急性扁桃體炎病歷模板

PAGEPAGE1****醫(yī)院姓名：****科室：中西科住院號(hào)：000000****PAGEPAGE1PAGE１姓名：****性別：男年齡：6歲民族：漢族住址：******婚姻：未婚出生日期：2012-07證件號(hào)碼：******工作單位：暫無(wú)職業(yè)：學(xué)生詳細(xì)地址：*****聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*****關(guān)系：子女入院日期：2017-8-27病歷完成日期：2017-8-27病史申訴者：患兒家長(zhǎng)代訴可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主述：咽痛，乏力2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩?lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T38℃W23Kg神志清，精神欠佳。營(yíng)養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙測(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣良好，無(wú)膿涕，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。視嗅聽(tīng)覺(jué)正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。頸部對(duì)稱無(wú)畸形，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙乳對(duì)稱，未觸及腫物，雙測(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第5肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，觸無(wú)震顫，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)診腸鳴音3次/分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，口腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽(tīng)診右下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L。初步診斷：急性扁桃