創(chuàng)傷性AP全文閱讀

創(chuàng)傷性胰腺炎——

診斷與治療The

Diagnosis

and

Treatment

of

Traumatic

Pancreatitis安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科

孫昀*

*非手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)病特點(diǎn)、診斷及治療?傳統(tǒng)意義上的創(chuàng)傷性胰腺炎主要指車禍、墜落、跌傷等非手術(shù)創(chuàng)傷因素導(dǎo)致。?胰腺創(chuàng)傷占腹部閉合性損傷的3~12%。?國(guó)內(nèi)有報(bào)道需在ICU監(jiān)護(hù)治療的重型胰腺創(chuàng)傷患者中,創(chuàng)傷性胰腺炎的發(fā)生率達(dá)26.9%。?兒童胰腺損傷最常見原因?yàn)樽孕熊嚢咽值謧?成人致傷原因多為高處墜落傷及交通事故,如常見的方向盤抵壓傷。外傷:?一方面可直接損傷胰腺組織及腺管，引起水腫、胰管梗阻、斷裂或血供障礙。?另一方面可因創(chuàng)傷導(dǎo)致低血容量性休克，胰腺血液灌注不足。?胰腺位于后腹膜,位置深而隱蔽,早期腹膜炎體征不明顯。?有報(bào)道80%的胰腺創(chuàng)傷合并其它創(chuàng)傷。?腹部閉合性損傷患者腹腔其它臟器損傷表現(xiàn)出的癥狀和體征易干擾對(duì)創(chuàng)傷性胰腺炎的診斷。?若術(shù)中探查見胰包膜張力明顯增高伴胰周滲出、腹腔大量褐色滲液及皂化斑等,可診斷創(chuàng)傷性胰腺炎。?有時(shí)即使術(shù)中漏診或因手術(shù)距創(chuàng)傷時(shí)間較早而未能在術(shù)中診斷胰腺炎,也常因術(shù)中處理原發(fā)病時(shí)在小網(wǎng)膜囊及盆腔等處放置了引流管而使胰腺炎能在術(shù)后得到較早的診斷與處理。?多發(fā)傷患者如果剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺鄰近臟器的損傷或腸系膜的水腫、血腫及局部膽汁黃染積氣者等情況,必須進(jìn)行胰腺探查。?主胰管未損傷的胰腺淺表創(chuàng)傷,僅行清創(chuàng)聯(lián)合外引流即可；?而胰管斷裂常導(dǎo)致重癥創(chuàng)傷性胰腺炎,是胰腺創(chuàng)傷的主要死因,術(shù)中應(yīng)據(jù)具體情況行保存胰腺功能并重建胰液的引流的手術(shù)方有可能避免術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。?但閉合性腹部損傷行保守治療者,胰腺炎則常易漏診或誤診。?應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者腹部癥狀、體征及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果。?腹部損傷初期,即使合并有明顯的胰腺損傷,其影像學(xué)的表現(xiàn)也常常是正常的。當(dāng)患者表現(xiàn)為以下情況,應(yīng)高度懷疑創(chuàng)傷性胰腺炎:?進(jìn)行性的腹痛、腹脹,或一段時(shí)間緩解后又再次出現(xiàn)的腹痛腹脹等,不能用其它臟器損傷來(lái)解釋時(shí)；?或雖經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容后仍逐漸加重的低血容量休克,且排除了其它部位的活動(dòng)性出血等本組例4與例6均為保守治療的腹閉合性損傷患者,確診創(chuàng)傷性胰腺炎的時(shí)間較其它患者明顯延長(zhǎng),例6因進(jìn)食后上腹痛加重,復(fù)查CT后明確診斷。創(chuàng)傷性胰腺炎還具有以下一些特點(diǎn):?①.由于多合并其它部位的損傷，而許多腹腔臟器損傷或手術(shù)甚至顱腦損傷等均可導(dǎo)致血淀粉酶的升高,因此血淀粉酶僅可作為胰腺炎篩查時(shí)的參考指標(biāo)應(yīng)用。同其它類型的急性胰腺炎一樣，CT檢查仍是診斷創(chuàng)傷性胰腺炎的金指標(biāo)。?②.受到患者其它部位損傷及由此給患者內(nèi)環(huán)境及病理生理狀態(tài)帶來(lái)的影響，APACHⅡ評(píng)分及Ranson評(píng)分不能真實(shí)反映胰腺炎病情，而CTBalthazar評(píng)分及CTSI評(píng)分則可客觀反映胰腺炎嚴(yán)重程度。③.合并傷可加重胰腺炎的治療難度,導(dǎo)致預(yù)后不佳。?合并腹膜后血腫進(jìn)一步限制了腸蠕動(dòng)；?骨科牽引限制患者活動(dòng)、不利于通便灌腸等操作且增加患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；?消化道手術(shù)或創(chuàng)傷限制患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；?合并肺部創(chuàng)傷行機(jī)械通氣等狀況不利于搬動(dòng)患者行CT等檢查等。