手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理

一、手術(shù)前準(zhǔn)備1、一般準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備、生理準(zhǔn)備2、特殊準(zhǔn)備：營養(yǎng)不良、高血壓、心臟病、呼吸功能障礙、肝疾病、腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能不足、糖尿病手術(shù)分類1、擇期手術(shù)：施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果——充分的手術(shù)前準(zhǔn)備2、限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間可以選擇，但不宜過久延遲——應(yīng)在這一段時(shí)間內(nèi)盡可能做到充分準(zhǔn)備3、急癥手術(shù)：需在短時(shí)間內(nèi)迅速手術(shù)——根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備病人對手術(shù)的耐受力分類1、耐受力良好：病人的全身情況較好，外科疾病對全身只有較少的影響，重要器官無器質(zhì)性病變或其功能處于代償狀態(tài)2、耐受力不良：病人的全身情況欠佳，外科疾病已對全身造成明顯影響或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1、涉及感染灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)2、腸道手術(shù)的準(zhǔn)備3、操作時(shí)間長的大手術(shù)4、污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間較長或難以徹底清創(chuàng)者5、癌腫手術(shù)或血管手術(shù)胃腸道手術(shù)病人手術(shù)前1－2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，其他手術(shù)飲食不必限制，但從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，4小時(shí)開始禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)可用胃腸減壓；對一般性手術(shù)，手術(shù)前一日應(yīng)做肥皂水灌腸，如施行的是結(jié)腸直腸手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前開始口服腸道制菌藥物以減少術(shù)后感染：單服卡那霉素1.0克每小時(shí)1次四次以后每6小時(shí)1次共用72小時(shí)，新霉素總量9克前5次每小時(shí)1次后4次每2小時(shí)1次，鏈霉素0.5克每天2次共用3天，甲硝唑0.4克每天3次共用3天特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良的病人常蛋白質(zhì)缺乏，往往伴有血容量減少，因而耐受失血休克的能力降低，也常引起組織水腫影響愈合，還容易并發(fā)膿毒血癥，應(yīng)盡可能給予補(bǔ)充，最好能達(dá)到正氮平衡2、血壓過高者誘導(dǎo)麻醉和手術(shù)應(yīng)急可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用降血壓藥物，使血壓控制在一定水平，但并不要求降至正常后才手術(shù)，病人血壓在21.3-13.3kpa以下可不必特殊準(zhǔn)備3、心臟病人施行手術(shù)的死亡率是無心臟病的2.8倍，心臟病的類型與手術(shù)耐受力有關(guān)，術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)：1）長期使用低鹽飲食和利尿藥物水電解質(zhì)失衡的病人手術(shù)應(yīng)予以糾正；2）貧血病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，手術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正；3）心律失常者根據(jù)不同原因區(qū)別對待，偶發(fā)室性期外收縮不需特殊處理，心房纖顫伴心室率在每分鐘100次以上用西地蘭0.4mg加入25%GS20ml中靜脈緩慢推注或口服心得安10mgtid盡可能將心率控制在正常范圍。老年冠心病患者心室率在每分鐘50次以下術(shù)前可皮下注射阿托品0.5-1mg以加快心率。急性心肌梗塞病人6個(gè)月以內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上只要無心絞痛發(fā)作在監(jiān)測條件下可施行手術(shù)，心力衰竭病人最好控制3－4周后再施行手術(shù)4、呼吸功能障礙。