不發(fā)生與種植體的化學(xué)結(jié)合，而某些生物活性陶瓷和金屬由于材料表面的化學(xué)活性狀態(tài)，可能發(fā)生化學(xué)結(jié)合。種植體在骨內(nèi)的組織反應(yīng)分為以下三個階段根據(jù)動物試驗、組織學(xué)研究及臨床觀察，種植體在骨內(nèi)的組織反應(yīng)分為以下三個階段：

第一階段

種植體植入后表面被血塊包繞，隨之，由于骨髓內(nèi)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖蛋白等生物高分子吸附，形成適應(yīng)層（conformationlayer），骨髓內(nèi)細(xì)胞則在其外側(cè)散在。

種植體在骨內(nèi)的組織反應(yīng)分為以下三個階段第二階段

至術(shù)后1個月，由于鉆骨切削引起的骨損傷，植入時對骨過分的壓力而使骨組織一些地方吸收，多成為種植體松動的原因。而此時作為組織學(xué)觀察，是組織破壞與增生同時發(fā)生的修復(fù)期。所以，術(shù)后7天部分已經(jīng)見到成骨細(xì)胞活動，不僅骨吸收，同時骨形成也在進行，但是，從整體來看是以創(chuàng)傷修復(fù)為主的現(xiàn)象。

種植體在骨內(nèi)的組織反應(yīng)分為以下三個階段第三階段

到植入3個月，在種植體周圍開始膠原纖維形成，以后形成網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)，如條件良好，其與隔離異物的纖維膜是不同的。可見與種植體表面垂直走行的纖維。這些纖維一面埋入，成骨細(xì)胞以復(fù)合骨包繞種植體四周，這一現(xiàn)象陶瓷、金屬、plastic等材料不同光鏡無顯著差別，即骨髓組織對于無刺激性異物，可能具有包圍隔離骨組織的習(xí)性。種植體骨性結(jié)合的狀態(tài)在臨床上，種植體骨性結(jié)合的狀態(tài)，可以通過以下檢查確認(rèn)：

⑴臨床檢查種植體無松動，用金屬桿叩擊時發(fā)出清脆聲音。

⑵Ｘ線顯示種植體與骨組織緊密貼合無透射層。

⑶動物試驗的組織學(xué)結(jié)果顯示，成骨細(xì)胞的突起包繞附著于種植體表面，骨細(xì)胞成熟，界面無結(jié)締組種植體與齦組織間的界面

牙齦軟組織與種植體接觸形成的界面即齦界面，上皮細(xì)胞粘附在種植體表面而形成生物學(xué)封閉，又稱袖口（cuff）。種植體的成功與牙齦封閉的質(zhì)量有直接關(guān)系。牙齦軟組織細(xì)胞是通過其表面特殊的蛋白多糖與種植體表面的血清蛋白的吸附層相互粘附，上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)，然后在細(xì)胞膜和鈦氧化膜之間形成半橋粒，從而附著。種植體與齦組織間的界面其具體機制目前尚無定論。1989年Steflik提出了上皮與種植體附著的動態(tài)過程，認(rèn)為結(jié)合上皮胞漿內(nèi)富含粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)生成的氨基葡聚糖，通過高爾基復(fù)合體，將其裝配在分泌性囊泡中，結(jié)合上皮先通過偽足與種植體形成初步粘附分泌性囊泡移至該部位后，泡內(nèi)所含的氨基葡聚糖排出，在種植體表面形成一層無定形的膠樣物，最后逐步形成與種植體表面平行的基底膜，其間為類似點溶合狀的半橋粒。

種植體與齦組織間的界面所謂半橋粒其典型結(jié)構(gòu)是：該區(qū)質(zhì)膜下胞質(zhì)中有一個由蛋白質(zhì)構(gòu)成的盤狀附著板，其上有許多張力原纖維附著，板內(nèi)側(cè)伸出更細(xì)的絲，鉤住并連接這些纖維，張力原纖維在附著板處反折成襻，并向細(xì)胞質(zhì)方向散開，橫穿細(xì)胞內(nèi)部形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，就像是細(xì)胞內(nèi)張力原纖維的拋錨點，將細(xì)胞錨定于基底上。近來有人通過試驗證實，外源性利用基底膜基質(zhì)（Matrigel）及牙骨質(zhì)活性蛋白有助于種植體的齦結(jié)合。

