醫(yī)學(xué)教程 川崎病的早期識(shí)別及治療課件

川崎病的早期識(shí)別及治療1川崎病定義?川崎病(Kawasakidisease,KD)，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，1967年日本川崎富作首先報(bào)告，是急性自限性全身中小動(dòng)脈系統(tǒng)血管炎，多侵犯冠狀動(dòng)脈，未經(jīng)靜脈丙球治療患兒形成冠狀動(dòng)脈損害20%-25%，靜脈丙球治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害<5%，其中少部分患兒冠狀動(dòng)脈可發(fā)生狹窄或血栓，甚至導(dǎo)致心肌梗死。2川崎病病理Ⅰ期：約1-9天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈受到侵犯，心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。Ⅱ期：約12-25天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫，血管壁平滑肌及外膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤。Ⅲ約28-31天，動(dòng)脈炎癥消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞。Ⅳ期：數(shù)月至數(shù)年，病變逐漸愈合，阻塞的動(dòng)脈可能再通。圖示：心外膜靜脈（左側(cè)），心外膜動(dòng)脈（右側(cè)），來(lái)自于19月幼兒，川崎病發(fā)病10個(gè)月后去世。3冠狀動(dòng)脈損害的演變過(guò)程輕度一過(guò)性擴(kuò)張，4-6周內(nèi)緩解亞急性/慢性血管炎，管腔內(nèi)肌纖維組織增生，管腔內(nèi)鈣化缺血性心臟性疾病正常冠狀動(dòng)脈閉塞性血栓形成；心肌梗死血栓機(jī)化，再通4川崎病的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征發(fā)熱持續(xù)5天以上存在下列臨床特征中的至少4項(xiàng)四肢改變：急性：手足紅斑，水腫亞急性：在第2和第3周，手指腳趾脫皮多形性紅斑雙側(cè)結(jié)膜充血，無(wú)膿性分泌物唇及口腔改變：紅斑、唇皸裂、草莓舌、口腔及咽部粘膜彌漫性充血；頸部淋巴結(jié)腫大排除其他類似癥狀的疾病胃腸道：腹瀉、嘔吐、腹痛；肝衰竭、膽囊積水中樞神經(jīng)系統(tǒng)：極端易怒，無(wú)菌性腦膜炎，感音神經(jīng)性聾；泌尿生殖系統(tǒng)：尿道炎其他表現(xiàn)：卡疤紅腫，硬結(jié)，前葡萄膜炎（輕度），腹股溝脫皮性皮疹急性川崎病實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：中性粒細(xì)胞增多，ESR、CRP升高，貧血，血漿脂質(zhì)異常，低白蛋白血癥，低鈉血癥，發(fā)病一周后血小板增多，無(wú)菌性膿尿，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血清γ谷?；D(zhuǎn)酞酶升高，腦脊液細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞增多567川崎病的臨床癥狀發(fā)病率發(fā)熱草莓舌結(jié)膜炎指趾脫皮多形性皮疹手足硬腫膿性尿卡疤紅腫淋巴結(jié)腫大腹瀉冠狀動(dòng)脈損害關(guān)節(jié)炎8川崎病臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時(shí)間9川崎病分類?典型川崎病:?不完全川崎病:?不典型川崎?。罕憩F(xiàn)為發(fā)熱及不同于典型川崎病的主要癥狀及體征（無(wú)菌性腦膜炎、驚厥、面癱、急性腹痛、急性胰腺炎、單只梗阻性黃疸、關(guān)節(jié)炎、腎功能不全、肺炎），伴有或不伴有冠狀動(dòng)脈損害.10典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病；（1）四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指跖端膜狀脫皮（2）多形性紅斑（3）眼結(jié)合膜充血，非化膿性（4）唇充血皸裂，口腔黏膜彌散充血，舌乳頭凸起，充血呈草莓舌（5）頸部淋巴結(jié)腫大11不完全川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：12?Z積分計(jì)算公式=（實(shí)際測(cè)定的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑-標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑)/SD按體表面積校正的正常冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑回歸公式左冠狀動(dòng)脈主干MeandeZorziKorotobi1.688+0.995BSA1.339BSA+1.219SD0.420左冠狀動(dòng)脈前降支Mean1.186+0.820BSA1.276BSA+0.863SD0.356右冠狀動(dòng)脈Mean1.503+0.499BSA1.187BSA+0.871SD0.378Tan男性女性0.981+1.527BSA0.925+1.585BSA0.2030.1740.742+1.431BSA0.696+1.415BSA0.2000.17313?Z值2.0～2.5是近端冠狀動(dòng)脈的臨界值，遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈及其他非冠狀動(dòng)脈血管≥相鄰內(nèi)徑的1.5倍定義為異常。?