ICU常用評(píng)估工具(疼痛鎮(zhèn)靜譫妄)(徐智會(huì))

ICU常用評(píng)估工具(疼痛鎮(zhèn)靜譫妄)(徐智會(huì))2

應(yīng)用評(píng)估量表的意義為臨床提供量化,公平的指證評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后查找病人風(fēng)險(xiǎn)因素,有針對(duì)性給予預(yù)防護(hù)理措施的有效性評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量控制,資源分配ICU常用評(píng)估量表一、疼痛級(jí)別評(píng)估法二、鎮(zhèn)靜評(píng)估三、譫妄評(píng)估四、Glasgow昏迷評(píng)分五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估六、APACHE評(píng)分七、治療干預(yù)評(píng)分ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括:（l）自身嚴(yán)重疾病的影響:患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素:患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛:氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮:對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。2013指南ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理(2013年指南):對(duì)于所有成年ICU患者,推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。對(duì)于所有成年ICU患者,推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。不再推薦采用NRS（數(shù)字評(píng)分法）評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛2013指南疼痛和鎮(zhèn)痛反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng):是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng):躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如:低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者,反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法,這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者,反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法,這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況,如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]）,以改善臨床預(yù)后(+1A)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]）,以改善臨床預(yù)后(+1A)。2013指南譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日

延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。2013指南譫妄推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。2013指南譫妄對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者,與輸注苯二氮卓類藥物相比,輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。對(duì)于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。對(duì)于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。對(duì)于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。2013指南譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān),建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān),建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。2013指南疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。2013指南疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠,包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠,包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠,包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。2013指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前,應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療,即改善患者的診治環(huán)境,減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者,采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDE?Awakening（神智）可喚醒?Breathing主動(dòng)呼吸?Coordination,Choice合作抉擇能力?Deliriummonitoring/management監(jiān)測并處理譫妄?EarlymobilityandExercise早期活動(dòng)與功能鍛煉適度（淺而有效）?基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評(píng)估?鎮(zhèn)靜評(píng)估?譫妄的評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU的基本治療我們的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評(píng)估一、疼痛評(píng)估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。疼痛評(píng)估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評(píng)估方法疼痛是患者的主觀感受疼痛級(jí)別評(píng)估法數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale,NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale,VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)1.數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale,NRS）數(shù)字分級(jí)法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:0:無痛；1～3:輕度疼痛；4～6:中度疼痛；7～10:重度疼痛2.描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）0級(jí):無疼痛

I級(jí)（輕度）:有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(jí)（中度）:疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級(jí)（重度）:疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3.面部表情疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)BPS評(píng)分總分:3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)5.重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評(píng)分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動(dòng)

根本不動(dòng)（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位

沒有活動(dòng)0緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過活動(dòng)獲取別人注意

防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動(dòng)不安2CPOT評(píng)分CPOT總分為0—8分，評(píng)分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75.4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。二、鎮(zhèn)靜評(píng)估1.Ramsay評(píng)分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)1.Ramsay評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對(duì)指令應(yīng)答4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng):（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平缺點(diǎn):2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS評(píng)估步驟RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:RASS評(píng)估步驟:3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值狀態(tài)臨床癥狀7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮，或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡單指令，但之后迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評(píng)估的目標(biāo)患者安靜合作評(píng)分達(dá)目標(biāo)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B,2012IPAD指南）4.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）:有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性65~85:患者處睡眠狀態(tài)40~65:處于全麻狀態(tài)＜40:大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義:一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動(dòng)）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念根據(jù)Ramsay評(píng)分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議:臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍:58.5~82.5BIS與鎮(zhèn)靜深度個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的,鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí),主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好,在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí),客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)無評(píng)估,勿鎮(zhèn)靜三、譫妄評(píng)估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征,以精神狀態(tài)急性變化及波動(dòng)為特點(diǎn)。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯(cuò)覺)及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常(活動(dòng)過度或活動(dòng)減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動(dòng)。譫妄分為三種類型:活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型、混合型活動(dòng)過多型以多語、運(yùn)動(dòng)增多、攻擊行為、刻板動(dòng)作、反應(yīng)敏捷為主活動(dòng)過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A,2012IPAD指南）監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）

有研究顯示:敏感性95%，特異性98%1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2.注意力散漫

3.思維無序

4.意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄CAM-ICU譫妄評(píng)估第一步:RASS評(píng)分如RASS是-4或-5分，暫停評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估）第二步:評(píng)估譫妄監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)CAM-ICU評(píng)估特征1:意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性CAM-ICU評(píng)估特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性CAM-ICU評(píng)估特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性CAM-ICU評(píng)估特征4:意識(shí)清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性特征4:意識(shí)清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性特征4:意識(shí)清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性CAM-ICU總體評(píng)估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性:CAM-ICU總體評(píng)估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性:CAM-ICU總體評(píng)估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性:重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）APACHEⅡA項(xiàng):急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)生命體征、血?dú)夥治觥⒛I功能、血象、神志以24小時(shí)內(nèi)的最差值為評(píng)定B項(xiàng):年齡評(píng)分C項(xiàng):慢性健康評(píng)分——近3-6個(gè)月的健康狀況APACHEⅡ=A+B+CAPACHEⅡ評(píng)分臨床意義評(píng)估病情,指導(dǎo)治療方案動(dòng)態(tài)評(píng)分評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間危重疾病評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用指導(dǎo)ICU資源的合理利用預(yù)測預(yù)后,死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測結(jié)語重癥醫(yī)學(xué)面臨的是疑、難、雜癥重點(diǎn)突出但不容許遺漏系統(tǒng)性評(píng)分為臨床診療提供了“Bundle”關(guān)鍵是“有備無患”的謹(jǐn)慎思維歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1.地位鐵路是建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2.出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平3．發(fā)展(1)原因:①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的。②修路成為中國人的強(qiáng)烈愿望。(2)成果:1909年建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步:1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制。(2)發(fā)展:1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政:1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展:1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加。郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端:1877年，福建巡撫在架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn):進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和，轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活。臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家,從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。提示:特點(diǎn):新舊交通工具并存(或:傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。原因:近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1.原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響:促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響:有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1.李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 ()A.打破了外商對(duì)中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B.阻止了外國對(duì)中國的經(jīng)濟(jì)侵略C.標(biāo)志著中國近代化的起步D.使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C.D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展,不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展,而且也促進(jìn)信息的傳播,開闊人們的視野,加快生活的節(jié)奏,對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展,使信息的傳遞變得快捷簡便,深刻地改變著人們的思想觀念,影響著人們的社會(huì)生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰:“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動(dòng)如繞指柔。”這是在描寫 ()A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析:從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案:D[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 ()A.江南制造總局的汽車B.洋人發(fā)明的火車C.輪船招商局的輪船D.福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代,由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是()A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析:根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案:C2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是()A.帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B.西方國家學(xué)習(xí)中國文化C.西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D.西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析:從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)