廣西《鼻咽癌放射治療規(guī)范》

DB45/TXXXX—2022

鼻咽癌放射治療規(guī)范

1范圍

本文件介紹了鼻咽癌的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期，涵蓋了鼻咽癌的治療原則、放射治療的適應(yīng)癥

和禁忌癥、放射治療技術(shù)、放療流程、放療前的準備事項和放療后的注意事項等內(nèi)容，規(guī)范了靶區(qū)勾畫

及計劃設(shè)計原則，制定了系統(tǒng)性治療方案，以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌和特殊類型鼻咽癌的治療策略，提出

了全程管理的理念。

本文件適用于廣西壯族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)在二甲以上醫(yī)院從事腫瘤放射治療專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WHO頭頸部腫瘤分類(WHOclassificationofheadandnecktumours)(第4版)

臨床正常組織效應(yīng)的定量分析（QuantitativeAnalysesofNormalTissueEffectsintheClinic，

QUANTEC）（2012版）

鼻咽癌AJCC/UICC分期（the8theditionofAJCC/UICCstagingSystemfornasopharyngeal

carcinoma）（第8版）

中國鼻咽癌分期（Chinese2017stagingforNasopharyngealcarcinoma）（2017版）

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4臨床表現(xiàn)

癥狀

4.1.1血涕

回吸性血涕為較早期外生型鼻咽癌的典型表現(xiàn)之一，以晨起時多見，少數(shù)可出現(xiàn)鼻咽大出血。

4.1.2耳鳴及聽力下降

單純一側(cè)耳部癥狀作為鼻咽癌較早期的臨床表現(xiàn)之一。通常表現(xiàn)為患側(cè)耳沉悶感、堵塞感、耳鳴及

聽力下降等。

4.1.3鼻塞

進行性加重的單側(cè)或雙側(cè)鼻塞，嚴重時出現(xiàn)張口呼吸。

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4.1.4頭痛

鼻咽癌的最常見癥狀，多表現(xiàn)為持續(xù)性偏頭痛，少數(shù)為顱頂、枕后或頸項部痛。頭痛的部位和嚴重

程度常與病變侵犯的部位和程度相關(guān)。

4.1.5面部麻木

腫瘤侵犯或壓迫三叉神經(jīng)引起的淺表感覺異常，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚蟻爬感、觸覺過敏或麻

木，嚴重者可致感覺減退、消失。

4.1.6復(fù)視及眼部癥狀

腫瘤壓迫、侵犯第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)或者侵入眼眶形成球后、球內(nèi)占位，導(dǎo)致復(fù)視及其他眼

部癥狀。

體征

4.2.1頸部腫塊

鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達60％～80％，初診時40％～50％左右的鼻咽癌患者以無癥狀的頸部腫

塊就診。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除局部表現(xiàn)為腫塊外，還可出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)侵犯壓迫頸部血管、神經(jīng)引起不同

的癥狀。

4.2.2鼻咽腫物

通過間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查，可見到鼻咽腔隆起的腫物。對于黏膜下型的腫瘤，鼻咽腔可能

未見到明顯的結(jié)節(jié)，但可以見到鼻咽腔的結(jié)構(gòu)不對稱。

4.2.3顱神經(jīng)受侵

鼻咽癌一旦侵及顱底或顱內(nèi)，則易造成顱底或顱內(nèi)相鄰結(jié)構(gòu)受損，除表現(xiàn)為頭痛外，也可出現(xiàn)由顱

神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的癥候群或綜合征，臨床常見以下癥候群或綜合征：

——眶上裂癥候群；

——眶尖癥候群；

——垂體蝶竇癥候群；

——海綿竇綜合征（又名“破裂孔癥候群或巖蝶癥候群”）；

——頸靜脈孔癥候群；

——舌下神經(jīng)孔癥狀；

——腮腺后間隙綜合征等。

5輔助檢查

實驗室檢查

5.1.1一般檢查

包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲狀腺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)等。

5.1.2血液EB病毒檢測

血漿EBV-DNA拷貝數(shù)檢測是鼻咽癌早期篩查、預(yù)后判斷、療效評價及隨訪復(fù)查的重要輔助手段。

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影像學(xué)等其它檢查

5.2.1MRI/CT

鼻咽及頸部軟組織MRI為分期的首選影像方法。不能進行MRI檢查者可進行原發(fā)腫瘤CT檢查。

5.2.2胸腹部CT或腹部MRI

主要用于肺部及肝臟有無轉(zhuǎn)移的檢查。

5.2.3超聲檢查

主要用于頸部淋巴結(jié)、腹部臟器有無轉(zhuǎn)移的輔助診斷。

5.2.4全身骨顯像

為骨轉(zhuǎn)移的初步篩查方法，骨ECT陽性者可行X射線、CT或MRI進一步確診。

5.2.5PET-CT

通過監(jiān)測腫瘤代謝狀態(tài)輔助診斷早期鼻咽癌病變。具有較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者宜使用PET-CT檢查。

注：PET-CT對于轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的判定及發(fā)現(xiàn)全身隱匿性遠處轉(zhuǎn)移病灶等方面具有重要應(yīng)用價值。

