妊娠合并肺動(dòng)脈高壓護(hù)理

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理

2023年03月22日學(xué)習(xí)內(nèi)容12熟悉肺動(dòng)脈高壓的診斷、分級(jí)及臨床表現(xiàn)掌握肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理3熟悉肺動(dòng)脈高壓對(duì)母嬰的影響定義01肺動(dòng)脈高壓不同于高血壓，高血壓是指主動(dòng)脈壓力的升高，而肺動(dòng)脈高壓是指一組導(dǎo)致肺血管進(jìn)行性阻塞，肺動(dòng)脈壓力升高最終導(dǎo)致右心衰竭的疾病，診斷的標(biāo)準(zhǔn)是靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)平均肺動(dòng)脈壓力≥25mmHg。病因02病因在臨床工作中，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓并不罕見(jiàn)，肺動(dòng)脈高壓的病因復(fù)雜，加之妊娠期及分娩的血流動(dòng)力學(xué)變化，使得妊娠合并肺動(dòng)脈高壓特別是嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓成為造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，死亡率曾高達(dá)56%［2］，盡管此類疾病的診治水平不斷提升，其死亡率仍可達(dá)11.5%［3］，故對(duì)此類患者的正確評(píng)估和孕產(chǎn)期的多學(xué)科精細(xì)化管理對(duì)改善母兒結(jié)局至關(guān)重要，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)肺動(dòng)脈高壓的警惕是部分患者早期診斷并及時(shí)評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

病因缺氧左心疾病肺部疾病動(dòng)脈性慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓診斷與分級(jí)03診斷及分級(jí)肺動(dòng)脈高壓診斷采用心臟彩色多普勒超聲、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶學(xué)、必要時(shí)拍攝X線胸片，以明確診斷。以肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺動(dòng)脈高壓分級(jí)：根據(jù)心臟彩色多普勒超聲測(cè)定的肺動(dòng)脈壓力界定輕度：肺動(dòng)脈收縮壓為30～49mmHg:中度：肺動(dòng)脈收縮壓為50～79mmHg:重度：肺動(dòng)脈收縮壓≥80mmHg。心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)制定的心功能分級(jí)法。心功能分級(jí)1級(jí):PH患者體力活動(dòng)不受限。日常的體力活動(dòng)不會(huì)引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥2，一般體力活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣I1級(jí):PH患者體力活動(dòng)輕度受限,靜息時(shí)無(wú)不適,日常體力活動(dòng)引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥短3，一般體力活動(dòng)明川級(jí):PH患者體力活動(dòng)明顯受限,靜息時(shí)無(wú)不適,低于日常的體力活動(dòng)引起過(guò)度呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥顯受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日?；顒?dòng)工作即感不適、心悸、呼吸困難4，一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何體力活PH患者進(jìn)行任何體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)癥狀,有右心衰竭的體征,靜息時(shí)即可能出現(xiàn)呼吸困難和(或)乏力,體力活動(dòng)時(shí)癥狀加重動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難燈心衰表現(xiàn)世界衛(wèi)生組織基于NYHA心功能分級(jí)修訂的PH功能分級(jí)臨床表現(xiàn)04臨床表現(xiàn)1進(jìn)行性活動(dòng)后氣短甚者呼吸困難（典型）3.暈厥4.心絞痛或胸痛2.疲勞、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減低5.咯血肺動(dòng)脈高壓主要的臨床特征為肺血管阻力進(jìn)行性增加，導(dǎo)致患者右心符合增大、右心功能不全、肺血流減少引發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)癥狀心衰的早期表現(xiàn)：輕微活動(dòng)即有心悸、胸悶、氣促、脈搏＞110次/分，呼吸＞20次/分及肺底部可聽(tīng)到少量持續(xù)性濕啰音較嚴(yán)重時(shí)：咳嗽、咯血、及粉紅色泡沫樣痰、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯水腫、靜臥休息時(shí)呼吸仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等首先要識(shí)別癥狀：勞累后呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，但是正常妊娠的孕婦也會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀，容易混淆。起初的運(yùn)動(dòng)耐量的下降、疲乏和虛弱比較輕微，但是隨著妊娠的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)下肢水腫、胸腹水等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓降低、暈厥等表現(xiàn)，同時(shí)胸痛也是肺動(dòng)脈高壓的典型癥狀，跟心肌缺血有關(guān)。必要的檢查心電圖：心電圖可以表現(xiàn)為：肺性P波、電軸右偏、右心室肥厚和壓力負(fù)荷過(guò)重、右束支傳導(dǎo)阻滯和QTc延長(zhǎng)。心臟超聲：心臟超聲估測(cè)肺動(dòng)脈平均收縮圧、右心室大小和功能，同時(shí)可以找到一些可以提示肺動(dòng)脈高壓的原因比如左心室的收縮和舒張功能。右心導(dǎo)管：右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可以計(jì)算肺血管阻力和右心輸出量，同時(shí)可以行肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，對(duì)使用降肺動(dòng)脈壓力藥物作參考肺動(dòng)脈高壓對(duì)母兒的影響05肺動(dòng)脈高壓對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的影響

