動靜脈穿刺置管術專題知識講解專家講座

動靜脈穿刺置管術動靜脈穿刺置管術專題知識講解第1頁動脈穿刺置管術【適應證】各類危重病人和復雜大手術及有大出血手術體外循環(huán)心內直視術需行低溫和控制性降壓手術嚴重低血壓、休克等需重復測量血壓手術需重復采取動脈血樣作血氣分析等測量病人需要連續(xù)應用血管活性藥品者呼吸心跳停頓后復蘇病人不能行無創(chuàng)測壓者動靜脈穿刺置管術專題知識講解第2頁動脈穿刺置管術【禁忌證】局部感染凝血功效障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第3頁動脈穿刺置管術【動脈置管部位】橈動脈:為首選路徑，因動脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前普通需做Allen試驗，以判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈穿刺置管后阻塞或栓塞而影響血液灌注。（Allen試驗:觀察手掌顏色轉紅時間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，普通>7秒為Allen試驗陽性，不宜選取橈動脈穿刺）動靜脈穿刺置管術專題知識講解第4頁動脈穿刺置管術【動脈置管部位】肱動脈常在肘窩部穿刺,肱動脈外側是肱二頭肌肌腱,內側是正中神經。肱動脈與遠端尺橈動脈之間有側支循環(huán),遇有側支循環(huán)不全,肱動脈阻塞會影響前臂和手部血供腋動脈離主動脈近,側支循環(huán)豐富,穿刺和置管都較輕易,適合用于較長時間置管,但導管固定較困難,易發(fā)生波折。足背動脈和尺動脈較少用,所測收縮壓偏高,而舒張壓偏低股動脈遇其它動脈穿刺困難是可選取,穿刺和置管都較輕易,尤其對小兒更有優(yōu)越性,但護理較困難,置管時間較長易發(fā)生感染動靜脈穿刺置管術專題知識講解第5頁動脈穿刺置管術橈動脈穿刺置管方法患者平臥,上肢外展,掌側向上,腕下墊紗布卷,四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在橈骨莖突內側觸及橈動脈搏動最顯著處,選其遠端0.5cm處為穿刺點常規(guī)消毒后,以20或22號套管針與皮膚成30°角,向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出,即可固定針芯并將套管針向前推進,然后將針芯退出假如針已穿透動脈后壁,可先將針芯退出,以注射器與套管針相連接并邊回吸邊遲緩后退,直到回吸血流通暢后再向前推進穿刺成功后與沖洗裝置相連,并固定°動靜脈穿刺置管術專題知識講解第6頁動脈穿刺置管術【并發(fā)癥】最主要并發(fā)癥是因為血栓形成和栓塞引發(fā)血管阻塞,甚至有肢體遠端缺血壞死報道,與置管時間,套管針粗細及原有疾病等相關局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動靜脈穿刺置管術專題知識講解第7頁動脈穿刺置管術【并發(fā)癥預防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作防止重復穿刺,降低動脈損傷采取連續(xù)肝素液沖洗,肝素為2-4u/ml,沖洗速度為2-3ml/h發(fā)覺凝血塊應吸出,不可注入套管針不宜太粗如發(fā)覺遠端血液循環(huán)不好時應及時更換穿刺置管部位導管留置時間長會增加感染機會,普通不宜超出4天,動靜脈穿刺置管術專題知識講解第8頁中心靜脈穿刺置管術【適應證】嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接收大量、快速輸血補液危重病人各類大、中手術,尤其是心血管、顱腦和腹部大手術需行腸道外全靜脈營養(yǎng)者需長久輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿,需行中心靜脈壓測定病人

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第9頁中心靜脈穿刺置管術【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者,不能由頸內、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為cvp應梗阻而不能準確反應右房壓穿刺部位感染凝血功效障礙近期放置心臟起搏器電極

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第10頁中心靜脈穿刺置管術【慣用路徑】頸內靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈動靜脈穿刺置管術專題知識講解第11頁頸內靜脈穿刺置管術【定位】頸內靜脈體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點和鎖骨為標志,又一甲狀軟骨上緣為界將頸內靜脈分為3段。上段位置較淺,與頸總、頸內動脈距離較近,并有部分重合,故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成小三角內（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部深面,居于頸總動脈外前方,臨床上常選此段進行穿刺動靜脈穿刺置管術專題知識講解第12頁頸內靜脈穿刺置管術一。前路:將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌中點前緣入頸內靜脈，平喉結水平。二.中路:胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣組成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺，針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭，普通刺入2～3cm即入頸內靜脈三.后路:在胸鎖乳突肌外側緣中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸普通保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭深部指向胸骨上切跡。動靜脈穿刺置管術專題知識講解第13頁頸內靜脈穿刺置管術動靜脈穿刺置管術專題知識講解第14頁頸內靜脈穿刺置管術多項選擇擇右側頸內靜脈穿刺:右側頸內靜脈較粗右側頸內靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側較迂曲距上腔靜脈較近，靠近右心房

右側胸膜頂稍低于左側防止誤傷胸導管

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第15頁頸內靜脈穿刺置管術

操作步驟：

1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡可能轉向對側。操作者站在病人頭前。

2、頭低位，15°～30°，使頸內靜脈充盈，方便穿刺成功，且可防止并發(fā)氣栓。

3.消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌鎖骨端內側緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點界標。再觸頸總動脈搏動點，普通采取“3”指法，即用稍稍分開左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點外側緣畫點，連成一線，即相當于頸內靜脈走向。