5.2.6電子/纖維鼻咽鏡檢查

鼻咽癌診斷中最重要的手段之一，可發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物、潰瘍、壞死和出血等異常病變。鼻咽鏡下直

接觀察鼻咽腫瘤的生長部位，有無對周圍結(jié)構(gòu)如鼻腔、口咽的侵犯，并可通過活檢確診。

5.2.7其他檢查

根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀可進行口腔、口咽、聽力、眼睛等專科檢查，并根據(jù)臨床需要行心電圖、肺功能、

超聲心動圖等相應(yīng)檢查。

6診斷

臨床診斷

患者出現(xiàn)前文所述癥狀及體征，并符合下列之一者：

——鼻咽部未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但有EBV陽性且有頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者；

——間接鼻咽鏡或光導(dǎo)纖維鼻咽鏡觀察到鼻咽、口咽、鼻腔有黏膜下隆起或菜花狀結(jié)節(jié)腫物、出

血、壞死物等；

——CT、MRI和PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腔腫塊，鼻咽雙側(cè)壁及后壁局限性或彌漫性增厚，咽隱窩變

淺、消失或PET-CT表現(xiàn)為氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）高攝取。

病理診斷

組織學(xué)分型應(yīng)符合WHO頭頸部腫瘤分類(WHOclassificationofheadandnecktumours)(第4版)

的規(guī)定，包括：

——角化型鱗狀細胞癌；

——非角化型鱗狀細胞癌；

——基底細胞樣鱗狀細胞癌；

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——腺癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤等其他類型鼻咽癌。

分子輔助診斷

6.3.1免疫組化/原位雜交檢測

對于病變形態(tài)不能明確診斷為鼻咽癌的病例，需要加做免疫組化(如細胞角蛋白)或原位雜交(如

EBER)檢測，協(xié)助病理診斷。

6.3.2外周血EBV抗體與EBVDNA

血清EBV抗體與血漿EBVDNA拷貝數(shù)可協(xié)助鼻咽癌的診斷。血漿EBVDNA拷貝數(shù)可協(xié)助鼻咽癌初治后

遠處轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)的診斷，其診斷遠處轉(zhuǎn)移的準確性高于復(fù)發(fā)。

7分期

T分期

原發(fā)腫瘤：

——TX：原發(fā)腫瘤無法評估；

——T0：未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但有EBV陽性且有頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；

——T1：腫瘤局限于鼻咽、侵犯口咽或鼻腔，無咽旁間隙受累；

——T2：腫瘤侵犯咽旁間隙和（或）鄰近軟組織受累(翼內(nèi)肌、翼外肌、椎前肌)；

——T3：腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、頸椎、翼狀結(jié)構(gòu)和（或）鼻旁竇；

——T4：腫瘤侵犯至顱內(nèi)，有顱神經(jīng)、下咽、眼眶、腮腺受累和（或）有超過翼外肌的外側(cè)緣的

廣泛軟組織侵犯。

N分期

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

——NX：無法評估區(qū)域淋巴結(jié)；

——N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

——N1：單側(cè)頸部和（或）咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(不論側(cè)數(shù)):最大徑≤6cm，且位于環(huán)狀軟骨下緣以上

區(qū)域；

——N2：雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最大徑≤6cm，且位于環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū)域；

——N3：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(不論側(cè)數(shù)):最大徑>6cm和(或）位于環(huán)狀軟骨下緣以下區(qū)域。

M分期

遠處轉(zhuǎn)移：

——M0：無遠處轉(zhuǎn)移；

——M1：有遠處轉(zhuǎn)移。

臨床分期

按照第8版鼻咽癌AJCC/UICC分期（the8theditionofAJCC/UICCstagingSystemfor

nasopharyngealcarcinoma）、中國鼻咽癌分期2017版（Chinese2017stagingforNasopharyngeal

carcinoma）的規(guī)定：

——0期：TisN0M0；

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——Ⅰ期：T1N0M0；

——Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0；

——Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N0～2M0；

——ⅣA期：T0～3N3M0或T4N0～3M0；

——ⅣB期：任何T、N和M1。

8治療原則

Ⅰ期（T1N0M0）鼻咽癌

采取單純根治性放療。

Ⅱ期（T0～2N0～1M0）鼻咽癌

宜聯(lián)合順鉑為主的同期化療，不宜順鉑化療的患者，可用其他鉑類藥物替代；不宜化療的患者，可

采用單純放療。

局部晚期（Ⅲ～ⅣA期）鼻咽癌

8.3.1宜在放療的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)性治療。聯(lián)合鉑類同步化療是其主要的治療模式，在同步放化療的

