《婦產(chǎn)科學(xué)》課件-13.4卵巢腫瘤

卵巢腫瘤婦產(chǎn)科

任秋萍卵巢腫瘤[概述]常見的婦科腫瘤各年齡均可發(fā)病腫瘤的組織學(xué)類型繁多缺乏有效的早期診斷方法，就醫(yī)時(shí)往往已屬晚期發(fā)病與家族史、內(nèi)分泌因素、促排卵、高膽固醇飲食有關(guān)組織學(xué)分類根據(jù)WHO制定的女性生殖器腫瘤組織學(xué)分類（2014版），卵巢腫瘤分為14大類分類

比例上皮性腫瘤50%～70%生殖細(xì)胞腫瘤20%～40%性索-間質(zhì)腫瘤5%～8%轉(zhuǎn)移性腫瘤5%～10%特異性性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤上皮性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤[復(fù)習(xí)]一、卵巢表面上皮二、卵巢白膜三、卵巢皮質(zhì)四、卵巢髓質(zhì)單層、復(fù)層、間質(zhì)細(xì)胞纖維結(jié)締組織梭形細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞卵泡疏松結(jié)締組織，內(nèi)含血管、淋巴、神經(jīng)1.上皮性腫瘤2.性索間質(zhì)細(xì)胞瘤3.生殖細(xì)胞腫瘤4.轉(zhuǎn)移性腫瘤漿液性腫瘤粘液性腫瘤顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤支持細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤纖維瘤[卵巢腫瘤分類]畸胎瘤無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤－庫肯勃瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤病理

漿液性腫瘤

黏液性腫瘤

子宮內(nèi)膜樣腫瘤1.上皮性腫瘤

畸胎瘤（成熟/未成熟）

無性細(xì)胞瘤

內(nèi)胚竇瘤3.生殖細(xì)胞腫瘤

顆粒、卵泡膜細(xì)胞瘤

支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤

纖維瘤2.性索間質(zhì)腫瘤

庫肯勃瘤4.轉(zhuǎn)移性腫瘤在原發(fā)腫瘤中占50%-70%在惡性腫瘤中占85%-90%好發(fā)于中老年婦女好發(fā)于兒童和青少年只有成熟畸胎瘤是良性能分泌雌、雄激素又稱功能性腫瘤原發(fā)性腫瘤在胃腸道，如胃癌最常見的組織學(xué)類型病理1）漿液性腫瘤單側(cè)、單房雙側(cè)、囊外乳頭雙側(cè)、囊實(shí)性、多房病理2）黏液性腫瘤黏液性囊腺瘤：單側(cè)、多房

種植腹膜，腹膜粘液性瘤交界性黏液性囊腺瘤：多房、乳頭黏液性囊腺癌：單側(cè)、囊實(shí)性病理3）卵巢子宮內(nèi)膜樣癌良性少見，惡性占卵巢癌的10%-15%單側(cè)，單房囊實(shí)性乳頭生長，囊液多為血性1）顆粒、卵泡膜細(xì)胞瘤——分泌雌激素，有女性化作用青春期——可導(dǎo)致功血；生育期——可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂；絕經(jīng)后——可有不規(guī)則陰道流血，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過長，故可合并子宮內(nèi)膜腺癌病理病理2）支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤又稱睪丸母細(xì)胞瘤罕見、多為良性分泌男性激素病理3)纖維瘤較常見的良性腫瘤，占卵巢腫瘤的2%～5%。好發(fā)中年婦女單側(cè)、中等大小、實(shí)性Meigs綜合征（梅格斯綜合征）：手術(shù)切除腫瘤后，胸、腹水自然消失。

