合理用藥-白超帆

合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示,我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)死亡20萬(wàn)人,其中因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到8萬(wàn)人。而同期,歐盟因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)為1萬(wàn)。下面從四個(gè)方面來(lái)討論國(guó)內(nèi)用藥情況,從而讓大家了解如何合理用藥。一、用藥觀念存在的誤區(qū)（一）認(rèn)為價(jià)格貴的藥就是好藥藥品的價(jià)格高低受諸多因素制約,如原料的來(lái)源和價(jià)格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開(kāi)發(fā)該產(chǎn)品的花費(fèi)和藥品的流通環(huán)節(jié)等。廣告宣傳費(fèi)的支出和藥品的虛高定價(jià)也使藥品價(jià)格背離價(jià)值。故而,價(jià)格與藥效之間不存在必然關(guān)系。（二）認(rèn)為藥物用量越大作用越強(qiáng)每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達(dá)到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應(yīng)也不會(huì)增加,增加的只是不良反應(yīng)。（三）迷信“打點(diǎn)滴”靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點(diǎn),多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者。靜滴的缺點(diǎn)是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首

選治療方法。（四）看廣告用藥,追求新藥有些廣告為了迎合患者的心理,常擴(kuò)大藥物療效,對(duì)藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響,患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解,但不應(yīng)一味盲目追求新特藥。新藥的性能和療效,尤其是不良反應(yīng),需在臨床廣泛實(shí)踐中不斷考察,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性和潛在的危害性。其

次,目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強(qiáng)。二、抗生素的使用（一）國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀在中國(guó)購(gòu)買和使用抗生素的門檻非常低,長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)人們已經(jīng)習(xí)慣了把抗生素當(dāng)做家庭的常備藥,以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是30％。在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家院內(nèi)使用率是22％－25％,近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67％到82％之間。（二）過(guò)量使用抗生素的危害1.產(chǎn)生不良反應(yīng)抗生素的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的是過(guò)敏反應(yīng)。目前我國(guó)有200多種抗生素，研究表明，每種抗生素對(duì)人體均有不同程度的傷害。比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬(wàn)古霉素可

損害腎臟；四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。2.損害人體器官藥物對(duì)人體各種器官都會(huì)造成不同程度的損害。抗生素在殺菌同時(shí)，也會(huì)影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反應(yīng)等。3.產(chǎn)生耐藥性抗生素用得太多，會(huì)讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥的超級(jí)細(xì)菌越來(lái)越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過(guò)抗生素的研發(fā)速度，勝利的天平正在向病菌一側(cè)傾斜。4.會(huì)殺滅體內(nèi)正常的菌群比如說(shuō)人體腸道細(xì)菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌乘機(jī)繁殖，從而引起菌群失調(diào)，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。（三）關(guān)于抗生素的幾個(gè)誤區(qū)1.感冒一定要使用抗生素通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對(duì)于病毒是沒(méi)有效果的，此時(shí)使用抗生素對(duì)病情沒(méi)有幫助。2.新抗生素比老的好，貴的比便宜的好老的抗生素雖然抗菌譜“窄”一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感”，如果“藥敏試驗(yàn)”證明病菌對(duì)這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功”。3.頻繁換藥抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度和時(shí)間達(dá)到有效的水平，因此，立竿見(jiàn)影的效果雖然不少見(jiàn)，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實(shí)際。如果抗生素療效不明顯,先要考慮用藥時(shí)間是否足夠。提早換藥,不光無(wú)助于病情的好轉(zhuǎn),而且會(huì)造成細(xì)菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。4.一旦見(jiàn)效馬上停藥抗生素有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會(huì)因?yàn)闅堄嗟募?xì)菌作怪而使病情反復(fù)。四、如何看待輸液（一）國(guó)內(nèi)輸液的現(xiàn)狀發(fā)改委最近透露2009年中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶,相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平。（一）國(guó)內(nèi)輸液的現(xiàn)狀在西方國(guó)家,輸液是僅對(duì)急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國(guó),輸液簡(jiǎn)直成為一種就醫(yī)文化,好像不輸液就治不了病,以致大部分人患上“輸液病”?！案忻皣?yán)重,打針、吃藥不管用,輸液來(lái)得快。”這是目前國(guó)內(nèi)很多患者的共識(shí)。正因?yàn)槎鄶?shù)患者有這樣的要求,所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時(shí),幾乎無(wú)一例外地讓患者掛瓶子輸液。醫(yī)生的觀點(diǎn):感冒是自限性疾病，一般情況下吃點(diǎn)感冒藥再來(lái)點(diǎn)物理降溫，幾天工夫就會(huì)好的。但現(xiàn)在大部分患者都要求給輸液。如果只開(kāi)口服藥，患者肯定會(huì)認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事，可能會(huì)遭到投訴。（二）出現(xiàn)過(guò)量輸液現(xiàn)象的原因1.患者方面的原因患者生病，總是想快點(diǎn)兒好，社會(huì)節(jié)奏快，不想慢慢養(yǎng)病耽誤時(shí)間；跟風(fēng)現(xiàn)象，那么多人生病都輸液，我為什么不輸液呢。2.醫(yī)生方面的原因被動(dòng)的滿足患者的要求，很多患者覺(jué)得你要不讓我輸液，你就怠慢了我，你對(duì)我不太負(fù)責(zé)任；由于吊瓶可能是吃藥10倍價(jià)格，讓患者多輸液可能獲利更多。3.環(huán)境原因媒體、社會(huì)及整個(gè)周邊環(huán)境，對(duì)輸液所產(chǎn)生的危害做的宣傳和科普太少，導(dǎo)致很多人沒(méi)有認(rèn)識(shí)到過(guò)量輸液的危害。（三）過(guò)量輸液的危害1.易將病毒細(xì)菌帶入體內(nèi)在幾種給藥方式中,輸液是最危險(xiǎn)的。輸液穿透皮膚屏障,直接把藥液輸入血液中,需要嚴(yán)格的無(wú)菌處理。2.不良反應(yīng)強(qiáng)烈，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，特別是過(guò)敏反應(yīng)。如果是口服，藥物中能引起過(guò)敏的雜質(zhì)可能就在消化道中被消化掉，或無(wú)法被身體吸收。但是輸液時(shí)這些雜質(zhì)卻直接進(jìn)入了血液,嚴(yán)重的能引起過(guò)敏性休克甚至死亡。有醫(yī)生表示“藥物不良反應(yīng)最終還是藥物本身的原因,但是輸液導(dǎo)致了這種不良反應(yīng)的加劇?！保ㄋ模┱_認(rèn)識(shí)輸液世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是:能口服的不肌肉注射能肌肉注射的絕不靜脈注射在國(guó)外，醫(yī)生對(duì)用藥十分謹(jǐn)慎，非常重視藥物副作用的問(wèn)題。一般醫(yī)生不隨便給病人輸液，除非遇到不得已的情況。這主要有四方面原因:一是輸液比較容易產(chǎn)生不良反應(yīng)；二是交叉感染；三是為了減少病人在用藥時(shí)的疼痛；四是避免病人產(chǎn)生抗藥性。專家認(rèn)為只有3種情況必須輸液:1、吞咽困難2、嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等）3.病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理的情況那么,除了上述三種情況,完全可以口服藥物代替輸液。濫用靜脈輸液一則多花錢,二則可使你的身體受到傷害,嚴(yán)重的甚至斷送性命。所以，為了自己和家人的健康，建議大家都開(kāi)始體育鍛煉，從自身加強(qiáng)身體抵抗力，減少用藥！祝愿大家都有個(gè)健康的身體！謝謝！大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（Macrolides