基礎(chǔ)上進一步增加化療強度（如聯(lián)合誘導(dǎo)化療或輔助化療）。

8.3.2無法耐受或不愿接受化療的患者，宜選擇放療聯(lián)合西妥昔單抗、尼妥珠單抗、重組人血管內(nèi)皮

抑制素等靶向治療及免疫治療。

復(fù)發(fā)鼻咽癌

應(yīng)遵循多學(xué)科綜合治療的模式，針對不同的復(fù)發(fā)模式，合理運用放療、手術(shù)、化療、靶向、免疫治

療等手段，有計劃地制定個體化綜合治療策略，應(yīng)在提高療效的同時保證患者的生存質(zhì)量。

轉(zhuǎn)移性鼻咽癌

分為初診轉(zhuǎn)移和治療后轉(zhuǎn)移，其治療策略和預(yù)后不相同。初診轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)遵循全身治療與局部

治療并重的原則；治療后轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)選擇合理的分層治療、系統(tǒng)治療結(jié)合局部治療。

9放療適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥

放射治療是鼻咽癌最根本和有效的治療手段，適應(yīng)癥廣：

——各期鼻咽癌均是放射治療的適應(yīng)癥；

——無遠處轉(zhuǎn)移患者（I～IVA期）的局部區(qū)域放療；

——遠處轉(zhuǎn)移患者（IVB期）原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的放療；

——復(fù)發(fā)患者的再程放療。

禁忌癥

放療在殺滅腫瘤的同時也會對正常組織造成損傷，需嚴格掌握其禁忌癥：

——身體狀況極差，惡液質(zhì)狀態(tài)的患者；

——嚴重的全身感染、敗血癥或濃毒血癥未控制者；

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——復(fù)發(fā)鼻咽癌接受首程放療未滿一年者。

10放射治療技術(shù)

包括固定野調(diào)強放療、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療、螺旋斷層放射治療等。

11放療前的準備

患者的準備

放療前需充分評估患者的身體狀況、臟器功能情況及有無合并癥等，并行放療前口腔處理，具體如

下：

——完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲狀腺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血清

EBV-DNA等檢查；

——完善鼻咽鏡、鼻咽和頸部MRI、胸部CT、腹部超聲、骨ECT等檢查，有條件者宜進行PET/CT

檢查；

——CT模擬定位；

——模擬定位前應(yīng)行口腔處理：拔除齲齒、摘除義齒和金屬牙等；

——模擬定位前應(yīng)剪短發(fā)。

醫(yī)師的準備

11.2.1放療前應(yīng)有明確的病理診斷，認真采集并分析患者的病史資料，結(jié)合體格檢查、實驗室檢查、

MRI等影像學(xué)檢查勾畫放療靶區(qū)并制定放療計劃。

11.2.2向患者及其家屬介紹放療的目的、治療過程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，爭取患方合作并簽署放療

知情同意書。

12放療流程

模擬定位

協(xié)助患者仰臥于CT掃描床固定體架上，選擇合適角度的頭枕（標準頭枕、水活化枕、傳統(tǒng)靶型真空

墊和發(fā)泡膠個體化適形）。

擺位及固定

12.2.1患者身體水平面平行于床面、矢狀面垂直于床面，使頭、頸和體部中線在一條直線上以保證體

位正中對稱，雙臂自然平行放置于身體兩側(cè)，注意左右肩高度一致，雙腿并攏伸直。

12.2.2采用頭頸肩熱塑面罩固定，覆蓋從頭骨頂點到肩膀的范圍，采用4～5點固定法（兩側(cè)頭、兩

側(cè)肩和頭頂）固定在體架上。

12.2.3掃描中心宜選擇在與治療靶區(qū)中心接近的部位，標記點宜選擇在平坦部位（不應(yīng)選擇鼻尖、頦

下）以確保擺位重復(fù)性好。

12.2.4可加上口腔支架咬合器，口腔支架的使用可減輕口腔反應(yīng)、保護味覺和減少頭頸部的擺位誤差，

更好地控制下頜的仰度。

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CT掃描

12.3.1掃描層厚宜2mm～3mm；掃描范圍宜從頭頂至胸骨切跡下2cm；寬度應(yīng)包括雙側(cè)肩部。不存在

造影禁忌的情況下，CT掃描應(yīng)采用靜脈碘造影劑增強，且在條件允許情況下，按骨性標志匹配的原則，

把原發(fā)灶將掃描圖像與MRI圖像進行融合。

12.3.2鼻咽癌靶區(qū)勾畫應(yīng)將MRI作為基本的影像學(xué)參照，有條件進行MRI模擬定位的單位建議選擇

鼻咽癌MRI模擬定位。定位的體位、掃描中心、掃描層厚及掃描范圍參照CT模擬定位。

放療靶區(qū)勾畫和計劃設(shè)計

見第13章。

放療計劃驗證

12.5.1放療中心位置驗證（復(fù)位）

根據(jù)計劃系統(tǒng)定位腫瘤中心位置，以對應(yīng)的體表標志作為放療時的擺位依據(jù)。

12.5.2射野驗證

在確定放療中心位置后，利用模擬機拍攝X光片，核對中心位置、每個照射野形狀、入射角度和射

野大小，位置誤差應(yīng)控制在2mm～3mm內(nèi)。

12.5.3劑量驗證

由物理師通過人體仿真體模，比較實體受照劑量與計劃設(shè)計受照劑量是否一致。

放療實施

放療技師按照模擬定位參數(shù)和放療計劃要求對患者進行擺位和固定，放療醫(yī)師和物理師應(yīng)再次核

對患者體位和放療計劃，無誤后開始進行第一次放療。

13放療靶區(qū)勾畫和計劃設(shè)計

根治性放療的靶區(qū)勾畫

13.1.1鼻咽癌照射靶區(qū)包括鼻咽大體腫瘤體積、轉(zhuǎn)移的頸部陽性淋巴結(jié)、亞臨床病灶和預(yù)防區(qū)域，應(yīng)

