精神科病歷書寫及范例三篇

精神科病歷書寫及范例三篇

精神科病歷書寫及范例一篇

病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)需要交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。

主要過程如下：

病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲取有診斷意義的材料。

分析和整理：以專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。

病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。

家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況：

1、過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來(lái)。

2、強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。

3、提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。

4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。

病史格式及內(nèi)容：

1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。

2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。

書寫要求：精煉，有鮮明語(yǔ)種特點(diǎn)。

（1）主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，用詞要精練準(zhǔn)確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個(gè)字；癥狀過多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是書寫主訴最常見的問題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過多地將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔(dān)心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。

（2）書寫時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。

（3）詞語(yǔ)要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤(rùn)色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫出。如病人患“急性細(xì)菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

（4）主訴要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)：好的主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說(shuō)出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。

（5）主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔(dān)心被害三月”，現(xiàn)病史寫：“半年前……”，主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史就不一致。

（6）選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無(wú)論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如：“確診顱內(nèi)額葉腫瘤6月，胡言亂語(yǔ)、傷人毀物1周”。

首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時(shí)間。

多次患病（2次以上）的主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時(shí)間+總病程n年。

舉例：

精神分裂癥

1）首次患病住院：

（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。

（漸起）孤僻少語(yǔ)，生活懶散，閉門不出4+年。

2）多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。

精神科病歷書寫及范例二篇

范例1：

患者于2009年下半年始無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨(dú)自呆在家里，稱外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動(dòng)；與朋友外出購(gòu)物，稱有人在偷偷尾隨自己；過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時(shí)會(huì)說(shuō)一些不切實(shí)際的話，如“全世界就數(shù)我最有錢”；“世界是我的，都要聽我指揮”等。經(jīng)常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下；把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照；讓裝修工把空調(diào)拆下來(lái)，燒掉外機(jī)，稱空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購(gòu)物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點(diǎn)心，說(shuō)“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產(chǎn)品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時(shí)則收拾好一包衣服，買酒精來(lái)將衣服燒掉，說(shuō)衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語(yǔ)，說(shuō)一些新聞、國(guó)際大事及“高科技、還魂術(shù)”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無(wú)法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥？”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理，無(wú)傷人、自傷、外走行為。

范例2：

患者于2002年下半年無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動(dòng)在針對(duì)自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會(huì)害自己的兒子，反復(fù)叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，摔東西，有時(shí)打自己的臉，當(dāng)時(shí)送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來(lái)家就躲起來(lái)，寡言少語(yǔ)，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說(shuō)“不要不要”，不停眨眼睛，家人無(wú)法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，拒食，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活在督促下料理，無(wú)傷人、毀物行為。

范例3：

患者于1周前被人騙了200元錢后表現(xiàn)氣憤，反復(fù)和家人及朋友敘述被騙的經(jīng)過。5天前急起出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)孤僻少語(yǔ)，不愿與人交往，時(shí)常發(fā)呆。多疑，稱別人對(duì)她不好，在背后說(shuō)她閑話，別人聚在一起聊天說(shuō)話其實(shí)都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對(duì)她，有時(shí)患者會(huì)當(dāng)眾指責(zé)他人，說(shuō)“看什么看，有什么好看的”。認(rèn)為有人要害她，有不安全感。經(jīng)常自言自語(yǔ)，言語(yǔ)零亂，會(huì)獨(dú)自呆在房?jī)?nèi)同時(shí)扮演幾個(gè)人的角色，一會(huì)扮老板娘、一會(huì)扮老板、一會(huì)扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說(shuō)話，不停地變換各種語(yǔ)氣，有時(shí)大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對(duì)話，譬如患者有時(shí)會(huì)大聲質(zhì)問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發(fā)脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來(lái)飲食無(wú)規(guī)律，夜間無(wú)法入睡，大小便正常，原來(lái)非常注重形象，發(fā)病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個(gè)人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無(wú)傷人、毀物、自傷行為。

范例4：

患者于2008年4月初無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)興奮話多，言語(yǔ)內(nèi)容夸大：稱自己高挑漂亮，長(zhǎng)得像模特兒；自己唱歌好聽，別人都排隊(duì)等著聽她唱歌；自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時(shí)生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動(dòng)和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續(xù)服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳）。

范例5：

患者于2007年1月25日產(chǎn)下一女嬰，產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒，每天凌晨4點(diǎn)醒來(lái)后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來(lái)，少語(yǔ)少動(dòng)，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救脫險(xiǎn)。同年9月23日首次入XX醫(yī)院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責(zé)，擔(dān)心自己會(huì)崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無(wú)法集中，工作效率明顯下降，與人交往時(shí)總認(rèn)為自己不正常，反復(fù)稱自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內(nèi)疚，責(zé)備自己沒能力帶小孩，活動(dòng)減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自理，無(wú)傷人、毀物、外走行為。

精神科病歷書寫及范例三篇

病史主要來(lái)源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。

1、病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時(shí)期、不同側(cè)面的情況，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充，并對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì)。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對(duì)情況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

2、采集病史時(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問：1.人際關(guān)系：與家人相處如何；有無(wú)異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切；與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。2.習(xí)慣：有無(wú)特殊的飲食、睡眠習(xí)慣；有無(wú)特殊的嗜好或癖好；有無(wú)吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。

3.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)興趣和愛好，愛好是否廣泛；有無(wú)特殊的偏好。

4.占優(yōu)勢(shì)的心境：情緒是否穩(wěn)定；是高興樂觀還是悲觀沮喪；有無(wú)焦慮或煩惱；內(nèi)向或情感外露；是否容易沖動(dòng)或激惹。

5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)：靈活還是刻板。

7.詢問患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。

采集病史時(shí)詢問的順序：

在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時(shí)間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。

采集病史技巧：

（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。

（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。

（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。

（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎肌Ｈ缦翟偃朐赫?，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過去病歷中的不完整部分。

（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。

02

體格檢查

精神科最易被簡(jiǎn)化或忽略的就是體格檢查，包括細(xì)節(jié)性的，比如全身有無(wú)外傷疤痕、有無(wú)遠(yuǎn)端肢體有無(wú)缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對(duì)目前精神疾病無(wú)很大關(guān)系，在院內(nèi)也不會(huì)危及生命，但是一旦遇到醫(yī)療糾紛，忽略掉的細(xì)節(jié)就是成為醫(yī)師被判或賠償?shù)淖畲笞C據(jù)。舉例：患者入院時(shí)左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無(wú)外傷手術(shù)史”“脊柱及四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形”住院6月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無(wú)理取鬧，但自己