護理查房-自發(fā)性氣胸的護理(全面詳細)

護理查房

自發(fā)性氣胸的護理

病史:病員因反復心累、氣緊10+年，加重4天于5月7日入住我院外一科，外一科予以胸腔閉式引流術(shù)，抗感染，祛痰，解痙平喘，止痛等對癥支持治療。6月5日因病員拔除右側(cè)胸腔閉式引流管后出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，spo2逐漸降低，意識呈昏迷狀轉(zhuǎn)入我科。于18時15分轉(zhuǎn)入我科，查體:體溫:36.0℃，心率:121次/分，呼吸:35次/分，血壓:139/99mmHg，SPO2:測不出，意識呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.2Cm，對光反射遲鈍。面色、口唇發(fā)紺，肢端發(fā)紺，大汗淋漓。帶入左側(cè)胸腔閉式引流管通暢，引流出淡黃色胸水，水封瓶內(nèi)可見水柱波動及氣泡溢出。立即行緊急氣管，接呼吸機輔助呼吸，帶機順應，SPO2:95%。予以哌拉西林他唑巴坦納抗感染，氧溴索祛痰，雷尼替抑酸、預防應激性潰瘍，多索茶堿解痙平喘，糾正電解質(zhì)代謝紊亂，持續(xù)胸腔閉式引流，維持呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對癥支持等治療。21時20分，外一科醫(yī)生為病員行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流管通暢，水封一瓶可見少許氣體溢出，未見水柱波動。急查床旁動脈血氣分析:PH:7.12，PCO2:69mmHg，PO2:203mmHg。6月6日，病員神志清楚，GCS評分:E4VTM6,雙側(cè)胸部胸腔閉式引流管通暢，固定，左側(cè)水封瓶內(nèi)可見水柱波動、氣泡溢出，引流出黃色胸水，右側(cè)水封瓶未見水柱波動、氣泡溢出。予今日霧化吸入，雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓。6月7日，床旁動脈血氣分析:PH:7.43，PCO2:49mmHg，PO2:77mmHg，Cα:0.79mmol/L，予10%GS20ml十葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射補鈣。6月8日，胸部CT示:1、左側(cè)少許氣胸；2、考慮職業(yè)相關(guān)性肺部疾病可能；3、肺氣腫；4、冠脈壁鈣化；5、雙側(cè)少量胸腔積液。病員長期臥床，予低分子肝素納皮下注射，預防深靜脈血栓形成。6月12日，病員寫字訴鼻塞、咽部疼痛，考慮為急性上呼吸道感染，予四季抗病毒合劑十氨酚咖敏片抗病毒治療。6月16日，患者試脫呼吸機后生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，予以拔除氣管導管，停呼吸機輔助呼吸，予鼻導管氧氣吸入。行床旁動脈血氣分析:PH:7.42，PCO2:41mmHg，PO2:81mmHg。6月17日12時05分，病員神志清楚，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。病員診斷:1、雙側(cè)自發(fā)性氣胸2、肺部感染3、矽肺4、重癥孝喘5、Ⅱ型呼吸衰竭6、肺性腦病7、電解質(zhì)代謝紊亂8、肺氣腫9、雙側(cè)胸腔積液護理護理診斷及措施P1意識障礙—與疾病所致有關(guān)護理目標:患者意識障礙減輕，無繼發(fā)性損傷護理措施:以GCS評分標準記錄病員對外界刺激的反應，每0.5—1h一次。予以約束帶保護病人，防止墜床跌倒。做好各項基礎(chǔ)護理，隨時更換濕床單及衣物，翻身時注意保持肢體功能位。保持呼吸道通暢。保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2h一次。效果評價:患者意識逐步恢復，意識障礙減輕，神志清楚P2氣體交換受損：與胸腔積氣導致胸廓活動受限和肺萎縮有關(guān)護理目標：病員呼吸困難改善護理措施:1.給予病員半臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧，使用呼吸機輔助呼吸。2.病情觀察：觀察生命體征，有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧。3.積氣過多行胸膜腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。4.鼓勵患者經(jīng)常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進肺復張效果評價：病員呼吸困難癥狀減輕P3低效性呼吸型態(tài):與肺擴張能力下降、切口疼痛有關(guān)