種植體與齦組織間的界面種植體與齦組織間的界面在臨床上，種植體與牙齦銜接的部分(即種植體基臺)在生產(chǎn)加工上要求非常光潔，其表面粗糙度Rz值應(yīng)在1.6μm～3.2μm之間,主要是防止口腔牙垢及牙結(jié)石在基臺表面附著。種植體與齦組織間的界面但是，由于口腔環(huán)境與外界相通，食物殘渣又容易殘留在口腔，如果患者每天不能對種植體基臺進行很好的清洗，即使種植體基臺非常光潔，但長時間牙垢的堆積，會使基臺表面越來越粗糙，而粗糙面會導(dǎo)致更多的牙結(jié)石。種植體與齦組織間的界面如果健康的牙齦經(jīng)常受到不良刺激，可能發(fā)生牙齦炎癥，以至破壞種植體與牙齦之間很好的生物封閉狀態(tài)，最終引起種植體的松動和失敗。所以保持種植體基臺的加工精度和清潔是非常重要的。種植外科的應(yīng)用解剖

行骨內(nèi)種植體植入手術(shù)，應(yīng)該熟悉缺牙后頜骨的解剖學(xué)特點，以便正確設(shè)定種植部位、方向及植入種植體的數(shù)目，從而獲得骨結(jié)合，完成咀嚼功能良好而且美觀的種植義齒修復(fù)。

分為：缺牙后牙槽骨形態(tài)分級、缺牙后牙槽骨質(zhì)量分級、下頜骨的應(yīng)用解剖、上頜骨的應(yīng)用解剖缺牙后牙槽骨形態(tài)分級

牙缺失后牙槽骨均有不同程度的吸收，隨著失牙時間延長而逐漸加重。在臨床上，有必要對缺牙后的牙槽嵴作一分類評估。頜骨形態(tài)和質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到植入種植體的成敗。即要求頜骨床有形態(tài)豐滿的骨量，同時也要求頜骨的質(zhì)量即有一定的皮質(zhì)骨，

UlfLekholm和GeorgeA.Zarb提出將牙槽骨萎縮程度分為五個級別

Ａ級：大部分牙槽嵴尚存；

Ｂ級：發(fā)生中等程度的牙槽嵴吸收；

Ｃ級：發(fā)生明顯的牙槽嵴吸收，僅基底骨（basalbone）尚存；

Ｄ級：基底骨已開始吸收；

Ｅ級：基底骨已發(fā)生重度吸收。缺牙后牙槽骨質(zhì)量分級缺牙后牙槽骨質(zhì)量分級１級：頜骨幾乎完全由均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成；

２級：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨：

３級：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨；

４級：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨。下頜骨的應(yīng)用解剖牙槽骨吸收由頰側(cè)牙槽頂開始，漸進地使頜堤高度與寬度減少，尤其是上下頜牙槽頂五分之三至五分之四處變化大。多數(shù)人在拔牙６個月，牙槽骨高度減少五分之四左右，寬度也隨著減少約三分之二，牙槽頂向舌側(cè)移位約２～５mm。拔牙后牙槽骨吸收量受拔除牙齒的本身狀況影響。

下頜骨骨質(zhì)較致密，且有上下皮質(zhì)骨，種植體早期固位好。兩頦孔之間骨質(zhì)較多，種植手術(shù)不會損傷下牙槽神經(jīng)，此處為種植有利區(qū)。

