前置胎盤查房

前置胎盤

子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶

發(fā)病狀況查房目的及要求

1、掌握前置胎盤病因、分類、臨床表現(xiàn)、預(yù)防2.提高對兇險型前置胎盤病人的觀察、護理技能，減少母嬰的并發(fā)癥查房重點1、為什么會發(fā)生前置胎盤？2、怎樣觀察前置胎盤？3、前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么？4.如何預(yù)防？一、為什么會發(fā)生前置胎盤？

解剖位置胎盤在正常情況下附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。6定

義妊娠28周后,胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部。稱前置胎盤子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤異常1、多次刮宮2、產(chǎn)褥感染3、輔助生殖技術(shù)4、剖宮產(chǎn)5.子宮手術(shù)史1、雙胎妊娠時胎盤面積過大2、副胎盤3.膜狀胎盤受精卵→宮腔→滋養(yǎng)層未發(fā)育到可著床→向下游走到子宮下段→著床→發(fā)育成前置胎盤病因？

受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

正常胎盤副胎盤雙胎胎盤

胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口

胎盤異常受精卵到達(dá)宮腔時,滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段,繼續(xù)下移,著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵著床子宮下段＠受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

分類1、根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系2.根據(jù)疾病的兇險程度：兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤。

1、完全性（中央性）前置胎盤2、部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤完全性（又中央性）前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系按兇險程度分類兇險性前置胎盤

位于前次(二次）剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血,子宮切除率增高,如不及時、果斷處理,會危及產(chǎn)婦生命。

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妊娠晚期（28W后）或臨產(chǎn)時無誘因無痛性反復(fù)陰道流血體征 與出血量有關(guān)大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)？

類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低量多鑒于兩者之間少★部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后,若胎先露部很快下降,壓迫胎盤可使出血減少或停止★對于不出血者B超能協(xié)助診斷其他臨床特征貧血、休克由于反復(fù)多次或大量陰道流血引起,貧血的程度與陰道流血的量及流血持續(xù)時間成正比,出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克胎位異常常見胎頭高浮、恥骨聯(lián)合上胎盤雜音（前壁胎盤）胎兒窘迫。由于反復(fù)多次或大量陰道流血使胎盤供血不足引起對母兒的影響？對孕婦的危害：1、出血2、胎盤植入3.產(chǎn)褥感染對胎兒的危害:1、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)2、早產(chǎn)率高3.圍生期死亡率高

二、怎樣觀察前置胎盤?

前置胎盤的出血機理妊娠晚期子宮下段逐漸伸展附著于子宮下段的胎盤不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離,發(fā)生錯位血竇破裂出血。

陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與胎盤類型有關(guān)。不同類型與陰道流血對比

類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低量多鑒于兩者之間少發(fā)生大出血之前采取的應(yīng)急預(yù)案？1、成立急救小組，積極聯(lián)系麻醉科、手術(shù)室、輸血科，開通急救綠色通道。尤其對Rh(-)者提前做好溝通。2、配血，備好搶救藥、物品（如止血藥、靜脈留置針、輸血器、加壓輸液器、導(dǎo)尿管），床旁氧氣裝置完好備用。3、預(yù)測前置胎盤大出血，通過超聲和MRI檢查，了解宮頸管長度、胎盤有無回聲區(qū)、胎盤是否有植入等情況高度重視。4.嚴(yán)密觀察陰道出血、孕婦生命體征、意識及瞳孔情況，尤其加強夜間巡視，若出現(xiàn)異常情況配合醫(yī)生迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

觀察時注意！慎做陰道檢查（哪些情況下才做？）嚴(yán)禁肛查！危險??！為什么？前置胎盤主要是因為胎盤覆蓋在宮頸口上,做陰道檢查或者肛診檢查不小心就容易觸及胎盤組織,導(dǎo)致大出血,非常危險,因此前置胎盤禁止做陰道檢查和肛門檢查。

診斷1、病史及臨床表現(xiàn)2、超聲檢查：準(zhǔn)確性在95%以上3.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜

產(chǎn)后診斷

★胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm提示為前置胎盤★前置部分胎盤母體面陳舊性黑紫色凝血塊附著★胎盤胎兒面有無血管斷裂,提示有無副胎盤3.前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么？

治

療

原

則抑制宮縮止血糾正貧血預(yù)防感染

根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)，前置胎盤類型等綜合判斷決定處理方案。

1、期待療法2.終止妊娠期

待

療

法

指

征

孕婦一般情況良好孕周<34周胎兒存活胎兒體重＜2000克陰道流血不多該孕婦入院時一般情況好孕周31+3W妊娠

胎心140次/分胎兒估重1800g

入院前2天陰道出血50ml入院當(dāng)日陰道出血20ml

終止妊娠指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者,無論胎兒成熟與否,為了母親的安全而終止妊娠胎齡達(dá)36周以后出現(xiàn)胎兒窘迫胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟

終止妊娠

1.緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，應(yīng)果斷終止妊娠。

較多陰道流血胎肺不成熟者,短時間促肺成熟后終止妊娠大量陰道流血危及孕婦生命時,不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

擇期終止妊娠2.擇期剖宮產(chǎn)，為目前處理前置胎盤的首選。

盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血完全性前置胎盤

孕37周部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口情況適時邊緣性前置胎盤孕38周

前置胎盤合并胎盤植入者孕36周

少量陰道流血

陰道分娩指征

1、僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤出血不多、頭先露、宮口已開大、估計短時間內(nèi)能分娩者。2.若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