盡量避免或減少重要器官的照射。

13.1.2靶區(qū)勾畫以MRI為基礎(chǔ)，并通過內(nèi)鏡對鼻前間隙、鼻咽和口腔進行詳細的臨床檢查，結(jié)合CT

及PET-CT的影像勾畫。其臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolumn，CTV）的范圍主要基于鼻咽癌的局部進

展規(guī)律，可分為高、中和低風(fēng)險區(qū)：

——鼻咽大體腫瘤靶體積（grosstumorvolumeofnasopharyngealcarcinoma,GTVnx）：臨床

和影像學(xué)檢查所見的鼻咽部原發(fā)腫瘤區(qū)域；

——頸部大體腫瘤靶區(qū)（grosstumorvolumeofcervixnode,GTVnd）：臨床檢查和（或）影像

學(xué)所見的腫大淋巴結(jié)。在靶區(qū)勾畫時，可根據(jù)雙頸多個頸淋巴結(jié)灶設(shè)置多個GTVnds；

——CTV1：GTVnx及其周圍的亞臨床病灶區(qū)域（一般在GTVnx外5mm）；

——CTV2：CTV1及其外緣5mm和GTVnd以及需要預(yù)防性照射的頸部淋巴結(jié)引流區(qū)。

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誘導(dǎo)化療后根治性放療靶區(qū)勾畫

誘導(dǎo)化療后的根治性放療的靶區(qū)勾畫略有差異：

——GTVnx：軟組織部分應(yīng)根據(jù)化療后實際范圍勾畫，顱底骨質(zhì)受侵范圍應(yīng)按化療前范圍勾畫；

——GTVnd：按化療后影像所見區(qū)域勾畫；

——CTV1和CTV2：原則上進行同根治性放療。對于化療后靶體積縮小者，CTV1至少包括原軟組織

浸潤范圍；

——CTVnd：原則上同CTV2勾畫需預(yù)防的頸淋巴結(jié)區(qū)域。如果陽性淋巴結(jié)有明顯包膜外侵犯或侵犯

周圍肌肉者，可根據(jù)具體位置增設(shè)CTV1。

放療劑量

13.3.1根據(jù)鼻咽原發(fā)病灶、鼻咽亞臨床灶、頸淋巴結(jié)和頸淋巴引流區(qū)不同分別給予不同的處方劑量，

有利于提高腫瘤的局部劑量和減少鄰近正常組織的劑量。

13.3.2鼻咽原發(fā)灶處方劑量：

——PTV-GTVnx：DT68Gy～76Gy/30～33次；

——PTV-CTV1：DT60Gy～64Gy/30～33次；

——PTV-CTV2：DT50Gy～54Gy/30～33次；

——分次劑量：2.00Gy～2.33Gy/次。

13.3.3頸淋巴結(jié)的處方劑量：

——PTV-GTVnd：DT66Gy～70Gy/30～33次；

——PTV-CTV2：DT50Gy～54Gy/30～33次。

危及器官的勾畫和劑量限定

13.4.1頭頸部重要器官眾多，需要精準的勾畫與劑量給予。鼻咽癌放療中應(yīng)勾畫的危及器官（organ

atrisk，OAR）包括但不限于：

——腦干；

——頸髓；

——顳葉；

——視神經(jīng)；

——視交叉；

——垂體；

——晶體；

——顳頜關(guān)節(jié)；

——下頜骨；

——內(nèi)耳；

——腮腺。

13.4.2可選擇的器官包括但不限于：

——眼球；

——下頜下腺；

——口腔；

——舌；

——喉；

——甲狀腺；

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——臂叢神經(jīng)。

13.4.3限制劑量臨床正常組織效應(yīng)的定量分析（QuantitativeAnalysesofNormalTissueEffects

intheClinic，QUANTEC）（2012版），并根據(jù)臨床具體情況給與，其范圍可參考下面列舉主要重要器

官的限量，若腫瘤靠近重要危及器官，正常器官限量可適當放寬：

——腦干：Dmax≤54Gy，或V60≤1％；

——頸髓：Dmax≤45Gy；

——視神經(jīng)、視交叉：Dmax≤54Gy；

——晶體：Dmax≤12Gy；

——顳葉：Dmax≤60Gy；

——下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)：Dmax≤60Gy；

——腮腺：全腮腺V40≤50％，腮腺淺葉V30≤50％；

——內(nèi)耳：Dmax≤40Gy。

14特殊放療手段的應(yīng)用

近距離放療

作為體外照射的一種補充方式，其在增加腫瘤區(qū)照射劑量、提高腫瘤局控率的同時,可有效減少外

照射所致的放療并發(fā)癥。

立體放射治療

通過共面或非共面多野或多弧照射，在高劑量照射腫瘤靶區(qū)的同時，正常組織的照射體積明顯減少，

高危器官得以充分保護。鼻咽癌初治患者在三維適形調(diào)強放療后殘存病變給予立體定向放療加量照射，

能夠取得較好的局部控制率和生存率，但應(yīng)注重保護重要器官，有利于降低放療后晚期神經(jīng)和血管損傷，

減少鼻咽部大出血發(fā)生的可能。

15放療期間注意事項

指導(dǎo)患者進行張口、轉(zhuǎn)頸、鼻腔沖洗等康復(fù)鍛煉，囑咐患者保持頸部皮膚干燥、清潔和避免摩擦，

并保持體表定位線清晰。