依據(jù)Z值對(duì)冠狀動(dòng)脈異常的分類：?（1）無(wú)受累：Z值＜2；?（2）僅擴(kuò)張：Z值2-＜2.5；或初始Z值＜2，隨訪中Z值下降幅度≥1；?（3）小型冠狀動(dòng)脈瘤：Z值≥2.5-＜5；?（4）中型冠狀動(dòng)脈瘤：Z值≥5-＜10，且內(nèi)徑絕對(duì)值＜8mm；?（5）巨大冠狀動(dòng)脈瘤：Z值≥10，或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8mm。14川崎病的鑒別診斷感染性疾病非感染性疾病病毒（風(fēng)疹、腺病毒、腸道病毒、藥物超敏反應(yīng)巨細(xì)胞病毒、EB病毒、微小病毒史蒂文斯-約翰遜綜合征B19，人皰疹病毒6型）支原體肺炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中毒休克綜合征結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎葡萄球菌燙傷樣綜合征自身炎癥綜合征巴爾通氏體病結(jié)節(jié)病落基山斑點(diǎn)熱肢體疼痛癥兔熱病鉤端螺旋體病15原田評(píng)分（Harada評(píng)分）：并冠狀動(dòng)脈損害的高危評(píng)分年齡性別白細(xì)胞血漿白蛋白紅細(xì)胞壓積CRP血小板<1歲男性9≥12×10/L<35g/L≤0.35≥40mg/L<350×109/L1分1分1分1分1分1分1分發(fā)病7天內(nèi)計(jì)分，每項(xiàng)為1分，計(jì)分4分以上者為高危人群。16小林評(píng)分（Kobayashi評(píng)分）：IVIG無(wú)反應(yīng)KD的早期評(píng)分系統(tǒng)血鈉丙球治療時(shí)間AST中性粒細(xì)胞比例CRP年齡血小板計(jì)數(shù)≤133mmol/L≤4天≥100u/L≥80%≥100mg/L≤12個(gè)月<300×109/L2分2分2分2分1分1分1分Kobayashi評(píng)分0-3分為IVIG無(wú)反應(yīng)低危患者，≥4分為高危患者，＞7分為極高危患者，其敏感度為86%，特異度為67%。17川崎病的治療急性期靜脈輸注丙種球蛋白2g/kg,需在10-12h內(nèi)輸注完畢（日本指南24小時(shí)內(nèi)）以及阿司匹林30-50mg/kg.d，每6h1次口服，直至患者熱退48h以上恢復(fù)期阿司匹林3-5mg/kg.d,每天1次口服，直至起病后6-8周冠狀動(dòng)脈異?；颊叩拈L(zhǎng)期管理阿司匹林3-5mg/kg.d,每天1次口服氯吡格雷1mg/kg.d,最大劑量75mg/d血栓風(fēng)險(xiǎn)高患者添加華法林及低分子量肝素急性冠狀動(dòng)脈血栓形成心臟病?？茣?huì)診使用纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，或使用其他溶栓藥物18IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病?定義：初次注射IVIG后仍持續(xù)發(fā)熱36小時(shí)或以上，或者再度發(fā)熱。發(fā)生率10%-20%。IVIG無(wú)反應(yīng)者并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變分險(xiǎn)較高。?診療建議：（1）應(yīng)用第二劑IVIG（2g/kg）(2）大劑量甲潑尼松龍沖擊治療（3）較長(zhǎng)時(shí)間（2-3周）潑尼松龍或潑尼松聯(lián)合IVIG（2g/kg）及阿司匹林（4）英夫利昔單抗，為TNF-α單克隆抗體（可替代IVIG或激素）（5）環(huán)孢霉素（主要抑制鈣神經(jīng)素-NFAT通路），可用于第二劑IVIG、英夫利昔單抗、激素治療無(wú)效的難治性KD（6）免疫調(diào)節(jié)單克隆抗體、細(xì)胞毒性藥物、血漿置換可用于第二劑IVIG、英夫利昔單抗、激素治療無(wú)效的難治性KD19IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病治療方案（Nelson兒科學(xué)21版）藥物常規(guī)治療方案IVIG：第二次輸注2g/kgIVIVIG+強(qiáng)的松英夫利昔單抗IVIG+糖皮質(zhì)激素TNF-α單克隆抗體鈣調(diào)磷酸酶-AFAT通路抑制劑IVIG：2g/kg+潑尼松2mg/kg.d(q8h)直至退熱，然后