主要的表現(xiàn)是稍微運(yùn)動(dòng)后就會(huì)發(fā)生呼吸困難，常見原因阻塞性肺換氣不足如肺氣腫哮喘，嚴(yán)重肺功能不全或極差的病人手術(shù)前并發(fā)感染者必須采取措施控制感染，否則不能施行手術(shù)，手術(shù)前準(zhǔn)備：1停止吸煙練習(xí)深呼吸和咳嗽2應(yīng)用麻黃素氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙基腎上腺素霧化吸入等，痰稠厚病人可采用蒸汽吸入，口服氯化銨或碘化鉀使痰液稀薄，經(jīng)?？葷馓档牟∪诵g(shù)前3－5日應(yīng)使用抗生素并做體位引流3經(jīng)常發(fā)作哮喘應(yīng)口服地塞米松4麻醉前給藥量要少，度冷丁比嗎啡好，具有支氣管解痙作用，適量用阿托品以免增加痰的粘稠度5、肝疾病。常見的是肝炎和肝硬化，輕度肝功損害不影響手術(shù)耐受力，重度或?yàn)l于失代償必須經(jīng)過長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備。急性肝炎除急癥搶救外都不宜施行手術(shù)，凡有肝病的病人應(yīng)通過各種途徑改善全身情況，增加肝糖元儲備量，必要時(shí)每天注射10%GS1000ml胰島素20U10%氯化鉀20ml還可輸20%白蛋白少量多次輸新鮮血及各種維生素6、腎疾病。如有胸腹水時(shí)應(yīng)在限鈉的基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑或醛固酮等，腎功能的損害程度可根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酐擴(kuò)清率和血尿素氮測定值判斷，大致可分為輕、中和重度，輕中度腎功損害適當(dāng)內(nèi)科處理都能較好耐受手術(shù)，重度損害者只要在有效的透析處理下仍能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)7、腎上腺皮質(zhì)功能不足。除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足外，凡正在應(yīng)該激素治療或在6－12個(gè)月內(nèi)曾用激素治療超過1－2周者腎上腺皮質(zhì)功能就可能受到不同程度的抑制，因此手術(shù)前2日開始每日給用氫化可的松100mg第三日（手術(shù)當(dāng)日）300mg術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)可靜脈注射100mg術(shù)后每日100-200mg直至手術(shù)性應(yīng)急過去后停止8、糖尿病。糖尿病病人對手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)狀態(tài)，施行有感染可能的手術(shù)術(shù)前應(yīng)使用抗生素，施行大手術(shù)前要求：1）血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.6－11.2mmol/L），尿糖+－++2）病人原用降血糖藥或長效胰島素應(yīng)改為胰島素，每4－6小時(shí)皮下注射1次，控制血糖、尿糖于上述水平3）手術(shù)當(dāng)日盡早施行手術(shù)。取血做禁食血糖測定后，開始靜脈滴注5%GS，皮下注射胰島素，其用量為平時(shí)清晨胰島素用量的1/3-2/3。如手術(shù)時(shí)間很長，在輸給的溶液內(nèi)加用胰島素，葡萄糖與胰島素的比例為5:14）術(shù)后，胰島素的用量，根據(jù)4－6小時(shí)尿糖測定給予（尿糖++++15U+++10U++5U+不用）如尿酮陽性胰島素劑量還要加5U二、手術(shù)后處理病人手術(shù)完畢回病房前要準(zhǔn)備床位和手術(shù)后所需要的用具，如胃腸減壓裝置輸液架氧氣等，回病房后要輕柔平穩(wěn)地搬上床，接好各種引流管，做好保暖工作，但在病人麻醉尚未消失或清醒前不要貼身放熱水袋以免燙傷，凡是施行中小手術(shù)病情平穩(wěn)者手術(shù)當(dāng)日每2-4小時(shí)測量P、R、BP一次，大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血?dú)夤軌浩日邞?yīng)每30-60分鐘測量一次并予以記錄，部分病人最好送入ICU病房直到病情穩(wěn)定。手術(shù)后早期病人因切口疼痛醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在多方面給予幫助直到病人生活能自理。1、臥位。根據(jù)病人麻醉手術(shù)部位與體型的不同，全麻尚未清醒的病人應(yīng)平臥頭偏向一側(cè)，使口腔內(nèi)的分泌物或嘔吐物易于排出；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，亦應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防頭痛；全麻清醒后蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后硬脊膜外腔麻醉局部麻醉等根據(jù)手術(shù)的需要安置臥位：顱腦手術(shù)后無昏迷或休克者取15-30度頭高腳低斜坡位，頸胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式以利于呼吸，腹部手術(shù)后多采用低半坐位臥式以減少腹壁張力，脊柱或臀部手術(shù)后采用俯臥或仰臥位。