放療期間應(yīng)至少每周一次通過CBCT等手段定期進行擺位驗證，放療醫(yī)師應(yīng)至少每周一次對患者

的身體狀況進行全程隨訪并監(jiān)測血常規(guī)變化。

16系統(tǒng)性治療

化療

16.1.1鼻咽癌的重要治療方式。應(yīng)綜合考慮患者的分期、年齡、行為狀態(tài)評分、合并癥以及藥物的可

及性等因素，為患者制定個體化的化療方案，如化療藥物的選擇、化療的時機、化療的療程等。

16.1.2順鉑是具體藥物的首選，還包括奈達鉑、洛鉑、卡鉑和奧沙利鉑等其他藥物。放化療聯(lián)合的不

同模式會明顯影響鼻咽癌患者的化療獲益程度。

16.1.3同步放化療是局部晚期鼻咽癌的主要模式，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合誘導(dǎo)化療、輔助化療或維持化療將

有利于進一步降低遠處失敗風(fēng)險，改善預(yù)后。

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16.1.4同步化療：

——順鉑100mg/m2，每21d重復(fù)，共3周期；

——順鉑40mg/m2，每周重復(fù)；

——當患者出現(xiàn)聽力障礙、腎功能不全或具有>1級的神經(jīng)病變等不適合使用順鉑的情況，臨床上

可選擇相應(yīng)毒性較低的替代方案，如奈達鉑、卡鉑、洛鉑等。

16.1.5誘導(dǎo)化療：

222

——TPF方案：順鉑60mg/md1,多西紫杉醇60mg/md1,5-FU600mg/md1～d5；3周1次；

22

——GP方案：順鉑80mg/md1,吉西他濱1000mg/md1、d8；3周1次)；

2222

——PF方案：順鉑80mg/m～100mg/md1,氟尿嘧啶800mg/m～1000mg/md1～d5；3周1次；

22

——TP方案：順鉑75mg/md1,多西紫杉醇75mg/md1；3周1次。

16.1.6輔助化療：

22

——順鉑+5-FU：順鉑80mg/md1,氟尿嘧啶800mg/md1～d5，3周1次；

——卡鉑+5-FU；

——卡培他濱650mg/m2，每天2次，持續(xù)1年。

靶向治療

主要適用于局部晚期鼻咽癌或復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌，包括表皮生長因子受體（epidermalgrowth

factorreceptor，EGFR）單克隆抗體和重組人血管內(nèi)皮抑制素、貝伐單抗、阿帕替尼、安羅替尼等抗

血管生成類藥物。

——EGFR單克隆抗體：

聯(lián)合同期放化療應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌；

不適宜接受化療的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌，可與放療聯(lián)合應(yīng)用或與誘導(dǎo)化療方案聯(lián)合使用；

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者在化療基礎(chǔ)上可考慮增加EGFR單克隆抗體的聯(lián)合治療。

代表性藥物：西妥昔單抗，首次劑量400mg/m2，此后劑量250mg/m2，每周1次；尼妥珠單

抗，宜100mg或200mg/次，每周1次。

——VEGFR單克隆抗體：

低危局晚期（III-IVa期）鼻咽癌，恩度聯(lián)合放療的療效不劣于順鉑聯(lián)合放療的療效且患

者安全性及依從性更優(yōu)；

多項臨床研究結(jié)果提示恩度聯(lián)合化療/放化療能夠改善復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的預(yù)后，不良反

應(yīng)可耐受；

其他抗血管生成藥物貝伐珠單抗、阿帕替尼、安羅替尼聯(lián)合同期放化療或放射治療應(yīng)用于

局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌具有一定的價值。

營養(yǎng)支持治療

16.3.1采用腸內(nèi)或腸外等營養(yǎng)治療方式前，均應(yīng)先評估患者的營養(yǎng)狀況及能量需要，制定適合患者的

營養(yǎng)方案，并根據(jù)體重及相關(guān)指標變化及時調(diào)整，提供個體化的飲食指導(dǎo)。

16.3.2鼻咽癌患者放療和化療期間，應(yīng)進行強化營養(yǎng)咨詢；接受放化療后，經(jīng)口進食困難的鼻咽癌患

者，短期可采用鼻飼管喂的方式進行營養(yǎng)治療，長期應(yīng)采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous

endoscopicgastrostomy，PEG）方式。

16.3.3胃腸功能障礙的鼻咽癌患者，應(yīng)采取腸外營養(yǎng)或腸外、腸內(nèi)聯(lián)合治療。

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17復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療策略

