ICU常用評估工具(疼痛鎮(zhèn)靜譫妄)(徐智會)

ICU常用評估工具(疼痛鎮(zhèn)靜譫妄)(徐智會)2

應(yīng)用評估量表的意義為臨床提供量化,公平的指證評價疾病嚴(yán)重程度預(yù)測疾病風(fēng)險及預(yù)后查找病人風(fēng)險因素,有針對性給予預(yù)防護(hù)理措施的有效性評價進(jìn)行質(zhì)量控制,資源分配ICU常用評估量表一、疼痛級別評估法二、鎮(zhèn)靜評估三、譫妄評估四、Glasgow昏迷評分五、壓瘡風(fēng)險評估六、APACHE評分七、治療干預(yù)評分ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括:（l）自身嚴(yán)重疾病的影響:患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素:患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛:氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運(yùn)的憂慮:對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。2013指南ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013年指南):對于所有成年ICU患者,推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。對于所有成年ICU患者,推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。不再推薦采用NRS（數(shù)字評分法）評估不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛2013指南疼痛和鎮(zhèn)痛反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評估疼痛的提示(+2C)。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動:是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動:躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如:低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者,反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法,這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者,反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法,這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況,如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]）,以改善臨床預(yù)后(+1A)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]）,以改善臨床預(yù)后(+1A)。2013指南譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日

延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。2013指南譫妄推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)。臨床實(shí)踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)。臨床實(shí)踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。2013指南譫妄對于有發(fā)生譫妄危險的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者,與輸注苯二氮卓類藥物相比,輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。對于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。對于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。對于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生,縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。2013指南譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān),建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān),建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。2013指南疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。2013指南疼痛、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠,包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠,包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠,包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。2013指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前,應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療,即改善患者的診治環(huán)境,減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者,采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDE?Awakening（神智）可喚醒?Breathing主動呼吸?Coordination,Choice合作抉擇能力?Deliriummonitoring/management監(jiān)測并處理譫妄?EarlymobilityandExercise早期活動與功能鍛煉適度（淺而有效）?基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評估?鎮(zhèn)靜評估?譫妄的評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU的基本治療我們的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評估一、疼痛評估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。疼痛評估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評估方法疼痛是患者的主觀感受疼痛級別評估法數(shù)字評分法（Numericalratingscale,NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale,VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)1.數(shù)字評分法（Numericalratingscale,NRS）數(shù)字分級法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標(biāo)準(zhǔn)為:0:無痛；1～3:輕度疼痛；4～6:中度疼痛；7～10:重度疼痛2.描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）0級:無疼痛

I級（輕度）:有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）:疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）:疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。3.面部表情疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)BPS評分總分:3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)5.重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動

根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動）或正常體位

沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意

防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動不安2CPOT評分CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75.4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進(jìn)行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評估工具。二、鎮(zhèn)靜評估1.Ramsay評分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)1.Ramsay評分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應(yīng)答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng):（1）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平缺點(diǎn):2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS評估步驟RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:RASS評估步驟:3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮，或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但之后迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標(biāo)患者安靜合作評分達(dá)目標(biāo)無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B,2012IPAD指南）4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）:有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性65~85:患者處睡眠狀態(tài)40~65:處于全麻狀態(tài)＜40:大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義:一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議:臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍:58.5~82.5BIS與鎮(zhèn)靜深度個體化選擇評分方法主客觀評分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的,鎮(zhèn)靜評分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時,主觀評價重復(fù)性更好,在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時,客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項(xiàng)無評估,勿鎮(zhèn)靜三、譫妄評估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征,以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點(diǎn)。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯覺)及意識障礙、精神活動亢進(jìn)、行為異常(活動過度或活動減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動。譫妄分為三種類型:活動過多型、活動過少型、混合型活動過多型以多語、運(yùn)動增多、攻擊行為、刻板動作、反應(yīng)敏捷為主活動過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運(yùn)動遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A,2012IPAD指南）監(jiān)護(hù)室患者意識模糊評估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）

有研究顯示:敏感性95%，特異性98%1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2.注意力散漫

3.思維無序

4.意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄CAM-ICU譫妄評估第一步:RASS評分如RASS是-4或-5分，暫停評估，過一會再評估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評估）第二步:評估譫妄監(jiān)護(hù)室患者意識模糊評估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)CAM-ICU評估特征1:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性特征1:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性CAM-ICU評估特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性特征2:注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性CAM-ICU評估特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性CAM-ICU評估特征4:意識清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性特征4:意識清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性特征4:意識清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性CAM-ICU總體評估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性:CAM-ICU總體評估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性:CAM-ICU總體評估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性:重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）APACHEⅡA項(xiàng):急性生理學(xué)評分，共12項(xiàng)生命體征、血?dú)夥治?、腎功能、血象、神志以24小時內(nèi)的最差值為評定B項(xiàng):年齡評分C項(xiàng):慢性健康評分——近3-6個月的健康狀況APACHEⅡ=A+B+CAPACHEⅡ評分臨床意義評估病情,指導(dǎo)治療方案動態(tài)評分評價醫(yī)療措施的效果危重疾病評分與質(zhì)量控制危重疾病評價與入住ICU時間危重疾病評分與醫(yī)療費(fèi)用指導(dǎo)ICU資源的合理利用預(yù)測預(yù)后,死亡風(fēng)險預(yù)測結(jié)語重癥醫(yī)學(xué)面臨的是疑、難、雜癥重點(diǎn)突出但不容許遺漏系統(tǒng)性評分為臨床診療提供了“Bundle”關(guān)鍵是“有備無患”的謹(jǐn)慎思維歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1.地位鐵路是建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2.出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平3．發(fā)展(1)原因:①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的。②修路成為中國人的強(qiáng)烈愿望。(2)成果:1909年建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步:1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制。(2)發(fā)展:1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政:1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展:1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端:1877年，福建巡撫在架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn):進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和，轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家,從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。提示:特點(diǎn):新舊交通工具并存(或:傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。原因:近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點(diǎn)成面·握全局]一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1.原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響:促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響:有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1.李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 ()A.打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B.阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C.標(biāo)志著中國近代化的起步D.使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C.D三項(xiàng)表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展,不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展,而且也促進(jìn)信息的傳播,開闊人們的視野,加快生活的節(jié)奏,對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展,使信息的傳遞變得快捷簡便,深刻地改變著人們的思想觀念,影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰:“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 ()A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析:從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案:D[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 ()A.江南制造總局的汽車B.洋人發(fā)明的火車C.輪船招商局的輪船D.福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代,由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是()A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析:根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案:C2.右圖是1909年《民呼日報(bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是()A.帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B.西方國家學(xué)習(xí)中國文化C.西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D.西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析:從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)