病理1)畸胎瘤——最常見生殖細(xì)胞腫瘤，腫瘤標(biāo)志物AFP！成熟性畸胎瘤

又稱囊性畸胎瘤/皮樣囊腫任何年齡均可發(fā)病良性單側(cè)、中等大小、單房未成熟性畸胎瘤

青少年多發(fā)惡性單側(cè)、巨大、實(shí)性2)無性細(xì)胞瘤惡性，占卵巢惡性腫瘤的1%~2%青春期及生育期年齡多見單側(cè)（右側(cè)）、實(shí)性、橡皮樣對放療特別敏感無性細(xì)胞瘤病理惡性程度高，占卵巢惡性腫瘤的1%多見兒童及年輕女性分泌甲胎蛋白（AFP）對化療敏感卵黃囊瘤病理3).內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）病理庫肯勃瘤繼發(fā)性腫瘤，原發(fā)部位常見：乳腺、胃腸道、泌尿生殖道印戒細(xì)胞癌（特殊、雙側(cè)、預(yù)后極差）卵巢惡性腫瘤的手術(shù)病理分期（FIGO,2014年）卵巢ⅠA---一側(cè)卵巢ⅠB---兩側(cè)卵巢ⅠC---ⅠA/ⅠB+腹水或腹腔沖洗液中有惡性細(xì)胞盆腔ⅡA---子宮/輸卵管ⅡB---其他盆腔臟器ⅡC---ⅡA/ⅡB+腹水或腹腔沖洗液中有惡性細(xì)胞出盆腔Ⅲ---腹腔轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面轉(zhuǎn)移Ⅳ---遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）了解卵巢惡性腫瘤的手術(shù)病理分期（FIGO,2014年）Ⅰ期

病變局限于卵巢或輸卵管

ⅠA腫瘤局限于單側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞ⅠB腫瘤局限于雙側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞

ⅠC腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有如下任何一項(xiàng)：

ⅠC1手術(shù)導(dǎo)致腫瘤破裂

ⅠC2手術(shù)前包膜已破裂或卵巢、輸卵管表面有腫瘤

ⅠC3腹腔積液或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞Ⅱ期

腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢并有盆腔內(nèi)擴(kuò)散（在骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜癌

ⅡA腫瘤蔓延或種植到子宮和（或）輸卵管和（或）卵巢

ⅡB腫瘤蔓延至其他盆腔內(nèi)組織Ⅲ期

腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜癌，伴有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移或證實(shí)存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢA1僅有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)）ⅢA1（i）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑≤10mmⅢA1（ii）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑＞10mmⅢA2顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢB肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢC肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括腫瘤蔓延至肝包膜和脾，但未轉(zhuǎn)移到臟器實(shí)質(zhì)）Ⅳ期

超出腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA胸水細(xì)胞學(xué)陽性

ⅣB腹膜外器官實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移（包括肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

一期卵巢二盆腔，單a雙b，

c腹水；三期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

四期胸水為陽性，還有肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑：主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位轉(zhuǎn)移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最為顯著。臨床表現(xiàn)良性腫瘤生長緩慢，早期無癥狀增大后感腹脹不適，可捫及腫塊壓迫癥狀：尿頻、便秘、氣急、心悸等體征：婦檢可觸及盆腔包塊圓形或類圓形，囊性光滑，無粘連，活動(dòng)好惡性腫瘤早期多無癥狀晚期：腹脹、腹部腫塊和腹腔積液部分可有消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)體征：

實(shí)性或囊實(shí)性，凹凸不平、活動(dòng)差腹腔積液腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥1.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：成熟畸胎瘤最常見，婦科常見急腹癥。

※典型癥狀：體位改變＋突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐?！湫腕w征：腫物張力大，壓痛，尤以瘤蒂部壓痛明顯，肌緊張。※處理：急診開腹探查。并發(fā)癥2.破裂

分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān)腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失肌緊張、壓痛、反跳痛，可伴有移動(dòng)性濁音處理：剖腹探查、清洗腹腔、切除腫物送病檢并發(fā)癥3.惡變腫瘤迅速增大，伴腹水，消瘦。處理：手術(shù)2.感染