護理目標：病員呼吸平穩(wěn)護理措施：1.絕對臥床休息，采取有利于呼吸的體位，避免一切增加胸腔內(nèi)壓力的活動2.保持呼吸道通暢，協(xié)助拍背咳痰，必要時吸氧3.密切觀察生命體征、面色、呼吸音等4.肺功能鍛煉，促進肺復張5.胸腔閉式引流的護理效果評價：病人呼吸平穩(wěn)，頻率、節(jié)律、深淺度正常。P4:清理呼吸道無效—與患者肺部感染，痰多且不能自主排痰有關(guān)護理目標:病員能自主排痰，呼吸道通暢護理措施:遵醫(yī)囑予祛痰藥物，如氨溴索，霧化吸入等。加強翻身拍背，拍背時由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流適時予以吸痰，吸痰是動作輕柔，以防繼發(fā)性損傷，如果痰液黏稠，不易吸出，應加強氣道濕化，以保持氣道通暢。保持病室空氣新鮮，每日通風至少2次，保持室內(nèi)溫度22-25℃，濕度30-60％。效果評價:患者痰液及時清除，呼吸道通暢若患者意識好轉(zhuǎn)，應鼓勵患者咳嗽咳痰，患者咳痰后及

時予以吸盡。P5有窒息的危險—與痰多粘稠有關(guān)護理目標:患者不發(fā)生誤吸護理措施:遵醫(yī)囑予以化痰，抗感染治療。臥床期間，予單身拍背協(xié)助咳痰，鼓勵病人適量飲水，幫助稀釋痰液。鼻飼前，應抬高床頭，確定胃管在胃內(nèi)，胃管通暢。協(xié)助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢?；颊甙l(fā)生嘔吐時，立即將頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口腔內(nèi)分泌物。效果評價:病員未發(fā)生誤吸P6疼痛（胸痛）:與胸部傷口及胸腔置管有關(guān)護理目標：病員胸痛減輕護理措施：1.適宜的病房環(huán)境2.分散注意力：看電視、聽音樂、深呼吸3.避免受涼，以防感冒引起咳嗽導致疼痛加劇4.肺完全復張時疼痛會加重，應做好解釋工作，必要時按醫(yī)囑給予止痛劑效果評價：病員胸痛緩解P7:自理能力缺陷—與疾病所致、醫(yī)源性限制有關(guān)護理目標:病員臥床期間生活需要得到滿足護理措施:給予口腔護理，尿道口護理和溫水擦浴等各項護理，協(xié)助其穿柔軟、寬松的棉質(zhì)衣服，保持皮膚清潔干燥。予鼻飼飲食，為患者提供充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。臥床患者，定時翻身，做好皮膚護理。在病員的活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病員從事部分生活自己活動和運動。效果評價:病員各項需求得到滿足，衛(wèi)生情況良好