大出血時的緊急救護1迅速建立靜脈通路（常規(guī)2組）——糾正休克（液體復(fù)蘇原則）遵醫(yī)囑輸入血液制品。2遵醫(yī)囑行胎心監(jiān)測,了解胎兒宮內(nèi)情況。3監(jiān)測生命體征、陰道流血情況和血氧飽和度的動態(tài)變化。5保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道6持續(xù)吸氧,確保重要臟器的氧供7給與患者心理護理,減輕患者焦慮恐懼情緒。4.如何預(yù)防？(1)加強產(chǎn)前檢查及宣教,早期診斷,正確處理(2)推廣避孕,防止多胎、多產(chǎn)、多次刮宮(3)避免無指征剖宮產(chǎn)(4)宮腔操作時,注意防止發(fā)生損傷和炎癥(5)妊娠期出血及時診治

預(yù)防產(chǎn)科面臨著越來越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)1、由于產(chǎn)科本身就比其他?？朴兄蟮娘L(fēng)險性（待產(chǎn)過程中母兒有許多不確定因素）2.來自病人、家屬及社會期望值較高、意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾等,給產(chǎn)科在處理適應(yīng)證的選擇以及對出現(xiàn)的并發(fā)癥和非理想后果的解決等,提出了新的問題護理診斷護理措施護理評價有大出血的危險——與前置胎盤、胎盤植入有關(guān)1、產(chǎn)科常規(guī)一級護理，下病危，絕對臥床休息。2、持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、面色及陰道流血量，備好搶救藥、物品。3、觀察宮縮情況，遵醫(yī)囑予以10%葡萄糖注射液100ml加入硫酸鎂注射液5g靜脈滴注，10%葡萄糖注射液20ml加入硫酸鎂注射液7.5g微泵泵入7ml/h抑制宮縮。1、未發(fā)生硫酸鎂中毒。2、無腹痛，未捫及宮縮。3、03-04陰道流血量約20ml

HGB98g/L03-09：11:46陰道流血量約80ml17:17陰道流血量約60ml21:38陰道流血量約70ml

HGB90g/L完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

有胎兒受傷的危險——與前置胎盤出血致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫有關(guān)1、左側(cè)臥位，每日吸氧兩次，每次30分鐘，監(jiān)測胎動。2、聽胎心每4小時一次，做胎心監(jiān)護每8小時一次。3、遵醫(yī)囑靜脈予以能量合劑、氨基酸促胎兒生長發(fā)育，地塞米松6mgQ12h肌肉注射促胎肺成熟。1、胎心、胎動正常，無胎兒窘迫發(fā)生。2、孕婦知曉左側(cè)臥位的目的，掌握了自數(shù)胎動的方法。護理診斷、措施、效果評價護理診斷護理措施效果評價有感染的危險——與胎盤剝離面靠近宮頸內(nèi)口細(xì)菌逆行感染及貧血致機體抵抗力降低有關(guān)1、會陰沖洗每天2次，勤換產(chǎn)墊及內(nèi)衣褲，床單位整潔，病室溫濕度適宜，空氣清新。2、觀察體溫及血象情況，靜脈滴注頭孢呋辛預(yù)防感染。3、予硫酸亞鐵葉酸片每日三次，每次200mg口服糾正貧血，提高機體抵抗力體溫、血象正常，無感染發(fā)生自理能力缺陷——與前置胎盤需要絕對臥床休息有關(guān)1、巡視病人，滿足病人生活需要2、呼叫器及日常生活用品均置于病人伸手可及之處。3、予2小時翻身一次。4、使用床欄，一人陪伴，已做安全教育。病人基本生活需求得到滿足，無墜床、壓瘡發(fā)生焦慮、恐懼——與反復(fù)陰道流血致大出血及擔(dān)心母兒安全有關(guān)1、給病人講述了同類疾病預(yù)后好的病例2、理解、同情病人并耐心傾聽，做疾病相關(guān)健康教育。3、限制探視，病房安靜，病人每天休睡眠大于8小時。病人情緒穩(wěn)定，休息好，能配合治療護理診斷、措施、效果評價術(shù)后護理診斷、護理措施及效果評價術(shù)后護理診斷護理措拖效果評價有出血的危險——與獲得性凝血病有關(guān)1、一級護理，病危，持續(xù)心電監(jiān)護。2、觀察切口滲血、腹腔引流液及陰道流血。切口無滲血，腹腔引流液為淡紅色液，量少，無陰道無流血有感染的危險——與貧血致機體抵抗力降低、手術(shù)切口、留置尿管有關(guān)1、遵醫(yī)囑靜脈滴注能量、氨基酸營養(yǎng)支持。2、會陰擦洗、碘伏消毒尿道口BID，觀察體溫及血象，行口腔護理，壓瘡護理，開窗通風(fēng)，病房空氣清新。3、觀察切口敷料，勤換產(chǎn)墊4、傾聽產(chǎn)婦主訴，密切觀察尿液顏色。5、口服硫酸亞鐵葉酸糾正貧血，提高機體免疫力。體溫、血象正常，尿液黃清，惡露無異味，切口敷料干燥，全身皮膚完好，無壓瘡發(fā)生術(shù)后護理診斷、護理措施及效果評價術(shù)后護理診斷護理措拖效果評價生活自理能力受限——與術(shù)后臥床休息及心電監(jiān)護、置管有關(guān)1、巡視病人，滿足病人生活需要2、呼叫器