④.早期因合并傷的開腹手術(shù),以及創(chuàng)傷導(dǎo)致的患者多臟器功能不全,免疫力下降等因素增加了胰腺繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑤.相對(duì)其它原因?qū)е碌囊认傺锥?創(chuàng)傷性胰腺炎更易發(fā)生胰腺假性囊腫。有學(xué)者報(bào)道在兒童創(chuàng)傷性胰腺炎中,假性囊腫發(fā)生率達(dá)41.67%。高位脊髓損傷后胰腺炎發(fā)生的可能機(jī)制包括:?通常認(rèn)為高位脊髓組織出血、水腫變性、壞死等原發(fā)和繼發(fā)性病理改變均可導(dǎo)致脊髓損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能障礙，交感神經(jīng)下行的通路中斷，其拮抗迷走神經(jīng)的作用消失是導(dǎo)致出現(xiàn)消化道并發(fā)癥的主要原因。1.小腸和Oddi括約肌的副交感/交感神經(jīng)功能失衡會(huì)導(dǎo)致0ddi括約肌強(qiáng)烈痙攣，胰液排泄受阻；2.副交感神經(jīng)主要作用于胰腺的腺泡細(xì)胞，其興奮引起胰液分泌的特點(diǎn)是酶含量很豐富；3.脊髓損傷后的低血壓、低灌注導(dǎo)致胰腺血運(yùn)異常、組織缺氧；4.脊髓損傷后應(yīng)用大劑量激素沖擊治療。?高位脊髓損傷致患者常缺少腹痛等癥狀。?一旦漏診,不合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食,可能會(huì)進(jìn)一步加重胰腺炎的發(fā)展。?有統(tǒng)計(jì)顯示脊髓損傷后一個(gè)月內(nèi)腹部消化道并發(fā)癥的發(fā)生率在4.7~11%,包括急性腸梗阻、胃擴(kuò)張、消化道潰瘍及急性胰腺炎等。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)病特點(diǎn)、診斷及治療?手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胰腺炎也可稱為醫(yī)源性胰腺炎。由于胰腺緊鄰胃、小腸、膽管及脾等器官,彼此通過(guò)管道直接或間接相通,血供關(guān)系密切。故上腹部手術(shù)?？梢蚋鞣N因素誘發(fā)胰腺炎。?十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)后胰腺炎的發(fā)生率在1.5~17%。?導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查?針灸療法致創(chuàng)傷性胰腺炎等。?例9系因“休克原因待查”急診入院,?腹穿抽出大量不凝血,急診行“剖腹探查+脾切除術(shù)”,術(shù)中所見及術(shù)后病理均證實(shí)系脾動(dòng)脈瘤破裂。?患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)一度趨于平穩(wěn),但術(shù)后約12小時(shí)左右始患者再次出現(xiàn)心率增快,血壓下降,并訴腹脹、腹痛,經(jīng)積極對(duì)癥處理未獲緩解。?自脾窩置腹腔引流管引出液體淀粉酶明顯增高,急診CT檢查證實(shí)胰腺體尾部明顯水腫伴少量滲出。遂診斷“急性胰腺炎”。?行液體復(fù)蘇、抑酶、制酸等保守治療約12天患者痊愈出院。?脾動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制目前不明,通常脾動(dòng)脈發(fā)出2~10支到胰腺,分布于胰背、胰下及胰尾。?本例患者胰腺炎發(fā)生原因考慮系因術(shù)前即有低血容量性休克,胰腺血供也相應(yīng)受到影響,而脾動(dòng)脈結(jié)扎后使胰腺尤其胰尾部缺血、缺氧進(jìn)一步加重,誘發(fā)胰腺炎。?但由于胰腺血供來(lái)源廣泛,胰腺缺血較易由側(cè)枝循環(huán)代償,從而使胰腺炎的發(fā)生發(fā)展能在較短時(shí)間內(nèi)得以控制。?例10系一中年女性,肥胖,既往無(wú)胰腺炎發(fā)病史。?因“膽總管結(jié)石”于外院行“膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)”,術(shù)中有膽總管下段反復(fù)探查史。?術(shù)后約6小時(shí)左右即出現(xiàn)明顯低血容量性休克并伴呼吸衰竭、腎功能衰竭。?當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療3周后因胰腺繼發(fā)感染行“剖腹探查+腹腔、腹膜后置管引流術(shù)”。?術(shù)后患者并發(fā)“肺部感染、呼吸機(jī)脫機(jī)困難,腹腔感染,營(yíng)養(yǎng)不良”等轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療近2個(gè)月,病情明顯好轉(zhuǎn)。?但并發(fā)胰腺假性囊腫,多次在B超引導(dǎo)下行“囊腫置管外引流術(shù)”。