下頜骨的應(yīng)用解剖下頜骨的應(yīng)用解剖下頜種植需注意的解剖結(jié)構(gòu)是下頜管和頦孔。下頜管是行下頜磨牙種植時應(yīng)特別注意的解剖結(jié)構(gòu)。下頜管的后三分之二部分偏向下頜支及下頜體的內(nèi)側(cè)面。下頜管由后向前走行，越近磨牙后越靠近舌側(cè)，在第一磨牙處橫斷面上位于近舌側(cè)三分之一處。下頜管在下頜體中的三維解剖位置與種植關(guān)系密切，行下頜磨牙種植時，植入種植體長度決定于下頜管上壁到牙槽嵴的距離（簡稱管嵴距）。

下頜骨的應(yīng)用解剖不管是上頜還是下頜，植入的種植體在唇（頰）側(cè)都需有3mm以上的骨質(zhì)存在，種植體與下頜管及鄰牙需有3mm以上的距離，下頜種植時，種植體可穿出下頜骨下緣皮質(zhì)骨１mm～２mm。尤其是種植體肩部要比牙槽嵴頂深２mm，冠根比例應(yīng)在２：３以上，傾斜度要在25～30°以下。下頜磨牙因接近下頜管，容易損傷下牙槽神經(jīng)，如經(jīng)Ｘ線測量計算牙槽嵴距下頜管骨量充足時，可直接種植，但種植體底部應(yīng)距下頜管上緣２mm～３mm,以免損傷下牙槽神經(jīng)。第二磨牙以后，因位置靠后難以操作，故不宜種植。

下頜骨的應(yīng)用解剖頦孔是下頜種植手術(shù)的重要標(biāo)志。頦孔一般位于第二雙尖牙的下方或第一、二雙尖牙之間的下方。行下頜種植時，種植體應(yīng)與頦孔有２mm～３mm的間隔，以免損傷頦神經(jīng)。由于下頜牙槽嵴吸收以唇側(cè)明顯，全口缺牙下頜骨吸收嚴(yán)重者，下頜管表面僅有一層薄骨板覆蓋，此類患者行磨牙種植時，可通過解剖神經(jīng)血管束植入種植體。嚴(yán)重下頜骨吸收萎縮頦孔位于表面時，術(shù)中應(yīng)注意保護頦神經(jīng)。上頜骨的應(yīng)用解剖上頜骨骨質(zhì)較疏松，皮質(zhì)骨薄，且有較大的上頜竇腔。在前牙區(qū)，牙槽嵴至鼻底間的骨量范圍較大，骨質(zhì)較厚；在尖牙區(qū)，鼻腔與上頜竇之間有較充足的骨段，均被視為種植的有利區(qū)。

上頜骨的應(yīng)用解剖上前牙種植時要注意唇側(cè)的骨量，因牙槽嵴的唇側(cè)骨壁較薄，牙槽嵴基底向舌側(cè)下陷，與犬齒窩延續(xù)，如與鄰牙方向一致植入種植體時，則有唇側(cè)旁穿的危險，如果稍偏向腭側(cè)方向植入可避免旁穿。

上頜骨的應(yīng)用解剖上頜前磨牙至磨牙骨質(zhì)較少，缺牙后牙槽發(fā)生萎縮，其平均值高度只有５mm～８mm。上頜磨牙區(qū)的骨形態(tài)可參考X線確認(rèn)，骨量充足可直接種植，如上頜竇底骨質(zhì)有限，可能穿通上頜竇底，故不能直接種植，可行上頜竇底植骨后種植種植手術(shù)適應(yīng)證

患者是否適應(yīng)種植修復(fù)，應(yīng)根據(jù)全身、精神以及局部三方面檢查確定。除全身及精神情況能承受手術(shù)以外，以下情況均可接受口腔顱頜面種植治療。