基本策略

17.1.1宜采用多學(xué)科診療（multidisciplinarytreatment，MDT）的模式，根據(jù)患者的一般情況、復(fù)

發(fā)病變的大小、位置、分期、復(fù)發(fā)間隔時間等合理地制定個體化治療方案。

17.1.2能滿足手術(shù)適應(yīng)證的局部區(qū)域復(fù)發(fā)鼻咽癌，首選手術(shù)治療，術(shù)后切緣陽性者應(yīng)補充放療；無法

耐受手術(shù)或者手術(shù)無法切除者，應(yīng)進行再程放療。拒絕手術(shù)和放療者可考慮化療、靶向治療和免疫治療。

17.1.3針對局部區(qū)域復(fù)發(fā)合并轉(zhuǎn)移鼻咽癌，僅在轉(zhuǎn)移灶取得良好控制后才考慮復(fù)發(fā)病灶的放療。無手

術(shù)和放療適應(yīng)證的患者，宜考慮進行臨床研究。

放療

17.2.1首選IMRT，早期患者后裝與IMRT療效相似，但晚期并發(fā)癥如鼻咽壞死、顱神經(jīng)麻痹、出血、

聽力損傷等發(fā)生概率明顯增加。

17.2.2靶區(qū)勾畫：

——GTVnx：影像學(xué)及臨床檢查可見的原發(fā)腫瘤,GTVnd為頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；

——CTV：復(fù)發(fā)鼻咽癌均不考慮淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，區(qū)域復(fù)發(fā)僅照射轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)

域。CTV宜為GTVnx+5mm～10mm及區(qū)域復(fù)發(fā)淋巴引流區(qū)域；

——PTV：考慮照射時擺位誤差、系統(tǒng)誤差、器官移動及靶區(qū)變化等不確定因素,推薦外擴3mm～

5mm，PTV宜給予60Gy～64Gy/30～35次；

17.2.3OAR限量取決于正常結(jié)構(gòu)的閾值劑量和完成初次放療后至復(fù)發(fā)的間隔時間：

——臨床上應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤分期、治療目的以及正常組織的優(yōu)先等級綜合考慮；

——若根治性再程放療時腦干和脊髓最大耐受劑量可達40Gy和30Gy，其他OAR限量可參考最大

耐受劑量(TD5/5)減去30％的首次照射劑量。

手術(shù)

鼻咽病灶可采用鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)，一般僅限于rT1～T2和部分早期rT3。頸部術(shù)式包括根治性

頸清掃術(shù)、改良性清掃術(shù)、選擇區(qū)清掃術(shù)和頸部淋巴結(jié)切除術(shù)。

化療

多為晚期局部復(fù)發(fā)性鼻咽癌的姑息性治療方法。復(fù)發(fā)距首次放療間隔時間小于1年的患者，化療可

延長再程放療間隔時間，以利于保護正常組織。

分子靶向及免疫治療

17.5.1鼻咽癌組織多高表達EGFR和血管內(nèi)皮生長因子受體（vascularendothelialgrowthfactor

receptor，VEGFR）,可用EGFR單克隆抗體(西妥昔單抗或尼妥珠單抗)、VEGFR單克隆抗體(貝伐單抗)、

酪氨酸激酶抑制劑(阿帕替尼、安羅替尼等)及重組人血管內(nèi)皮抑制素等靶向治療。

17.5.2鼻咽癌組織中高表達PD-L1（最高90％）且富含淋巴細胞，PD1抑制劑在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌中

具有一定的抗腫瘤作用且不良反應(yīng)可耐受。代表性藥物：特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗。

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18轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療

全身系統(tǒng)治療（4程～6程）為主要方式，在全身治療（化療、免疫治療、靶向治療等）的基礎(chǔ)上，

對于腫瘤控制良好預(yù)后較好的患者，宜積極使用手術(shù)、放療、介入治療等局部治療方式同時處理轉(zhuǎn)移灶

和原發(fā)病灶（初治轉(zhuǎn)移者），以獲得長期的腫瘤控制。

原發(fā)病灶的處理

全身治療聯(lián)合局部放療能明顯改善初診轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的預(yù)后，特別是轉(zhuǎn)移負荷相對較低的單發(fā)

或寡轉(zhuǎn)移患者。宜在化療后再根據(jù)腫瘤的反應(yīng)決定是否給予局部放療，可有效地篩選出最合適的患者，

避免部分患者進行無益的局部治療。

轉(zhuǎn)移灶的處理

鼻咽癌患者的轉(zhuǎn)移包含多種情況，如單發(fā)轉(zhuǎn)移、寡轉(zhuǎn)移、多發(fā)轉(zhuǎn)移等，處理方法及預(yù)后均不同，不

