臨床治療卒中、認(rèn)知障礙、高同型半胱氨酸血癥補(bǔ)葉酸要點(diǎn)

臨床治療卒中、認(rèn)知障礙、高同型半胱氨酸血癥補(bǔ)葉酸要點(diǎn)葉酸也稱維生素B9，一種水溶性維生素，為人體細(xì)胞生長和繁殖所必需，可用于治療由葉酸缺乏引起的貧血，也是孕婦的營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。長期補(bǔ)充葉酸也有助于降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。葉酸的藥學(xué)特性葉酸分子結(jié)構(gòu)中有3個亞基：6-甲基蝶啶、4-氨基苯甲酸和谷氨酸，分子量為441.4kD?？诜笾饕赃€原型在空腸近端吸收，從空腸到結(jié)腸，其吸收率逐漸降低，吸收量為76%～93%，0.5～1.0h后達(dá)到血藥峰濃度。

其分布半衰期約為0.7h，血漿蛋白結(jié)合率為50%～64%。葉酸及其降解產(chǎn)物通過尿液排出約62%，糞便排出約38%。

葉酸狀況評價

血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸是評價臨床葉酸缺乏/不足的特異性指標(biāo)，血漿同型半胱氨酸（Hcy）是評價葉酸功能性缺乏的非特異性指標(biāo)。其中，紅細(xì)胞葉酸水平可反映慢性或長期（4個月內(nèi)）葉酸營養(yǎng)狀況，更適合于評價葉酸干預(yù)效果。

葉酸不足/缺乏一般要?dú)v經(jīng)膳食葉酸攝入不足或需要量增加→血清葉酸水平下降→紅細(xì)胞葉酸水平下降、血清Hcy水平升高→骨髓和其他快速增殖組織巨細(xì)胞改變→巨幼紅細(xì)胞性貧血等多個階段。不同人群葉酸藥物補(bǔ)充劑量

一般人群

一般人群葉酸補(bǔ)充的有效且安全劑量為

0.4～1.0mg/d。

長期大劑量（＞1mg/d）補(bǔ)充葉酸（包括葉酸強(qiáng)化食物）有可能產(chǎn)生健康風(fēng)險，如增加某些癌癥（如結(jié)直腸癌、前列腺癌）風(fēng)險、掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)、加重神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變、與其他藥物相互干擾、影響鋅吸收、降低葉酸吸收率、降低免疫力等。

備孕、孕早期婦女無高危因素的婦女，建議從可能妊娠或孕前至少3個月開始，增補(bǔ)葉酸

0.4mg/d或0.8mg/d，直至妊娠滿3個月。

孕期葉酸缺乏還增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、巨幼細(xì)胞貧血、子癇前期等疾病發(fā)生風(fēng)險，而補(bǔ)充葉酸可降低流產(chǎn)等風(fēng)險。另一方面，葉酸使用過量存在增加妊娠期高血壓的潛在風(fēng)險。孕早期至孕中期大劑量（≥0.8mg/d）補(bǔ)充葉酸會增加罹患妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病的風(fēng)險。

新生兒神經(jīng)管缺陷（NTDs）生育史婦女建議從可能妊娠或孕前至少1個月開始，可增補(bǔ)葉酸

5mg/d，直至妊娠滿3個月。

夫妻一方患NTDs，或男方既往有NTDs生育史，建議備孕婦女從可能妊娠或孕前至少1個月開始，可增補(bǔ)葉酸

5mg/d

直至妊娠滿3個月。

高Hcy血癥婦女，建議增補(bǔ)葉酸至少5mg/d，且在血清Hcy水平降至正常后再受孕，并持續(xù)增補(bǔ)葉酸5mg/d，直至妊娠滿3個月。

患先天性腦積水、先天性心臟病、唇腭裂、肢體缺陷、泌尿系統(tǒng)缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二級直系親屬中有NTDs生育史的婦女，建議從可能妊娠或孕前至少3個月開始，增補(bǔ)葉酸