⑴上下頜部分或個別缺牙，鄰牙不宜作基牙或位避免鄰牙受損傷者。

⑵磨牙缺失或游離端缺牙的修復(fù)。

⑶全口缺牙，尤其是下頜骨牙槽嚴(yán)重萎縮者，由于牙槽骨形態(tài)的改變，傳統(tǒng)的義齒修復(fù)固位不良者。

⑷活動義齒固位差、無功能、粘膜不能耐受者。

⑸對義齒的修復(fù)要求較高，而常規(guī)義齒又無法滿足者。

種植手術(shù)適應(yīng)證

⑹種植區(qū)應(yīng)有足夠高度及寬度（唇頰，舌腭）的健康骨質(zhì)。

⑺口腔粘膜健康，種植區(qū)有足夠厚度的附頭著齦。

⑻腫瘤或外傷所致單側(cè)或雙側(cè)頜骨缺損，需功能性修復(fù)者。

⑼耳、鼻、眶缺損，義耳、義鼻、假面需要頜面贗復(fù)體固位而又能接受種植體者。

⑽需要將微型助聽器固定于耳后的聽力下降的患者。另：

⑴全身情況良好，身心健康的成年人，骨、牙齒發(fā)育已定型者。

⑵頜骨、牙槽骨手術(shù)及外傷后至少６個月以上，拔牙后至少３個月之后，骨缺損已恢復(fù)，種植床骨形態(tài)及質(zhì)量良好者。

⑶口腔軟組織無明顯炎癥、病損者。

⑷患者本人有強烈要求，而經(jīng)濟條件許可者。

種植手術(shù)禁忌證全身禁忌證①行種植手術(shù)時可因休克等誘因引起生命危險者；②全身情況差，不能耐受手術(shù)或因術(shù)后易感染而致全身不良者。

口腔局部禁忌證⑴口腔粘膜和頜骨周圍組織的急、慢性炎癥。如牙齦急性感染、口腔內(nèi)急性炎癥、上頜竇炎等，應(yīng)治愈后行種植。

⑵種植區(qū)有埋伏牙、殘根。

⑶頜骨囊腫、骨髓炎、良、惡性腫瘤及骨異常病變。

⑷顳頜關(guān)節(jié)異常由于關(guān)節(jié)炎癥、畸形以及咀嚼肌炎引起的張口障礙、疼痛、張閉口運動軌跡異常和明顯彈響者。

口腔局部禁忌證⑸咬合異常。各種錯合不能改善，習(xí)慣性咬合過緊者應(yīng)避免行種植。

⑹相鄰的基牙牙周及骨質(zhì)不良。

⑺牙槽骨過度吸收萎縮，種植體植入時上頜易穿上頜竇；下頜易穿下頜管。頜骨嚴(yán)重吸收者不宜直接種植，應(yīng)同時植骨。

⑻頜骨骨折，包括病理性骨折和外傷性骨折，應(yīng)在治愈后種植。

⑼有嚴(yán)重磨牙習(xí)慣及口腔衛(wèi)生不良者

種植牙治療程序

第一次手術(shù)（一期手術(shù)）:

在局部麻醉下，在缺牙部位的牙床上作個小切口，用特制專用的高速和低速鉆機（即種植機）在牙槽骨制備孔洞，將人工材料制作的種植體植入上頜或下頜缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。手術(shù)后７天拆線，拆線后，原來的假牙經(jīng)醫(yī)生調(diào)整后可繼續(xù)佩戴，等待二期手術(shù)。

種植牙治療程序第二次手術(shù)（二期手術(shù)）:

在一期手術(shù)后4～6個月種植體與頜骨形成骨結(jié)合后進行（上頜需６個月以上、下頜需４個月以上），局麻下用特制的手術(shù)器械在植入種植體相對應(yīng)的牙齦上旋切一個小口，暴露種植體上端后，安裝牙齦基樁，即將植入頜骨的種植體穿出牙齦。傷口不用縫合，二期手術(shù)后7～10天即可修復(fù)取模，制作種植橋架及假牙。

種植牙治療程序種植橋架及假牙制作大約需要10～14天左右完成，試戴成功后即可佩戴種植假牙。種植假牙修復(fù)后，第一年在３個月、６個月時復(fù)查一次，以后最好每年來院或在附近開展口腔種植體業(yè)務(wù)的專科醫(yī)院復(fù)查。術(shù)前準(zhǔn)備臨床檢查