同類型轉(zhuǎn)移灶應(yīng)采取不同的處理方法。

18.2.1寡轉(zhuǎn)移

介于局部侵犯和廣泛轉(zhuǎn)移之間的過渡狀態(tài)，轉(zhuǎn)移能力較弱，轉(zhuǎn)移部位和數(shù)目有限，通常定義為小于

5個轉(zhuǎn)移灶。如能在原發(fā)灶根治性治療的基礎(chǔ)上積極處理轉(zhuǎn)移病灶，鼻咽癌部分患者可達到治愈。

18.2.2多發(fā)轉(zhuǎn)移

可根據(jù)臨床實際情況酌情處理，出現(xiàn)癥狀的部分患者宜以姑息減癥處理為主。

18.2.3轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的藥物治療

藥物治療是轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的重要治療方式，包括化療、分子靶向及免疫治療。推薦吉西他濱+順鉑

作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的標準治療方案。另有研究認為，針對3個周期化療后獲得部分緩解或者完全緩解

的初診轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者，建議順鉑+5-FU+局部放療?；熉?lián)合靶向治療方案，如順鉑+吉西他濱+重組

人血管內(nèi)皮抑制素。化療聯(lián)合免疫治療方案，如順鉑+吉西他濱+特瑞普利單抗（1A類證據(jù)）、順鉑+吉

西他濱+卡瑞利珠單抗等。

特殊類型鼻咽癌診治

特殊類型鼻咽癌病理類型主要包括腺癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊腺癌等。宜在鼻咽腔取得病理組織，

若行頸部淋巴結(jié)切除活檢，宜完整切除該淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)切除或穿刺活檢會增加遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，最

高可達20％，對預(yù)后影響明顯。

鼻咽涎腺型腺癌

18.4.1鼻咽涎腺型腺癌起源于黏膜下固有小涎腺，主要包括鼻咽腺樣囊腺癌及鼻咽黏液表皮樣癌。

18.4.2鼻咽涎腺型腺癌對放療不敏感，故手術(shù)完整切除是首選。但因鼻咽部周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使是早

期，也不能保證其切除的徹底性。

18.4.3含鉑類藥物的同步放化療可作為不能耐受手術(shù)的涎腺型腺癌患者的一種可行的治療方法。

鼻咽部腺癌

18.5.1鼻咽腺癌起源于咽部的表面黏膜上皮，是一種極為少見的惡性腫瘤，好發(fā)年齡為46～50歲，

男性居多，腫瘤生長緩慢、病程長、易復(fù)發(fā)及血行轉(zhuǎn)移。病理類型以乳頭狀腺癌多見，也稱為低級別乳

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頭狀腺癌和甲狀腺樣乳頭狀腺癌。

18.5.2鼻咽部腺癌的治療是以局部手術(shù)為主的綜合治療，應(yīng)首選手術(shù)切除。評估無法完全切除的病灶，

可以輔助放療，以減少腫瘤復(fù)發(fā)率。

青少年兒童鼻咽癌

18.6.1遵循以放射治療為主的綜合治療的治療原則，早期患者宜采用單純放療。

18.6.2宜進行IMRT治療，靶區(qū)勾畫范圍與成年鼻咽癌相同，放療劑量：

——大于10歲兒童，以50Gy～72Gy為宜；

——小于10歲兒童，應(yīng)在總劑量基礎(chǔ)上減少5％～10％。

18.6.3局部晚期患者宜采用放化療的綜合治療模式，包括誘導(dǎo)化療及同期化療模式，藥物選擇參考成

人鼻咽癌。

妊娠期鼻咽癌

18.7.1中期妊娠婦女人工流產(chǎn)后行放射治療；晚期妊娠婦女行引產(chǎn)或剖宮術(shù)后再行放射治療。宜進行

IMRT治療。

18.7.2育齡期婦女接受放射治療后，宜在放射治療結(jié)束后的2年后再生育，以減少放射治療對胎兒產(chǎn)

生的影響。

19常見放療并發(fā)癥及處理

鼻咽癌常見的放療并發(fā)癥包括急性放射性黏膜炎、急性放射性皮炎、急性放射性腮腺炎、放射性口

干、急性放射性耳損傷、放射性腦病等。

急性放射性黏膜炎

一般于放療開始后1～2周出現(xiàn)（累積放療劑量達到10Gy～20Gy），常伴有輕度味覺改變、口干和

唾液黏稠，并逐漸加重，可貫穿整個放療過程，在放療結(jié)束1～3周逐漸恢復(fù)。宜采用藥物對癥進行局部

或全身對癥處理，如阿米福汀、沙利度胺等。

急性放射性皮炎

急性放射性皮炎通常在放療后2～3周開始出現(xiàn)，一直持續(xù)至治療后2～4周。其治療主要以預(yù)防和對

癥處理為主，干性皮炎不需特殊處理，當出現(xiàn)大片濕性脫皮，應(yīng)注意保持皮膚清潔和干燥，避免摩擦，

預(yù)防感染，可適當給予促進表皮生長的藥物，必要時暫停放療。

急性放射性腮腺炎

一般在放療開始后1d～3d出現(xiàn)，常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腮腺區(qū)腫脹、疼痛，嚴重者皮膚泛紅、皮溫

