低鉀血癥病例專家講座

低鉀血癥

低鉀血癥病例專家講座第1頁入院情況患者:趙xx，女性，65歲，于年10月29日入院。主訴:頭暈乏力3天現(xiàn)病史:患者3天前無顯著誘因出現(xiàn)頭暈，乏力，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴黑朦，伴惡心，嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者我院急診就診，查血鉀2.5mmol/l，BP160/110mmHg，予氯化鉀靜滴3天，后復查血鉀3.6mmol/l，BP110/75mmHg,患者癥狀緩解后收入病房繼續(xù)治療。低鉀血癥病例專家講座第2頁既往史既往史:慢性胃炎病史1年，自訴口服莫沙必利及得美通治療。既往焦慮狀態(tài)3年，長久口服黛力新及氯硝安定治療。既往頸椎病病史10余年，未行特殊治療。個人史:否定吸煙飲酒史。余無殊。家族史:父親胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，堂姐胰腺癌病史，堂兄胃癌病史。低鉀血癥病例專家講座第3頁體格檢驗查體:T36.4℃，P84次/分，R19次/分，BP116/66mmHgH173cm,W59.4kg,BMI19.85kg/m2面部、眼瞼無水腫，雙肺呼吸音清楚，未聞及干、濕性啰音。心率96次/分，律齊；腹壁軟，全腹無壓痛，無肌擔心及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，雙下肢無水腫，四肢肌力未見顯著異常。低鉀血癥病例專家講座第4頁討論該患者低鉀可能病因？該完善哪些入院檢驗？低鉀血癥病例專家講座第5頁輔助檢驗24h尿生化皮質(zhì)醇節(jié)律RASS血氣日期血鉀（mmol/l）尿鉀（mmol/24h）尿PH-10-263.661.35.5-10-273.226.95.5-10-283.124.55-11-123.838.85.5-11-1208：0016：0024：00ACTH（pg/ml）34.326.89.4皮質(zhì)醇（nmol/l）388238.630.6日期R

(pg/ml)AT

(pg/ml)ALD

(pg/ml)-11-1219.84199.082325.652日期PHPaCO2

(mmHg)BE

(mmol/l)-11-097.38503.2低鉀血癥病例專家講座第6頁試驗室檢驗檢驗日期項目結(jié)果-11-09血氣分析PH

7.38,BE

3.2

mmol/l,標準碳酸氫根27.4mmol/l,PCO2

50

mmHg-11-09尿常規(guī)（-）-11-09尿系列蛋白（-）-11-09便常規(guī)及OB（-）-11-10生化全套P

1.51

mmol/l，TC

7.15，TG

2.58，余指標無異常。-11-11凝血常規(guī)（-）-11-13心損BNP（-）-11-10性激素（-）-11-10免疫指標（-）-11-10甲狀腺常規(guī)（-）-11-10腫瘤指標（-）低鉀血癥病例專家講座第7頁試驗室檢驗檢驗日期項目結(jié)果-11-10心電圖竇性心律。-11-10甲狀腺超聲甲狀腺右葉數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，較大7x12mm。-11-10腹部超聲腹部B超：膽囊息肉，左腎高回聲占位，考慮錯構(gòu)瘤。-11-11胸部CT胸部CT提醒右肺下葉結(jié)節(jié)，大小約4x5mm，邊界清。-11-12動態(tài)血壓24h動態(tài)血壓提醒白天時段血壓正常，夜間睡眠時段，及清晨時血壓輕度升高。-10-26腎上腺CT增強（中山醫(yī)院）右側(cè)腎上腺輕度增生或并小腺瘤，雙腎囊腫，左腎錯構(gòu)瘤。-11-15胃鏡非萎縮性胃炎伴糜爛。低鉀血癥病例專家講座第8頁診療及治療診療:1.低鉀血癥（胃腸道吸收鉀障礙可能）2.右腎上腺增生3.左腎錯構(gòu)瘤4.甲狀腺結(jié)節(jié)5.慢性胃炎6.焦慮狀態(tài)7.高脂血癥8頸椎病治療:氯化鉀片:每日三次，每次兩片，嚼服潘南金:每日三次，每次一片螺內(nèi)酯片:每日一次，每次一片雷貝拉唑腸溶片:每日一次，每日一片注意飲食，并定時隨訪血鉀。低鉀血癥病例專家講座第9頁低鉀血癥常見原因胃腸道禁食,厭食,嘔吐,慢性腹瀉（通便藥濫用）,黏土攝入,結(jié)腸腫瘤細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移糖異生增加（全腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)高營養(yǎng)）,胰島素治療,交感神經(jīng)興奮（沙丁胺醇,特布他林）甲亢周期性麻痹,家族性周期性麻痹腎臟失鉀腎小管酸中毒,庫欣綜合征,醛固酮增多癥,腎素瘤,甘草攝入Bartter,Gitelman,Liddle,Fanconi綜合征,低鎂血癥藥品利尿劑,兩性霉素B,大劑量青霉素,茶堿類（急性或慢性中毒）低鉀血癥病例專家講座第10頁低鉀血癥診療思緒24h尿鉀測定攝入不足消化道丟失低鉀周期麻痹血PH尿鉀正常尿鉀增多代謝性堿中毒正常代謝性酸中毒腎間質(zhì)-小管病藥品引發(fā):鋰鹽腎小管酸中毒