Antibiotics）二、林可霉素類抗生素（Lincomycin

Group

Antibiotics）三、多肽類抗生素（Polypeptide

Antibiotics）是一類具有14

~

16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素乙酰螺（16元環(huán)）旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類:克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）（一）體內(nèi)過(guò)程吸收:堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸 鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；分布:較廣，可透過(guò)胎盤但不易透過(guò)血腦屏 障，膽汁中濃度最高消除:主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用1. 抗菌譜:與青霉素相似而略廣G+球菌:金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等相似:G+桿菌:白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等G-球菌:腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌略廣:某些G-桿菌:百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團(tuán)菌首選2.

抗菌機(jī)理與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移（-）蛋白合成（二）抗菌作用細(xì)菌對(duì)紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)本類藥物存在不完全交叉耐藥性:①對(duì)紅霉素耐藥的菌株對(duì)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對(duì)第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對(duì)第二代仍敏感.③對(duì)第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對(duì)第一代也耐藥.改變靶位結(jié)構(gòu):23S

rRNA腺嘌呤甲基化降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少主動(dòng)流出增加:細(xì)菌通過(guò)主動(dòng)流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏的患者.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.也可用于其他革蘭陽(yáng)性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.直接刺激反應(yīng):口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng) 靜滴——血栓性靜脈炎肝損害:紅霉素酯化物表現(xiàn):轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理:停藥數(shù)日可恢復(fù)正常偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin

）吉他霉素（kitasamycin）交沙霉素（Josamycin）體內(nèi)過(guò)程與紅霉素相似.抗菌譜與紅霉素相似.抗菌活性與紅霉素相似或略低.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.不良反應(yīng)較紅霉素輕.克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）阿奇霉素（azithromycin）羅他霉素（rokitamycin）對(duì)胃酸穩(wěn)定,生物利用度提高.血藥濃度及組織濃度高.半衰期延長(zhǎng).抗菌譜更廣,抗菌活性增強(qiáng).有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.不良反應(yīng)較少.林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）抗菌譜:較窄作用強(qiáng):G+球菌、厭氧菌 敏感: G+桿菌、無(wú)效: G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌抗菌機(jī)理:（與紅霉素相同）與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意:林可霉素+紅霉素 拮抗作用主要特點(diǎn)是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)萬(wàn)古霉素（vancomycin）去甲萬(wàn)古霉素（norvancomycin）特點(diǎn):體內(nèi)過(guò)程:口服不吸收，肌注刺激性強(qiáng)， 宜靜脈給藥抗菌譜:對(duì)G+菌作用強(qiáng)大，G-菌無(wú)效抗菌機(jī)理:抑制細(xì)胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑臨床應(yīng)用:用于耐藥金葡菌和G+菌所致 嚴(yán)重感染（其他藥物無(wú)效或過(guò)敏時(shí)）毒性大:耳毒性:耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等 腎毒性:蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應(yīng)——抗組胺藥+皮質(zhì)激素血栓性靜脈炎注意:禁與有耳毒性的藥物如:氨基苷類、高效利尿藥合用僅對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑抗菌機(jī)理:增加胞漿膜的通透性少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染毒性大: 腎毒性:如蛋白尿、管型尿主要不良反應(yīng) 神經(jīng)毒性:如頭暈、面部麻木、周圍神經(jīng)炎變態(tài)反應(yīng):如皮疹、瘙癢、藥熱其他:如肝毒性紅霉素在膽汁中濃度最高，主要經(jīng)膽汁排泄紅霉素抗菌譜的特點(diǎn):與青霉素相似而略廣“廣”在對(duì)某些G-桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體立克次體、厭氧菌有效紅霉素的抗菌機(jī)理:抑制蛋白質(zhì)的合成紅霉素首選于軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體、白喉帶菌者紅霉素主要不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)6.其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素比較主要特點(diǎn)是不良反應(yīng)