增高。一般無特殊處理可自愈。若有發(fā)熱、懷疑繼發(fā)感染，應(yīng)行特殊口腔護理，并給予抗感染止痛治療，

必要時暫停放療。

放射性口干

放射性涎腺損傷是放射性口干的直接原因。減輕放射性口干重在預(yù)防，如提高放療的精準度，采用

調(diào)強適形放療、自適應(yīng)放療等，而中醫(yī)中藥也表現(xiàn)出了一定的潛力。

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急性放射性耳損傷

通常表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降，是放療過程中常見毒性，一般不需處理。若出現(xiàn)耳膜穿孔、流液，則

需局部清洗及抗炎處理。

放射性腦病

19.6.1放射性腦病潛伏期較長，最多發(fā)于雙側(cè)顳葉。臨床上輕則無明顯癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。臨床

治療目前尚無特效藥物，重在預(yù)防。

19.6.2顱內(nèi)明顯侵犯的T4期鼻咽癌，宜采用誘導(dǎo)化療盡量縮小腫瘤體積，采用多次計劃等自適應(yīng)性

放療技術(shù)，盡可能減少顳葉和腦干的受照射劑量和照射體積，從而預(yù)防放射性腦壞死的發(fā)生。

19.6.3給予大劑量維生素、血管擴張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥及糖皮質(zhì)激素治療是放射性腦壞死的傳統(tǒng)治療策

略。貝伐單抗可改善放射性腦損傷導(dǎo)致的水腫，治療有效率高于傳統(tǒng)激素治療，神經(jīng)生長因子聯(lián)合間斷

性糖皮質(zhì)激素能夠修復(fù)20％的顳葉損傷。

20鼻咽癌全程管理

治療前管理

治療前應(yīng)全面評估患者狀態(tài)，根據(jù)臨床指征行以下檢測：

——卡氏功能狀態(tài)量表（KarnofskyPerformanceStatus，KPS）評分、ECOG評分、抑郁癥篩

查；

——牙科、口腔修復(fù)并評估頭部和頸部的放射治療會導(dǎo)致口干癥和唾液腺功能障礙的風(fēng)險，

包括放射性骨壞死等；

——聽力圖檢測、眼科和內(nèi)分泌評估，建議至?？圃u估；

——戒煙管理、生育/生殖咨詢；

——營養(yǎng)、言語和吞咽功能、口腔黏膜疼痛的評估及管理。

治療期間管理

20.2.1患者治療過程中因放化療、免疫治療可能會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。

20.2.2放療期間應(yīng)注意：

——射野內(nèi)皮膚及軟組織的保護；

——加強張口鍛煉及轉(zhuǎn)頸的鍛煉；

——保持口腔清潔、促進放射性口腔黏膜炎愈合、評估口腔念珠菌病并按臨床指示進行治療；

——注意鼻腔、鼻咽腔的清潔保護；

——重視營養(yǎng)狀況并及時進行有效干預(yù)。

20.2.3應(yīng)注意化療引起的不良反應(yīng)：

——骨髓抑制；

——惡心；

——嘔吐；

——腹瀉；

——肝腎功能損害；

——神經(jīng)毒性及口腔黏膜損害。

20.2.4免疫治療時應(yīng)注意免疫相關(guān)不良事件（immune-relatedadverseevents，irAE）。

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治療后管理

20.3.1復(fù)查

治療結(jié)束后懷疑局部、區(qū)域殘留或遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)在治療后每個月復(fù)查≥1次。

如不存在上述問題（見），宜在治療后1個月復(fù)查1次，以后第1～3年內(nèi)，每3

個月復(fù)查1次，最長≤4個月，第3～5年內(nèi)每4～5個月復(fù)查1次，最長不超過半年，5年后每年復(fù)診

1次。

宜使用實體腫瘤的療效評價標準(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，

RECIST)(RECIST1.1版,2009)進行腫瘤療效評估。應(yīng)由同一名評估者進行評估，以確保訪視之間的內(nèi)

部一致性。如果懷疑疾病進展，可決定在任何時間重復(fù)影像掃描。

20.3.2隨訪

治療后的隨訪應(yīng)包括：

——詳細的體格檢查、血液學(xué)檢查、完整的頭部和頸部影像學(xué)檢查；

——間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查；

——根據(jù)臨床指示可進行平掃或增強的胸部CT、腹部B超及骨ECT檢查以及EBVDNA監(jiān)測；。

——如進行頸部區(qū)域放療，則每6～12個月復(fù)查促甲狀腺激素。

放療結(jié)束后仍應(yīng)注意：

——保護射野內(nèi)皮膚及軟組織；

——繼續(xù)加強張口鍛煉及轉(zhuǎn)頸的鍛煉、保持口腔清潔、注意鼻腔/鼻咽腔的清潔保護；

——定期行口腔和口腔內(nèi)放射治療部位的牙齒評估；

——言語、聽力、吞咽功能、營養(yǎng)和心理狀態(tài)評估。

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