患者后因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,繼續(xù)隨訪兩個(gè)月,患者一般情況可,囊腫仍存在,暫未行手術(shù)治療。?由于特殊的解剖位置關(guān)系,膽道手術(shù)是外科手術(shù)創(chuàng)傷后胰腺炎發(fā)生的主要原因,其發(fā)病機(jī)制與急性膽源性胰腺炎類似。?系由于各種原因造成十二指腸壺腹部Oddi括約肌炎癥、水腫、梗阻及狹窄等,使膽汁返流入胰腺,或由于膽道感染、炎性滲出液經(jīng)膽胰間淋巴管交通支蔓延至胰腺所致。?常見于術(shù)中膽道反復(fù)探查、膽總管下段狹窄或結(jié)石嵌頓不易取出等情況。?術(shù)后如果患者出現(xiàn)持久的疼痛、腹脹甚至休克表現(xiàn),或在術(shù)后疼痛緩解后又再次出現(xiàn)明顯加重的腹痛等,在排除腹腔或膽道出血等原因后常較容易考慮到胰腺炎。?與通常所見的急性胰腺炎一樣，此類繼發(fā)于膽道手術(shù)后的胰腺炎早期也以保守治療為主，但其又有自身的一些特點(diǎn):?①部分患者由于先前存在的膽道疾病，常呈現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和肝功能損害。?②部分患者由于膽道疾病而伴膽道感染甚至膽管炎，故更易造成此后繼發(fā)的胰腺炎發(fā)生感染。?③膽道手術(shù)已給患者在胰腺炎發(fā)生前造成了第一次打擊，針對(duì)胰腺炎的手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)從嚴(yán)把握。?膽道術(shù)后胰腺炎的預(yù)防應(yīng)貫穿手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全過(guò)程。?手術(shù)應(yīng)動(dòng)作輕柔,盡量避免反復(fù)對(duì)膽總管下段進(jìn)行探查,尤其以硬質(zhì)金屬探子反復(fù)探入。?沖洗膽總管時(shí)應(yīng)避免過(guò)高壓力注水沖洗。?對(duì)不易取出的嵌頓結(jié)石可不必強(qiáng)求術(shù)中取出,待以后膽道水腫減輕后通過(guò)膽道鏡取石。?應(yīng)盡量慎重的采取十二指腸乳頭切開取石。胃切除術(shù)后急性胰腺炎(post-gastrectomyacutepancreatitis,PGAP)。?PGAP是胃手術(shù)后的一種少見的嚴(yán)重并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)有報(bào)道發(fā)生率在0.39~1.31%。?因胰腺周圍組織及胰包膜松動(dòng)或廣泛切除,使胰腺炎性滲出不易局限,發(fā)病早期全身癥狀重,誤診率高,易導(dǎo)致患者病情加重或死亡。?胃癌手術(shù)越大,淋巴結(jié)清掃范圍越廣,則術(shù)后胰腺炎發(fā)生率越高。PGAP通常被認(rèn)為與下列因素有關(guān):?1.手術(shù)操作因素:?手術(shù)清除胰腺周圍淋巴結(jié)，尤其應(yīng)用電刀剝離胰腺被膜時(shí)，可使部分胰腺組織細(xì)胞灼傷壞死；?術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉或壓迫易致胰腺組織局部水腫，并影響胰液回流，還可能刺激并導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，引起膽汁反流；?閉合、包埋后的十二指腸殘端早期炎性水腫，或輸入袢閉式梗阻致十二指腸殘端壓力增高影響胰液流通；?十二指腸血運(yùn)受損以及切斷迷走神經(jīng)合并神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂時(shí)均可引起Oddi括約肌水腫或痙攣，以致胰液、膽汁淤積、引流不暢，從而誘發(fā)胰腺炎。2.解剖因素:?Kuo等報(bào)道了先天性胰腺分裂患者發(fā)生PGAP病例，并指出這種先天性的解剖異常可能是導(dǎo)致PGAP發(fā)生的病理基礎(chǔ)。3.胰腺微循環(huán)障礙:?手術(shù)直接刺激使胰腺血管痙攣或形成微小血栓；?麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等可引起人體應(yīng)激反應(yīng)，分泌大量?jī)翰璺影分率箖?nèi)臟血管收縮，進(jìn)一步加重胰腺組織缺血缺氧；?術(shù)中、術(shù)后失血過(guò)多，導(dǎo)致胰腺缺血缺氧；?有學(xué)者認(rèn)為胃大部切除術(shù)中行胃十二指腸動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)切除術(shù)可以避免發(fā)生Oddi括約肌痙攣,從而降低PGAP的發(fā)生率。?PGAP一旦發(fā)生可按照重癥急性胰腺炎的處理原則行相應(yīng)治療,但也有學(xué)者[21]認(rèn)為應(yīng)更積極的開腹清創(chuàng)引流