口服直至CRP正常，2-3周內(nèi)減停單次輸注:5mg/kg(輸注時(shí)間2h以上)IV:3mg/kg.dq12hPO:4-8mg/kg.dq12h維持血藥濃度低谷50-150ng/ml；2h分峰濃度300-600ng/ml2-6mg/kg.d皮下注射2mg/kg.dIV備選方案環(huán)孢霉素阿那白滯素環(huán)磷酰胺重組IL-1受體拮抗劑烷化劑阻滯DNA復(fù)制血漿置換用白蛋白置換血漿無(wú)推薦20IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病（意大利2018）低風(fēng)險(xiǎn)KD病人IVIG（2g/kg）+ASA（30-50mg/kg）持續(xù)發(fā)熱第二劑IVIG（2g/kg）持續(xù)發(fā)熱甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg.d）×3d持續(xù)發(fā)熱生物制劑（英夫利昔單抗/阿那白滯素/卡那單抗）21IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎?。ㄒ獯罄?018）高風(fēng)險(xiǎn)病人IVIG（2g/kg）+ASA（3-5mg/kg）+糖皮質(zhì)激素（1劑甲基強(qiáng)的松30mg/kg或者潑尼松2mg/kg逐漸減停）持續(xù)發(fā)熱第二劑IVIG+ASA（3-5mg/kg.d）+3劑甲強(qiáng)龍（30mg/kg.d×3d）然后潑尼松2mg/kg逐漸減停,持續(xù)發(fā)熱生物制劑（英夫利昔單抗/阿那白滯素/卡那單抗）高風(fēng)險(xiǎn)病人定義年齡<12月，CRP升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，低白蛋白血癥，發(fā)病初即嚴(yán)重的貧血，早現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤，巨噬細(xì)胞活化22冠狀動(dòng)脈異常的危險(xiǎn)分層分級(jí)123說(shuō)明任何時(shí)期均無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（Z值<2）僅冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（Z值2.0-<2.5）小型冠狀動(dòng)脈瘤（Z值≥2.5-<5.0）3.13.244.14.24.35現(xiàn)有或持續(xù)存在的冠狀動(dòng)脈瘤至僅為灌裝動(dòng)脈擴(kuò)張或無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張中型冠狀動(dòng)脈瘤（Z值≥5-<10，且瘤體直徑<8mm）現(xiàn)有或持續(xù)存在的減小至小型動(dòng)脈瘤減小至僅為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張巨大冠狀動(dòng)脈瘤（Z值≥10，或瘤體直徑≥8mm）5.15.25.35.4現(xiàn)有或持續(xù)存在的減小至中型冠狀動(dòng)脈瘤減小至僅為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張減小至僅為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張23基于危險(xiǎn)分層的遠(yuǎn)期評(píng)估24基于危險(xiǎn)分層的長(zhǎng)期血栓預(yù)防及藥物治療方法25病例1?患兒雷XX,男，10個(gè)月，因“發(fā)熱2天，皮疹1天”于門診就診。?患兒2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃左右，今雙側(cè)足踝出現(xiàn)皮疹，食納可，大小便正常。?查體：精神稍煩躁，意識(shí)清晰，結(jié)膜無(wú)充血，口唇無(wú)皸裂，咽部稍充血，頸部淋巴結(jié)數(shù)個(gè)，大小0.5cm左右，卡疤無(wú)紅腫，心肺陰性，腹平軟，無(wú)拒按，肛門陰性，雙側(cè)足底、足踝散在斑丘疹，壓之褪色，手足無(wú)硬腫。、?輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×109/L，N70%，PLT130×109/L,CRP20mg/L；尿常規(guī)：陰性。?初步診斷：發(fā)熱待查：川崎?。渴肿憧?？?入院后輔助檢查：BNP:80ng/ml(0-100ng/ml)26病例2?患兒XX,男，1歲4個(gè)月，因“發(fā)熱3天、皮疹1天“入院，患兒無(wú)明顯誘因發(fā)熱，發(fā)熱3天外院予頭孢唑啉靜滴治療后出現(xiàn)全身皮疹，至皮膚科會(huì)診后擬“藥物性皮炎”收住院，患兒病程中納差，大小便正常。入院前8月有川崎病病史一次。?查體：精神稍煩躁，意識(shí)清晰，結(jié)膜無(wú)充血，頸部淋巴結(jié)可觸及，口唇無(wú)皸裂，咽部稍紅，卡疤無(wú)紅腫，肛周無(wú)充血，心肺陰性，腹部陰性。手足硬腫，無(wú)脫皮。?血常規(guī)：WBC14.2×109/L，N