任何臥位都應(yīng)使病人舒適照顧到內(nèi)臟的生理活動(dòng)和便于做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)；休克的病人取下肢抬高20度頭部和軀干同時(shí)抬高5度左右臥位；肥胖病人取側(cè)臥位有利于呼吸和靜脈回流2、活動(dòng)和起床。手術(shù)后的病人原則上應(yīng)早期活動(dòng)，早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓，還有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)減少腹脹和尿潴留。手術(shù)后2-3日開始病人可試行離床活動(dòng)3、飲食和輸液。何時(shí)開始飲食可根據(jù)下列情況掌握：非腹部小手術(shù)術(shù)后即可進(jìn)食，大手術(shù)要到2-4日后方可進(jìn)食，局部麻醉手術(shù)后即可隨病人要求給予飲食，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在術(shù)后3-6小時(shí)根據(jù)病人需要進(jìn)食，全身麻醉者需待麻醉清醒無惡心嘔吐反應(yīng)后方可進(jìn)食，腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后應(yīng)在腸道功能恢復(fù)肛門排氣后開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食逐步增加到全量流質(zhì)第5-6日開始進(jìn)半流質(zhì)第7-9日恢復(fù)普通飲食；禁食期間和開始進(jìn)食的時(shí)候應(yīng)經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水電解質(zhì)和營養(yǎng)4、拆線和切口愈合的記錄。根據(jù)切口的部位局部血液供應(yīng)和病人的年齡拆線時(shí)間分為：頭、面、頸部4-5天下腹、會(huì)陰部6-7天上腹、背、臀部7-9天四肢10-12天減張縫合14天有時(shí)還可采用間隔拆線延遲拆線；切口愈合只限于記錄初期完全縫合的切口，這種切口分為三類：清潔切口用I代表指縫合的無菌切口可能污染的切口用II代表指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口污染切口可用III代表指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口切口的愈合分三期：甲級愈合指愈合優(yōu)良沒有不良反應(yīng)的初期愈合乙級愈合指愈合處有炎癥反應(yīng)丙級愈合指切口化膿需作切開引流的切口5、引流物的處理。引流物的品種繁多，一般置于體腔和空腔臟器，要經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出，妥善固定在體外的部分，觀察記錄引流的量、顏色變化。拔除引流管的時(shí)間：乳膠片術(shù)后1-2天煙卷式引流4-7天胃腸減壓肛門排氣后6、各種不適的處理。1）疼痛。麻醉作用消失后病人開始感到切口疼痛，24小時(shí)最為劇烈，2-3日后疼痛明顯，疼痛除造成病人痛苦外重者還可影響各器官的生理功能，必須有效地解除。小手術(shù)后可口服止痛片和可待因，大手術(shù)1-2日內(nèi)常需用度冷丁肌肉或皮下注射必要是可間隔4-6小時(shí)重復(fù)使用；2）發(fā)熱。發(fā)熱可能是術(shù)后最常見的癥狀，變化幅度0.5-1度屬正常范圍，超過1度應(yīng)注意尋找原因，可能的原因有感染、致熱原、脫水，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的發(fā)熱常常是由于代謝性或分泌異常、肺不張和輸血反應(yīng)，術(shù)后3-6日的發(fā)熱要警惕感染可能，用塑料導(dǎo)管輸液者會(huì)引起靜脈炎甚至敗血癥，留置導(dǎo)尿管容易并發(fā)尿路感染，手術(shù)切口和肺部的感染依然是常見原因，如果發(fā)熱持續(xù)不退，要密切注意是否有更為嚴(yán)重并發(fā)癥所引起，如腹部手術(shù)后的殘余膿腫等。對術(shù)后發(fā)熱應(yīng)從病史和手術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱原因的規(guī)律進(jìn)行分析選擇檢查，在明確診斷的前提下做針對性治療；3）惡心嘔吐。