P8舒適的改變:與氣胸所致疼痛有關(guān)護理目標：病員舒適，疼痛減輕護理措施:1.指導病人取合適體位2.嚴密觀察病情3.疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑使用止痛劑4.指導病人減輕疼痛的方法：如聽音樂，避免劇烈咳嗽，必要時給予止咳劑5.心理護理：解除病人的擔憂效果評價：病員舒適，胸痛減輕P9:有跌倒墜床的危險—與患者煩躁及意識障礙有關(guān)護理目標:患者不發(fā)生跌倒墜床護理措施:使用床欄，加強床旁巡視遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關(guān)護理措施加強相關(guān)安全宣教，必要時使用約束帶，床頭放標識，并記錄。及時更新墜床風險分數(shù)評估。在腕帶及床頭卡上做好跌倒墜床高危標識。效果評價:患者未發(fā)生跌倒墜床P10睡眠形態(tài)改變—與睡覺環(huán)境改變，疼痛等有關(guān)護理目標:患者能夠獲得充足睡眠護理措施:提供有助睡眠的環(huán)境，保持環(huán)境安靜，溫濕度適宜，夜間使用床頭燈關(guān)大燈。盡量將護理操作集中做，避免中途打斷病員休息。建立與住院前相似的休息習慣，避免睡眠顛倒。如果病員焦慮，瞻望，或入睡困難時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。緩解有創(chuàng)操作的疼痛，給予舒適臥位。效果評價:病員獲得相對良好的睡眠P11:營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量—與飲食攝入不足有關(guān)護理目標:病員營養(yǎng)充足護理措施:遵醫(yī)囑予以鼻飼飲食，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，短肽全營養(yǎng)粉，蛋白粉等。遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)治療:氨基酸，脂肪乳等。監(jiān)測白蛋白，電解質(zhì)情況。向家屬做飲食指導，為病員提供營養(yǎng)豐富飲食，如雞湯，魚湯，蔬菜汁等。效果評價:患者身體未見消瘦，營養(yǎng)適當。P12焦慮—與呼吸困難，病情危重有關(guān)護理目標:病員焦慮得到緩解護理措施:主動接近患者，多與患者溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。幫助患者了解其目前的病情，治療情況及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情。像患者介紹醫(yī)生，護士，讓患者融入到環(huán)境中，消除陌生感。遵醫(yī)囑用藥，使患者心情愉悅。效果評價:患者的焦慮情緒有所緩解P13知識缺乏—與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護理目標:患者掌握疾病相關(guān)知識護理措施:通過交談確認患者及家屬對疾病和未來生活的顧慮，對其顧慮給予解釋和指導。運用通俗易懂的語言像患者及家屬介紹病程及治療。對家屬提出的問題，耐心給予解答。效果評價:家屬對疾病已經(jīng)有一定的了解P14皮膚完整性受損—與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)護理目標:患者住院期間皮膚完好護理措施:保持床單元清潔，干燥，平整。選擇寬松，舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。勤翻身，必要時協(xié)助更換體位，借助翻身墊。使用氣墊床，避免皮膚長期受壓。做好皮膚護理，避免分泌物排泄物刺激。注意觀察皮膚情況，做好壓瘡危險評估，及時上報，嚴格交班。效果評價:患者住院期間未發(fā)生壓力性損傷P15便秘—與液體攝入不足及長期臥床有關(guān)護理目標:患者大便正常護理措施:加強營養(yǎng)，增加飲食中膳食纖維含量，以保證患者營養(yǎng)需求，和正常的腸胃功能。保證水分的攝入，以起到軟化糞便的作用。幫助患者進行腹部按摩，促進腸蠕動。遵醫(yī)囑用藥，灌腸，以起到軟化糞便的作用，幫助排便。記錄患者大便次數(shù)，顏色，量。效果評價:患者已排便P16語言溝通障礙—與氣管插管有關(guān)護理目標:患者能有效和醫(yī)務人員溝通，表達自身需求護理措施:和病員建立非語言溝通信息。利用紙和筆，手勢，點頭等表達需求。與病員溝通要有耐心。與病員多溝通，行非語言溝通訓練效果評價:病員能表達自身需求P17活動無耐力—與咳嗽，咳痰，呼吸困難有關(guān)護理目標:患者能自主活動護理措施:加強床旁巡視，隨時為病人解決日常生活需要。囑病員臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。使用床欄，加強安全巡視。鼓勵并協(xié)助患者床上活動效果評價。效果評價:患者能輕微自主活動P18:自我形象紊亂—與不能言語，不能自助活動有關(guān)護理目標:病員個人衛(wèi)生良好，外表清潔。護理措施:注意保護病員隱私和自尊，翻身或者做其他操作時遮蓋隱私部位，給予病員著病員服。給予生活護理，保證皮膚清潔，被服清潔，予剃胡須，梳頭等個人衛(wèi)生護理。爭取取得家屬的理解和支持，鼓勵家屬多關(guān)心，照顧患者。效果評價:病員給人衛(wèi)生保持良好，外表整潔。P19有導管滑脫的危險—與使用呼吸機，尿管，胃管，胸腔引流管的有關(guān)護理目標:患者不發(fā)生導管滑脫護理措施:向患者解釋各種導管的作用，必要時進行保護性約束，檢查各導管是否連接緊密，固定帶是否適宜。減少對患者的刺激，使患者舒適，避免患者因煩躁不安而牽拉管道。管道護理時應動作輕柔，避免發(fā)生導管滑脫。插管病人要經(jīng)常檢查插管深度及位置，固定方法是否適宜，翻身時，要注意保護好管道，妥善固定，防牽拉，折疊，滑脫等。效果評價:患者住院期間未發(fā)生導管滑脫