⑴根據(jù)病史及檢查選擇適應(yīng)證，排除全身及局部禁忌證。對于相對禁忌證，可通過治療，去除不利因素后再行種植手術(shù)。

⑵全身一般檢查血尿便三大常規(guī)、乙肝五項、出凝血時間、血壓、脈搏、心電圖、胸透等。

⑶口腔檢查對患者的口腔檢查是種植門診的基本檢查，主要檢查①口腔粘膜、牙齦情況；②余留牙的穩(wěn)固情況；③余留牙槽嵴形態(tài)（高度、厚度及倒凹）；④頜位關(guān)系；⑤口腔衛(wèi)生等。

術(shù)前檢查及準(zhǔn)備口腔檢查:牙槽嵴的寬度和高度咬合關(guān)系及牙合間距離(7mm)

外科手術(shù)模板術(shù)前準(zhǔn)備X線檢查

根據(jù)不同情況可選用曲面斷層片、頭顱正側(cè)位片、牙片，有條件時也可選用CT檢查。主要觀察以下情況：

⑴頜骨病變：排除頜骨炎癥、腫瘤等病變

⑵頜骨的大小及形態(tài)。

⑶頜骨的密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的比例。

⑷頜骨解剖結(jié)構(gòu)：上頜竇、鼻腔底、下頜管、頦孔等結(jié)構(gòu)的位置。

⑸鄰牙的牙周和牙根情況

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備攝影麻醉及體位下頜采用下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰神經(jīng)阻滯麻醉；上頜取上牙槽神經(jīng)前、中或后神經(jīng)，腭大及鼻腭神經(jīng)麻醉。局部切口也應(yīng)作浸潤麻醉，以便止血。麻醉藥用２%普魯卡因、0.5%布比卡因或2%利多卡因，按1：400000比例加入腎上腺素。病人取仰臥位，術(shù)者位于其頭頂側(cè)，助手在右側(cè),器械護士在左側(cè)。一期手術(shù)在局部麻醉下，在缺牙部位的牙床上作個小切口，用特制專用的高速和低速鉆機（即種植機）在牙槽骨制備孔洞，將人工材料制作的種植體植入上頜或下頜缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。手術(shù)后７天拆線，拆線后，原來的假牙經(jīng)醫(yī)生調(diào)整后可繼續(xù)佩戴，等待二期手術(shù)一期手術(shù)

⑴切口翻瓣

在牙槽嵴頂?shù)拇絺?cè)約0.5cm作平行弧形切口，切開粘膜，銳性分離至距牙槽頂２cm處再切開骨膜，翻起粘骨膜瓣，顯露骨面，以縫線做邊緣縫合作為牽引，以防粘膜損傷。

⑵預(yù)備種植窩

按設(shè)計作一定位定向頜扳，準(zhǔn)備好種植機及種植手術(shù)器械。按該頜板預(yù)留孔道先用快速手機（2000rpm）接球鉆打定位孔道。一期手術(shù)⑶旋入種植體固位釘

將預(yù)選的種植體固位釘經(jīng)專用器械安裝在種植機慢速手機上，對準(zhǔn)種植窩使其在中央位置，即種植體長軸與種植窩長軸保持一致。以15rpm～25rpm速度緩慢旋入至種植體固位釘上端位于骨緣下２mm。

⑷安裝覆蓋螺絲

用螺帽扳手抓住覆蓋螺絲，擰入種植體固位釘上端螺孔，使其嚴(yán)密位。⑸縫合傷口

用生理鹽水沖洗，徹底清理骨屑等異物，將粘骨膜瓣復(fù)位，用褥式加間斷縫合法嚴(yán)密關(guān)閉傷口，術(shù)后用紗布卷咬壓１小時。二期手術(shù)（種植體基臺(abutment)連接術(shù)）

第一期手術(shù)后上頜經(jīng)6個月、下頜4個月待種植體與頜骨間完成骨結(jié)合(Osseointegration)后，再行二期手術(shù)，安裝基臺。

⑴切開、剝離

局麻下環(huán)切齦粘膜或橫行切開覆蓋螺絲表面齦粘膜及骨膜，顯露覆蓋螺絲。

⑵安裝基臺

旋下覆蓋螺