妊娠合并原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病死率為30%，合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病死率為56%。妊娠合并心臟肺動(dòng)脈高壓新生兒存活率為87%~89%，且出生低體重兒的幾率更高。僅25.6%的妊娠能足月分娩，約1/3嬰兒發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩。治療06治療

治療原則是改善癥狀、提高活動(dòng)耐量、增加心輸出量、逆轉(zhuǎn)或控制疾病進(jìn)程、提高母嬰生存率。1．一般治療：妊娠期間應(yīng)嚴(yán)格定期產(chǎn)檢，重點(diǎn)關(guān)注孕婦WHO分類、心功能分級(jí)及其他伴隨癥狀變化，常規(guī)隨訪超聲心動(dòng)圖、6min步行距離、生化指標(biāo)等。盡量減少體力活動(dòng)，保持大便通暢，避免因便秘誘發(fā)勞力性呼吸困難。注意合理營(yíng)養(yǎng)，低鹽飲食。低氧血癥者保持低流量吸氧。治療

需要抗凝治療的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能的情況下盡早開(kāi)始肝素或者低分子肝素（1mg/kg皮下注射，每日2次）治療。產(chǎn)程中不推薦使用華法林及非維生素K口服抗凝藥物。臨產(chǎn)前建議用普通肝素代替低分子肝素。產(chǎn)后若無(wú)出血傾向應(yīng)再次開(kāi)啟華法林治療。妊娠過(guò)程中出現(xiàn)右心衰竭及分娩時(shí)為減輕液體負(fù)荷需使用利尿劑。建議使用呋塞米或托拉塞米，安體舒通因在早期妊娠中有抗雄激素的不良反應(yīng)，不推薦使用。目前，在臨床上沒(méi)有治療肺動(dòng)脈高壓的特效藥，只能由眾多藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，來(lái)降低肺動(dòng)脈高壓，緩解癥狀。治療