P20有感染的危險：與胸腔置管有關(guān)護理目標：病員無繼發(fā)感染護理措施：密切監(jiān)測體溫，及時查看血常規(guī)等嚴格無菌操作保持胸腔引流口處敷料清潔、干燥鼓勵病人咳嗽咳痰，加強營養(yǎng)遵醫(yī)囑合理應用消炎藥效果評價：病員未發(fā)生繼發(fā)感染P21有感染的危險—與留置尿管有關(guān)護理目標:患者不發(fā)生尿路感染護理措施:向患者及家屬解釋留置導尿術(shù)目的，重要性及護理方法，使其能主動配合護理，預防泌尿系統(tǒng)感染及傷口感染。保持引流管通暢固定，妥善固定引流管，避免受壓，扭曲，堵塞等導致引流不通暢。保持尿道口清潔，行會陰護理每日2次。定時更換引流袋，及時排空，并記錄尿量。翻身時，應妥善固定引流管，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流。如病情允許，應鼓勵病人多飲水，勤更換體位，通過增加尿量達到自然沖洗膀胱的目的。長期留置尿管患者，不宜頻繁更換尿管，若導尿管不慎

脫出，以及留置導尿管密閉性被破壞時，應立即更換。效果評價:病員未發(fā)生尿路感染

P22潛在并發(fā)癥：有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關(guān)護理目標:病員不發(fā)生下肢靜脈血栓護理措施:抬高雙下肢并制動。避免下肢輸液，偏癱患者避免在偏癱側(cè)肢體輸液或釆血，，保證下肢靜脈管壁不受損傷。遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈉及氣壓治療預防下肢靜脈血栓。加強觀察，若患者出現(xiàn)下肢腫脹，皮膚溫度異常，淺靜脈充盈度增加應立即告知醫(yī)生，及時給予治療。效果評價:病員未發(fā)生下肢靜脈血栓P23潛在并發(fā)癥:呼吸機相關(guān)性肺炎護理目標:患者不發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎護理措施:對待機時間長的病人盡量使用帶有聲門下吸引的氣管插管。嚴格無菌操作。做好口腔護理。盡早腸內(nèi)營養(yǎng)。保證病房合適的舒適度，定時消毒通風。嚴格手衛(wèi)生。抬高床頭，保證氣道濕化，檢查皮囊壓力，做好呼吸機管路管理。8.積水杯內(nèi)冷凝水及時傾倒，濕化罐添加水使用滅菌水，每日更換，呼吸機管路及濕化灌每周更換一次，有污染及時更換。9.每日評估是否脫機，盡早拔管和脫機。效果評價:病員未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎

氣胸：任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，導致胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)肺泡和胸腔之間形成破口。胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。氣胸對機體的影響發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。相關(guān)概念分類：人工氣胸：為診斷和治療目的，人為地將空氣注入胸膜腔所引起的氣胸創(chuàng)傷性氣胸：由胸外傷引起的氣胸自發(fā)性氣胸臨床分型臨床分型1.閉合性（單純性）氣胸2.交通性（開放性）氣胸3.張力性（高壓性）氣胸空氣進入胸腔肺縮小肺傷口閉合，空氣不再進入胸腔閉合性氣胸

特點:氣胸不再繼續(xù)發(fā)展，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓空氣進入胸腔肺縮小肺傷口不閉合吸氣空氣進入胸腔，呼氣空氣排出胸腔縱膈擺動交通性氣胸

特點：持續(xù)漏氣，胸膜腔內(nèi)壓與大氣壓相等吸氣時空氣從肺破口處進入胸腔肺縮小空氣進入皮下把心臟擠向?qū)?cè)呼氣時肺破口閉合，胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高張力性氣胸

特點：進行性發(fā)展自發(fā)性氣胸：指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大泡、細小氣腫泡破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進入胸膜腔所致的氣胸。誘因：氣壓驟變、劇咳、噴嚏、屏氣或高喊大笑、舉手歡呼、抬舉重物等用力過度。分類：原發(fā)性：發(fā)生于無基礎(chǔ)肺疾病的健康人。繼發(fā)性：發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的病人。病因與發(fā)病機制病因原發(fā)性：多數(shù)為臟層胸膜下肺泡先天性肺彈力纖維發(fā)育缺陷或炎癥瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致。多見于瘦高型男性青壯年。好發(fā)于肺尖部。可能與吸煙，瘦高體型有關(guān)。繼發(fā)性：常繼發(fā)于肺或胸膜疾病基礎(chǔ)上，以COPD最常見。如慢阻肺、肺結(jié)核、塵肺、肺癌、肺膿腫等肺部基礎(chǔ)疾病形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，細菌進入胸腔引起化膿性感染，形成膿氣胸。