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第16頁

4、在搏動外側進針，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側乳頭方向，成扇形從外向內掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（普通進針深度2-3cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見到回血，可帶負壓邊回退，如依然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。

5.試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導引鋼絲，注意插導引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調整位置，無阻力則插入導引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第17頁

6.將導管套在導引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導管尾部，用左手拿住，右手將導管與鋼絲一起部分插入。待導管進頸內靜脈后，邊插導管邊退出鋼絲。普通成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。動靜脈穿刺置管術專題知識講解第18頁鎖骨下靜脈穿刺置管術經鎖骨下靜脈穿刺置管:鎖骨下靜脈是腋靜脈延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動脈，前斜角肌將動、靜脈隔開，該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點內側高出鎖骨。常從右側鎖骨上或下穿刺，因為左側有胸導管注入。動靜脈穿刺置管術專題知識講解第19頁鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下路進針法:病人垂頭仰臥，雙肩胛盡可能向后以增加鎖骨與第1肋骨距離。以鎖骨中段下1cm處為進針點，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側胸鎖關節(jié)，邊進針邊回吸。當回吸血流通暢，并確定為靜脈血時，即穿刺成功。鎖骨上進針法:病人仰臥頭低位，頭轉向對側。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進針點，穿刺針沿該夾角平分線，與皮膚呈15°~20°方向邊進針邊回吸。此處血管較淺，為1~2cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)點:穿刺成功率較高，但低于頸內靜脈；輕易固定和護理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術者。缺點:并發(fā)癥發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動脈等。動靜脈穿刺置管術專題知識講解第20頁股靜脈穿刺置管術病人取平臥位，下肢輕微外展外旋，進針點:觸摸動脈搏動最顯著處，即腹股溝皮膚皺折下1-2cm，位于動脈內側0.5-1cm動靜脈穿刺置管術專題知識講解第21頁中心靜脈穿刺置管術

并發(fā)癥及預防辦法1穿破動脈——因為慣用靜脈離動脈都很近,且變異較大,輕易損傷伴行動脈。嚴重者可形成血腫,引發(fā)上呼吸梗阻。所以,應嚴格掌握適應癥,并以小針試穿。2感染——引發(fā)感染原因是多方面:⑴導管消毒不徹底,⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格⑶術后護理不妥⑷導管留置過久,在病情允許情況下留置時間越短越好,若病情需要,最長7~10天應該拔除或重新穿刺置管。動靜脈穿刺置管術專題知識講解第22頁并發(fā)癥及預防辦法3損傷腹腔臟器——股靜脈4血胸——在行鎖骨下進路穿刺時,假如進針過深易誤傷鎖骨下動脈,這時應馬上撤針并從鎖骨上壓迫止血,若同時穿破胸膜勢必會引發(fā)血胸。應提醒外科醫(yī)生及時打開胸膜探查,必要時從胸腔內縫合止血。頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈,只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。動靜脈穿刺置管術專題知識講解第23頁并發(fā)癥及預防辦法5氣胸——其原因主要是穿刺時針干角度和針尖方向不妥所致。如用鎖骨下進路時,針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣,很易穿破胸膜和肺。又如作頸內靜脈穿刺時,為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外,往往會穿破胸膜頂和肺尖。假如僅為一針眼產生少許氣胸不需特殊處理,可自行吸收。假如針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣,氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸,所以深靜脈穿刺過程中進針和退針必須是直進直退,不可在深部改變方向,應防止重復屢次穿刺,穿刺后應仔細檢驗,必要時照胸片。

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第24頁并發(fā)癥及預防辦法6液胸——在送管時因為導管太硬或置管不暢用力粗暴使導管穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。其表現(xiàn)有以下幾點:⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應確診導管在胸腔內，不應再使用此通路，應另行穿刺置管。原導管不宜當初拔出，應開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導管，必要時從胸腔內縫合止血。動靜脈穿刺置管術專題知識講解第25頁并發(fā)癥及預防辦法7乳糜胸——損傷胸導管所致,嚴重者需手術治療,應盡可能選擇右側穿刺8空氣栓塞——穿刺前未使病人頭低位,如病人處于低血容量狀態(tài),當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通,因為心臟舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心內分流）病人進入少許空氣不致引發(fā)嚴重后果,但對有心內分流先天性心臟病病人（尤其是右向左分流紫紺病人）可能引發(fā)嚴重后果。穿刺時應注意防止,若在清醒狀態(tài)下行深靜脈穿刺,放管時應囑病人屏氣,暫停呼吸,以免發(fā)生空氣栓塞。

動靜脈穿刺置管術專題知識講解第26頁并發(fā)癥及預防辦法9心律失常——因導絲進入心房或心室，刺激心內膜而引發(fā)短暫房性或室性早搏，嚴重者可發(fā)生室顫，所以導絲置入不應超出腔靜脈。10心肌穿孔——極少發(fā)生，因為導絲或導管太硬且送管太深直至右房，因為心臟收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁報道），在心臟直視手術切開心包即能發(fā)覺，給予適當處理即可。但在非心臟手術或是搶救危重病人時經常引