0.8～1.0mg/d，直至妊娠滿3個月。

患糖尿病、肥胖、癲癇、胃腸道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎兒NTDs發(fā)生風(fēng)險藥物的婦女，如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、考來烯胺等，建議從可能妊娠或孕前至少3個月開始，增補(bǔ)葉酸0.8～1.0mg/d，直至妊娠滿3個月。

MTHFR677位點(diǎn)TT基因型婦女，可根據(jù)個體情況酌情增加補(bǔ)充劑量或延長孕前增補(bǔ)時間。孕中、晚期婦女推薦孕中、晚期婦女除經(jīng)常攝入富含葉酸的食物外，繼續(xù)增補(bǔ)葉酸孕中、晚期葉酸增補(bǔ)劑量建議為

0.4mg/d。

哺乳期

推薦哺乳期婦女除經(jīng)常攝入富含葉酸的食物外，繼續(xù)增補(bǔ)葉酸。哺乳期葉酸增補(bǔ)劑量建議為

0.4mg/d

葉酸與高同型半胱氨酸血癥

目前不推薦使用葉酸來預(yù)防心血管疾病，但對于合并高Hcy血癥的心血管高危人群和高血壓患者推薦補(bǔ)充葉酸，以降低Hcy水平。

對于伴有高血壓的高Hcy血癥患者，為降低首次腦卒中發(fā)生風(fēng)險，可以采用葉酸單藥或包含葉酸的固定復(fù)方制劑。每日服用

0.8mg

葉酸或聯(lián)合服用維生素B12可以達(dá)到最佳的降低Hcy水平的效果。建議采用３＋Ｘ的復(fù)合營養(yǎng)素方案。3：是指甜菜堿、葉酸、維生素B6作為主要的維生素補(bǔ)充；X：包括維生素B2、B12、膽堿、肌酸、鋅等。

每天1000mg天然甜菜堿、0.8mg葉酸、2.8mg維生素B2、2.8mg維生素B6以及4.8ug維生素Ｂ12的降血同方案。

葉酸與腦卒中對于單純高Hcy血癥患者，為降低首次腦卒中發(fā)生風(fēng)險，可以考慮每日補(bǔ)充葉酸

0.8mg，也可葉酸聯(lián)合維生素B6、維生素B12治療。對于近期發(fā)生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作且Hcy水平輕至中度升高的患者，可以考慮使用葉酸、維生素B6及維生素B12降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

葉酸與認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙患者無葉酸缺乏證據(jù)時不提倡長期持續(xù)服用葉酸，認(rèn)知障礙患者應(yīng)常規(guī)檢測葉酸和維生素B12的水平，合并葉酸缺乏者，可予以補(bǔ)充葉酸

0.8mg/d。葉酸與自閉癥譜系障礙（ASD）葉酸缺乏可能ASD相關(guān)，計劃妊娠的育齡婦女常規(guī)補(bǔ)充葉酸

0.8mg/d

能降低子代ASD的患病風(fēng)險，但ASD患兒通過服用葉酸改善ASD癥狀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。

葉酸與抑郁癥抑郁癥患者在應(yīng)用抗抑郁藥尤其是5-羥色胺再攝取抑制劑的基礎(chǔ)上，合理補(bǔ)充葉酸（建議0.5～2.5mg/d）可提高治療的反應(yīng)性。葉酸與慢性腎臟病不建議將葉酸常規(guī)用于延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展；建議可考慮給葉酸偏低或缺乏的伴高血壓的CKD患者使用葉酸單藥（0.8mg/d）或包含葉酸的固定復(fù)方制劑，這可能對延緩CKD進(jìn)展有益。

建議可考慮將葉酸常規(guī)用于伴高Hcy水平的CKD患者腦血管病的預(yù)防。CKD飲食配方可滿足日常葉酸攝入量需求。葉酸補(bǔ)充可作為重組人紅細(xì)胞生成素（rhEPO），治療腎性貧血的輔助手段；對于有葉酸缺乏證據(jù)的患者，補(bǔ)充葉酸有助于提高血紅蛋白對rhEPO的反應(yīng)性。

風(fēng)濕免疫性疾病和葉酸補(bǔ)充每周服用1次小劑量甲氨蝶呤的患者補(bǔ)充葉酸可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，推薦劑量為

5～10