糖尿病酸中毒

腎丟失鉀血K<3.5mmol/L,24h尿K+>25mmol或血K<3.0mmol/L,24h尿K+>20mmol低鉀血癥病例專家講座第11頁低鉀血癥診療思緒代謝性堿中毒測血壓升高正常腎素腎素升高正?；蚪档湍I素瘤腎A狹窄血醛固酮升高正常或降低原發(fā)性醛固酮增多癥Liddle綜合征Cushing綜合征血醛固酮升高升高正常繼發(fā)性醛固酮增多癥正常Batter綜合征利尿劑嘔吐Gitelman血醛固酮升高低鉀血癥病例專家講座第12頁代謝性酸中毒遠端腎小管酸中毒（I型）:遠曲腎小管泌氫障礙，經(jīng)過鉀泵與細胞內(nèi)鉀交換增加，高氯性代謝性酸中毒，嚴重低鉀血癥。近端腎小管酸中毒（II型）:近曲小管HCO3-重吸收障礙，高氯性代謝性酸中毒，低鉀血癥糖尿病酮癥酸中毒:高血糖滲透性利尿，補液，胰島素使用。低鉀血癥病例專家講座第13頁代堿伴血壓升高腎素瘤:腎小球旁器腫瘤分泌腎素增加，造成RASS系統(tǒng)活性增加，輕度代堿。原醛:腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌過多醛固酮，同時腎素分泌受到抑制，醛固酮作用于遠曲小管和集合管鈉鉀泵，保鈉保水排鉀。立臥位試驗和腎上腺影像學檢驗。Liddle:假性醛固酮增多常染色體顯性遺傳，近曲小管鈉通道異常激活，鈉重吸收過多、容量擴張，遠曲小管Na+-K+交換增加，K+排出過多，泌H+增多。高血壓，低鉀，低腎素，代堿，低醛固酮。Cushing:ACTH瘤，腎上腺腺瘤造成腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇增多，也會和醛固酮受體結(jié)合，造成血壓增高和排鉀增多。低鉀血癥病例專家講座第14頁代堿伴血壓正常Bartter綜合征:常染色體隱形遺傳，腎小球旁器增生，重度低鉀、高尿鉀、代謝性堿中毒、腎素、醛固酮增高、血壓正常。臨床表現(xiàn):多尿，煩渴，便秘，厭食，嘔吐Gitelman綜合征:常染色體隱性遺傳，遠曲小管Na/Cl轉(zhuǎn)運功效低下，造成低鉀，低鈉，低血鎂，低尿鈣，低血容量，尿氯高，堿中毒為主。類似于使用噻嗪類利尿劑。利尿劑:噻嗪類，速尿，甘露醇等繼發(fā)性醛固酮增多:慢性腎炎或泌尿系梗阻等造成腎小管損害，水鈉重吸收障礙，低血容量和低鈉造成繼發(fā)性醛固酮增多，尿鉀排出增加，造成低鈉，低鉀血癥。

低鉀血癥病例專家講座第15頁鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多胰島素使用:促進鈉鉀泵活性，促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。甲亢:甲狀腺激素激活交感神經(jīng)興奮性增高，細胞膜鈉鉀泵活性增高，促使大量鉀鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。紅細胞生成過速:VitB12，葉酸治療貧血，白血病急性發(fā)作，鉀轉(zhuǎn)移進入細胞內(nèi)。藥品:茶堿，氯喹，鋇劑中毒，血鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。低鉀血癥病例專家講座第16頁低鉀血癥治療氯化鉀:含鉀13～14mmol/g,最慣用,口服或靜脈,胃腸道及血管刺激性大。枸櫞酸鉀:含鉀9mmol/g，肝臟代謝生成碳酸氫根，可糾正酸中毒，如RTA谷氨酸鉀:含鉀4.5mmol/g肝衰竭并低鉀血癥門冬氨酸鉀鎂:含鉀3.0、鎂3.5mmol/g有利于進入細胞內(nèi)低鉀血癥病例專家講座第17頁低鉀血癥治療輕度缺鉀（血鉀3.0-3.5mmol/l）口服鉀片或者靜脈72-75mmol/d約5g氯化鉀,1-2天糾正,天天監(jiān)測血鉀并調(diào)整。中度缺鉀（血鉀2.5-3.mmol/l）口服鉀片或者靜脈96-100mmol/d,約7-8