前列環(huán)素類似物：依前列醇、曲前列環(huán)素、伊洛前列素均是人工合成的前列環(huán)素類似物目前，在臨床上沒(méi)有治療肺動(dòng)脈高壓的特效藥，只能由眾多藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，來(lái)降低肺動(dòng)脈高壓，緩解癥狀。護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施07護(hù)理問(wèn)題1.潛在并發(fā)癥：感染、心力衰竭2.氣體交換受損：呼吸困難3.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)4.有體液不足的危險(xiǎn)：與陰道多量流血有關(guān)護(hù)理措施（一）非孕期根據(jù)心臟病的類型、病變程度、心功能狀態(tài)及是否有手術(shù)矯治史等具體情況，進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)咨詢?cè)u(píng)估，綜合判斷耐受妊娠的能力。對(duì)不易人參，應(yīng)指導(dǎo)正確的避孕措施。護(hù)理措施（一）妊娠期1.加強(qiáng)孕期保健(1)定期產(chǎn)前檢查：妊娠20周前每2周行產(chǎn)前檢查1次，20周后，尤其是32周后，需1周檢查一次。重點(diǎn)估心臟功能情況及胎兒宮內(nèi)情況，可早期發(fā)現(xiàn)誘發(fā)心力衰竭的各種潛在危險(xiǎn)因素(2)識(shí)別早期心衰的征象a輕微活動(dòng)后即有胸悶、心悸、氣短b休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分C夜間常因胸悶而需坐起呼吸肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失護(hù)理措施2.預(yù)防心力衰竭☆☆(1)充分休息，避免過(guò)勞每日至少10小時(shí)睡眠。避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)。休息時(shí)采取左臥位或半臥位側(cè)(2)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)合理孕期應(yīng)適當(dāng)控制體重，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，保證合理的高維生素、高蛋白飲食及入；適當(dāng)限制食鹽量，每日不超過(guò)4-5g。(3)預(yù)防治療誘發(fā)因素預(yù)防上呼吸道感染，糾正貧血，治療心律失常(4)動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：定期進(jìn)行b超心動(dòng)圖檢查，定期監(jiān)測(cè)心功能變情況護(hù)理措施3.急性心衰的緊急處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流吸氧：立即高流量加壓鼻導(dǎo)管吸氧開(kāi)放靜脈通道：按醫(yī)囑用藥4.健康教育指導(dǎo)產(chǎn)婦了解妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別早期心衰的癥狀，遵醫(yī)囑服藥。護(hù)理措施（一）分娩期1.左側(cè)臥位，避免仰臥位防止仰臥位低血壓綜合征2.縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體力消耗分娩時(shí)采取半臥位，臀部抬高，下肢低放。密切觀察宮縮、抬頭下降及胎兒宮內(nèi)情況，評(píng)估孕婦心功能狀態(tài)。第一產(chǎn)程，每15分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、心率各一次，每30分鐘測(cè)胎心一次；第二產(chǎn)程，每10分鐘測(cè)一次，開(kāi)放靜脈通路并保持通暢。鼓勵(lì)家屬陪伴，保證營(yíng)養(yǎng)與休息，給予心理和情緒支持，減低焦慮保持良好的體力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展宮口開(kāi)全時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦不可用力屏氣，宮縮時(shí)張口哈氣，間歇期放松，減少體力消耗，必要時(shí)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)助產(chǎn)，以縮短第二產(chǎn)程，防止心力衰竭發(fā)生。胎兒娩出后，腹部立即放置沙袋持續(xù)24小時(shí)，常規(guī)：縮宮素加強(qiáng)宮縮，禁用麥角新堿。產(chǎn)后產(chǎn)房嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈、面色、紫紺、及生命體征情況，留觀2h無(wú)異常送回母嬰同室，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。護(hù)理措施（四）產(chǎn)褥期1.監(jiān)測(cè)并協(xié)助產(chǎn)婦恢復(fù)孕前心功能狀態(tài)1)產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：定期監(jiān)測(cè)T、P、R、BD情況，產(chǎn)后腹壓下降大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán)，體循環(huán)血容量增加，使心臟負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦胸悶、心悸和呼吸困難等不適自覺(jué)癥狀，補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制輸液的速度，采用輸液泵控制低速，正確識(shí)別早期心衰癥狀，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2)72內(nèi)臥床休息，取左側(cè)臥位或半座臥位，以減少回心血量，減少探視，加強(qiáng)母嬰照護(hù)，保證產(chǎn)婦充足的睡眠3)密切觀察宮縮及陰道出血情況，準(zhǔn)確記錄陰道出血量及24小時(shí)出入量，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。護(hù)理措施4)指導(dǎo)低鈉、低脂、清淡、易消化飲食，少食多餐，避免飽食，防止便秘，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。5)如無(wú)心力衰竭，鼓勵(lì)早期下床適當(dāng)活動(dòng)：有心力衰竭者，則臥床休息，期間應(yīng)多活動(dòng)下肢，以防血栓性靜脈炎6)心功能1-2級(jí)的產(chǎn)婦可母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)避免過(guò)勞：3級(jí)及以上，不宜哺乳（哺乳增加機(jī)體代謝與液體量需要)，做好回奶指導(dǎo)。護(hù)理措