航空、潛水作業(yè)時無適當?shù)姆雷o措施或從高壓環(huán)境突然進入低壓環(huán)境也可以發(fā)生氣胸。肺組織異常氣道內(nèi)壓力過高空氣進入胸腔壓迫心臟

發(fā)病機制

縱隔移位誘因循環(huán)障礙心率加快血壓降低臟層胸膜破裂窒息休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀胸痛：多在劇咳、用力、劇烈體力活動時，偶在休息時，突感一側(cè)胸痛，如刀割樣或針刺樣，多伴胸悶、氣促。

胸悶、氣促：

嚴重程度取決于三個因素：有無肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)改變、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力大小。

張力性氣胸還可有煩躁不安，呼吸衰竭、意識喪失甚至心臟驟停等嚴重表現(xiàn)刺激性干咳：由氣體刺激胸膜所致。2.體征：取決于積氣量

小量：體征不明顯大量：呼吸增快，呼吸運動減弱，發(fā)紺，患側(cè)胸部膨?。粴夤芟蚪?cè)移位，肋間隙增寬，語顫減弱叩診：過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失，右側(cè)氣胸時肝濁音界下降聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時，可聞及胸內(nèi)振水聲3.并發(fā)癥：可并發(fā)縱膈氣腫、皮下氣腫、血氣胸和膿氣胸。輔助檢查

輔助檢查1.X線：是診斷氣胸最可靠的方法，能顯示肺萎縮的程度，肺內(nèi)病變的情況2.胸腔鏡：診斷胸膜疾病的重要手段，能找出自發(fā)性氣胸的病因3.CT：小量氣胸、局限性氣胸4.血氣分析：小量氣胸診斷與鑒別診斷診斷要點

1.突然發(fā)生胸痛，刺激性干咳和呼吸困難2.氣胸體征3.Ｘ線胸片檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮鑒別診斷支氣管哮喘

共同點：胸悶、呼吸困難不同點：氣胸為突然一側(cè)胸痛，刺激性干咳，有典型的氣胸體征，X線示無紋理透亮區(qū)，肺組織向肺門壓縮。支氣管哮喘有反復發(fā)作的哮喘史，發(fā)作時兩肺哮鳴音，在呼氣末更為明顯，支氣管解痙劑得以緩解。肺大皰肺大皰的X線示肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，肺大皰周圍有受壓致密的肺組織。氣胸的則完全無紋理可見，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大皰的相反。治療要點治療要點原則：排除氣體，緩解癥狀，促使肺復張，防止復發(fā)

1.保守治療2.排氣治療3.手術(shù)治療保守治療

主要適用穩(wěn)定型小量閉合性氣胸

具體方法：嚴格臥床休息、給氧，支氣管痙攣者使用支氣管擴張劑，酌情給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物。排氣治療1.緊急排氣：張力性氣胸（急危重癥）2.胸腔穿刺排氣：適用于少量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的病人。3.胸腔閉式引流：

指征：呼吸困難明顯、肺壓縮程度較大的不穩(wěn)定型氣胸病人，包括交通性氣胸、張力性氣胸和氣胸反復發(fā)作的病人，無論氣胸容量多少，均應盡早行胸腔閉式引流。引流位置：

積氣：前胸壁鎖骨中線第2肋間隙

積液：腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙

膿胸：膿液積聚最低處手術(shù)治療指征：反復性氣胸、長期氣胸、張力性氣胸引流失敗、雙側(cè)自發(fā)性氣胸、血氣胸或支氣管胸膜瘺的病人。

手術(shù)治療的成功率高，復發(fā)率低。

目的：①引流胸腔內(nèi)的積液積氣，促使術(shù)后肺膨脹。

②便于觀察胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、量。注意事項：

體位：取半臥位以利于引流翻身：如翻身活動時防止受壓、打折、扭曲、脫出。

引流瓶的位置：引流瓶應始終保持直立，并低于胸壁引流口平面60-100cm.下地活動時胸瓶高度在膝蓋以下。搬運病人時應注意保持引流瓶低于胸膜腔位置。病情觀察:重點注意觀察引流管內(nèi)水柱隨呼吸波動的幅度為4-6cm,定期擠壓，防止堵塞，保持引流管通暢。觀察胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、量，一般術(shù)后24小時內(nèi)引流量約500ml,病員病情平穩(wěn)，