少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤并發(fā)癥

王某，女性，35歲，因發(fā)現(xiàn)下腹部包塊3年，腹脹伴尿頻、尿急半個(gè)月入院。LMP:2023-12-05,與平素月經(jīng)相同。查體：T36.7℃,P72次/min,R17次/min,BP110/80mmHg。消瘦，輕度貧血貌，心肺聽診無異常，腹部膨隆，輕度壓痛，無及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸正常，子宮大小正常，活動(dòng)度欠佳，無壓痛，右側(cè)附件可觸及腫物大小直徑約8cm，囊實(shí)性，表面凹凸不平，活動(dòng)性差，邊界不清，輕壓痛。三合診：直腸表面可觸及大小不等結(jié)節(jié)。病例：診斷1、腫塊是否來自卵巢？2、腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤？3、腫塊是良性還是惡性？4、可能組織學(xué)類型？5、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍？病史+體征+輔助檢查診斷1.影像學(xué)檢查：B超，腹部X片，MRI、CT檢查。2.腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌（漿液性腺癌）AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤HCG：卵巢絨癌HE4：上皮性癌

雌激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤

雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤診斷3.腹腔鏡檢查

可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽取腹腔積液行細(xì)胞學(xué)檢查4.細(xì)胞學(xué)檢查抽取腹腔積液或腹腔沖洗液和胸腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸增大病程短，迅速增大一般情況良好惡病質(zhì)包塊部位及性質(zhì)多單側(cè)，囊性，光滑，活動(dòng)多雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，不規(guī)則，固定，后穹窿實(shí)性結(jié)節(jié)或包塊腹水征多無常有腹水，可查到癌細(xì)胞B型超聲為液性暗區(qū)，邊界清晰，可有間隔光帶液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊邊界不清CA125（＞50歲）＜35U/ml＞35U/ml鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：

卵巢濾泡囊腫

黃體囊腫輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹腔積液卵巢濾泡囊腫：優(yōu)勢卵泡未閉鎖

成熟卵泡未排出

黃體囊腫：黃體未退化并持續(xù)增大直徑≤5cm，觀察或口服避孕藥2-3個(gè)月，可自行消失持續(xù)增大鑒別診斷卵巢腫塊：雙側(cè)、中等大小、腎形、活動(dòng)性、實(shí)性，需警惕轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤

，要查找原發(fā)病灶疾病相似點(diǎn)臨床表現(xiàn)鑒別點(diǎn)鑒別輔助檢查子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連、結(jié)節(jié)痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、孕激素治療有效B超、腹腔鏡結(jié)核性腹膜炎盆腹腔積液不孕、肺結(jié)核病史、低熱盜汗腹腔鏡活檢、腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查生殖道以外的腫瘤盆腹腔腫塊腹膜后腫塊固定、伴有胃腸道癥狀B超、MRI、腸鏡惡性腫瘤的鑒別

[治療]

良性：<5cm瘤樣病變，觀察。年輕：腫物剔除/切除單側(cè)附件絕經(jīng)：雙子宮附件切除01

交界性：手術(shù)為主，化療為輔。I期年輕患者可保留子宮+健側(cè)卵巢。02

惡性：手術(shù)為主，放、化療為輔。1）上皮癌單側(cè)I期：可保留生育功能除IA、IB+G1，均需要化療。2）生殖細(xì)胞腫瘤單側(cè)+子宮未浸潤，無論早晚，均可保留生育功能I期無性細(xì)胞瘤、G1的未成熟畸胎瘤，均需化療。3）性索間質(zhì)細(xì)胞瘤單側(cè)I期：可保留生育功能除I期低危，均需要化療。03卵巢惡性腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)目的：①明確診斷②切除腫瘤③惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期④解除并發(fā)癥

[治療]

術(shù)中注意點(diǎn)：應(yīng)剖檢腫瘤，必要時(shí)作冰凍切片卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術(shù)，惡性腫瘤一般采用經(jīng)腹手術(shù)惡性腫瘤患者，術(shù)后化療是主要的輔助治療

小結(jié)1、好發(fā)人群：上皮癌好發(fā)于中老年人2、生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)于兒童和青少年3、病理：最多見的惡性腫瘤是卵巢上皮癌4、最多見的良性腫瘤是卵巢畸胎瘤5、分泌雌激素的卵巢腫瘤是顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤6、臨床表現(xiàn)：腹脹、腹水、盆腔包塊（摸到的）7、輔助檢查：B超、開腹探查、腹腔鏡8、治療：手術(shù)為主、化療為輔近年女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中死亡