醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾保證書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾保證書合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（患者）：__________地址：__________姓名：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為保證雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本承諾保證書。第一條甲方承諾1.1甲方為乙方提供符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。1.2甲方保證醫(yī)療設(shè)備、藥品和醫(yī)療技術(shù)符合國家規(guī)定，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1.3甲方應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，對(duì)乙方的病歷資料保密，不得泄露乙方隱私。1.4甲方應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療倫理，尊重乙方知情同意權(quán)，向乙方充分告知病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等相關(guān)信息。第二條乙方承諾2.1乙方提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息和病歷資料，并積極配合甲方的治療工作。2.2乙方同意接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。2.3乙方遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)院秩序，尊重醫(yī)務(wù)人員及其他患者。2.4乙方同意甲方對(duì)病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等相關(guān)信息進(jìn)行告知，并在知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。第三條違約責(zé)任3.1任何一方違反本承諾保證書的規(guī)定，導(dǎo)致對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.2甲方未按照本承諾保證書第一條的承諾提供醫(yī)療服務(wù)，造成乙方損失的，乙方有權(quán)要求甲方賠償。3.3乙方未按照本承諾保證書第二條的承諾履行義務(wù)，導(dǎo)致甲方損失的，甲方有權(quán)要求乙方賠償。第四條爭(zhēng)議解決4.1雙方在履行本承諾保證書過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五條其他約定5.1本承諾保證書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本承諾保證書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________乙方（患者）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2.醫(yī)療設(shè)備清單3.藥品目錄4.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表5.病歷管理制度6.醫(yī)療倫理規(guī)定7.知情同意書8.病歷資料9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的溝通記錄二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照承諾提供醫(yī)療服務(wù)，如服務(wù)質(zhì)量不符合規(guī)定、設(shè)備藥品不符合標(biāo)準(zhǔn)等。2.甲方泄露乙方隱私，如未經(jīng)允許泄露病歷資料等。3.甲方未充分告知乙方病情、治療方案等相關(guān)信息。4.乙方提供虛假個(gè)人信息或病歷資料。5.乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。6.乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，造成損失。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務(wù)的單位。2.醫(yī)療服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的診斷、治療、康復(fù)等服務(wù)。3.知情同意權(quán)：指患者對(duì)自身病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等相關(guān)信息有權(quán)知情并同意。4.病歷資料：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中形成的有關(guān)患者病情、治療等情況的記錄。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題：及時(shí)與甲方溝通，要求整改并賠償損失。2.病歷資料泄露：要求甲方立即采取措施防止進(jìn)一步泄露，并依法要求賠償。3.未充分告知病情等信息：要求甲方履行告知義務(wù)，并可尋求法律途徑維權(quán)。4.乙方未支付醫(yī)療費(fèi)用：甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，并可依法追討欠款。5.乙方違反規(guī)章制度：甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施，如限制就診等，并可要求賠償。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間就醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行約定。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾提供符合規(guī)定的醫(yī)療服