解放軍第七調(diào)病歷的委托書

解放軍第七調(diào)病歷的委托書1.委托目的本委托書的主要目的是授權(quán)委托人代表委托單位或個(gè)人向解放軍第七醫(yī)院申請(qǐng)和調(diào)取相關(guān)病歷文件，以便進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)評(píng)估、檔案管理或其他合法用途。明確委托的范圍、權(quán)利、義務(wù)及相關(guān)程序，確保委托過程的合規(guī)性和有效性。2.委托方信息委托單位/個(gè)人的基本信息包括：姓名/單位名稱：____________________________身份證號(hào)碼/注冊(cè)號(hào)：____________________________聯(lián)系電話：____________________________聯(lián)系地址：____________________________3.被委托方信息被委托人的基本信息包括：姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________________聯(lián)系電話：____________________________聯(lián)系地址：____________________________4.委托事項(xiàng)4.1委托內(nèi)容本委托書授權(quán)被委托人：調(diào)取病歷：向解放軍第七醫(yī)院申請(qǐng)并調(diào)取指定患者的病歷文件；醫(yī)學(xué)評(píng)估：進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)評(píng)估和診斷，獲取病歷信息；檔案管理：處理病歷文件，進(jìn)行檔案管理或存檔。4.2病歷范圍病歷文件包括：就診記錄：涉及患者在解放軍第七醫(yī)院的所有就診記錄和醫(yī)療歷史；檢查報(bào)告：包括但不限于醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)報(bào)告等；治療方案：相關(guān)的治療方案和病歷記錄。5.權(quán)利與義務(wù)5.1委托方權(quán)利病歷調(diào)取權(quán)：在合法范圍內(nèi)調(diào)取所需病歷文件；信息獲取權(quán)：獲取與病歷相關(guān)的所有必要信息。5.2委托方義務(wù)委托方需：提供準(zhǔn)確信息：提供完整和準(zhǔn)確的患者信息和調(diào)取請(qǐng)求；合法使用：確保病歷文件的使用符合相關(guān)法律法規(guī)，不得用于非法目的。5.3被委托方權(quán)利被委托方有權(quán)：請(qǐng)求協(xié)助：請(qǐng)求醫(yī)院提供必要的協(xié)助和支持；保密義務(wù)：對(duì)病歷信息保密，確保信息的安全。5.4被委托方義務(wù)被委托方需：合法操作：按照委托方的要求合法操作，確保病歷文件的準(zhǔn)確性和完整性；信息保護(hù)：確保病歷文件和相關(guān)信息的保密，避免信息泄露。6.委托期限本委托書的有效期限為：開始日期：____________________________結(jié)束日期：____________________________在有效期內(nèi)，委托方和被委托方應(yīng)完成病歷調(diào)取及相關(guān)事務(wù)。若需延長委托期限，應(yīng)提前書面通知對(duì)方。7.費(fèi)用與支付7.1費(fèi)用說明病歷調(diào)取過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于：檔案處理費(fèi)用：醫(yī)院可能收取的相關(guān)費(fèi)用；其他費(fèi)用：如復(fù)印費(fèi)、郵寄費(fèi)等。7.2費(fèi)用支付費(fèi)用支付方式：支付方：費(fèi)用由委托方支付；支付方式：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的支付方式進(jìn)行支付。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議處理方式如在執(zhí)行委托過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)：友好協(xié)商：通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，達(dá)成一致意見；法律途徑：如協(xié)商無效，爭(zhēng)議應(yīng)提交至約定的仲裁機(jī)構(gòu)或法院解決，仲裁或裁決為最終結(jié)果。8.2法律適用本委托書的解釋和執(zhí)行應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。9.附則9.1協(xié)議生效本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。協(xié)議正本一式兩份，委托方和被委托方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。9.2協(xié)議文本本委托書以中文書寫，所有文本和附件均為協(xié)議的一部分，具有法律效力。委托方：___________________