術(shù)后惡心嘔吐常是麻醉反應(yīng)，麻醉作用消失后即可停止，還可因?yàn)轱B內(nèi)高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀低鈉等，如腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐有可能是急性胃擴(kuò)張和腸梗阻，一時(shí)原因不明可給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療；4）腹脹。手術(shù)后腹脹是由于術(shù)后胃腸功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多所致。嚴(yán)重腹脹可使膈肌抬高影響呼吸功能，也可壓迫下腔靜脈影響血液回流，還可影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合。手術(shù)后數(shù)日不排氣兼有腹脹沒有腸鳴音可能是腹膜炎或其它原因所致的腸梗阻，如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛腸鳴亢進(jìn)甚至出現(xiàn)氣過水聲或金屬音多是粘連性或其它原因所致的機(jī)械性腸梗阻。手術(shù)后腹脹可應(yīng)用持續(xù)胃腸減壓、放置肛管高滲低壓灌腸有時(shí)尚需再次手術(shù)，如非胃腸道手術(shù)可用新斯的明每四小時(shí)一次直至肛門排氣；5）呃逆?？赡苁请跫』蛏窠?jīng)中樞直接受到刺激所引起，如胃腸手術(shù)后的胃積氣、積液、殘氣、膈下感染、吻合口漏、十二指腸殘端漏等，術(shù)后早期發(fā)生呃逆者可采取壓迫眶上緣、短期內(nèi)吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥物，未發(fā)現(xiàn)明顯原因一般處理無效者可在頸部做膈神經(jīng)封閉。6）尿潴留。常見原因?yàn)槿檠楹笈拍蚍瓷涫芤种啤⑶锌谔弁匆鸢螂缀秃竽虻览s肌反射性痙攣以及不習(xí)慣床上排尿等。處理尿潴留應(yīng)首先安定病人情緒，增加病人自行排尿的信心，還可采用下腹部熱敷、用止痛鎮(zhèn)靜藥物解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿促使病人排尿，若無禁忌可協(xié)助病人坐于床沿或站立床邊排尿，如上述措施仍無效果可在嚴(yán)格無菌條件下導(dǎo)尿。導(dǎo)尿時(shí)尿量超過500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1~2天。如有骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大等器質(zhì)性病變，也需留置導(dǎo)尿管。三、手術(shù)后并發(fā)癥處理1、手術(shù)后出血。造成手術(shù)后出血的原因有術(shù)中止血不完善、原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張和滲血未完全控制。原來施行的是腹部手術(shù)一時(shí)局部體征不十分明顯又沒有放置引流物者應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)行腹腔穿刺；原來施行的是胸腔手術(shù)持續(xù)數(shù)小時(shí)每小時(shí)從胸腔引流管內(nèi)引出血液超過100ml者提示有內(nèi)出血，另外胸片顯示有胸腔積液，術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，中心靜脈壓<0.49kpa，每小時(shí)尿量少于25ml，特別是輸給足夠的血液后休克現(xiàn)象和各種檢測指標(biāo)無好轉(zhuǎn)或反而加重或一度好轉(zhuǎn)后又惡化都提示有手術(shù)后出血。手術(shù)后出血的預(yù)防和治療主要是：手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血、關(guān)閉切口前手術(shù)野沒有任何出血，術(shù)后出血一旦確診都需要再次手術(shù)探查徹底止血。2、切口感染。切口感染是指清潔切口和可能污染切口并發(fā)的感染，發(fā)病率在3%~4%左右，影響的因素包括細(xì)菌、血腫、異物、局部或全身抵抗力削弱等。切口感染的預(yù)防應(yīng)著重于1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；2）注意手術(shù)操作技術(shù)精細(xì)；3）加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。如已有早期感染現(xiàn)象應(yīng)采取各種措施使其不發(fā)展為膿腫，已形成膿種應(yīng)敞開暢通引流，待創(chuàng)面清潔行二期縫合。3、切口裂開。多見于腹部手術(shù)，主要原因有：1）營養(yǎng)不良組織愈合能力差；2）縫合技術(shù)有缺點(diǎn)縫線過細(xì)打結(jié)不緊腹膜撕裂等；3）腹內(nèi)壓突然增高。切口裂開常發(fā)生在手術(shù)后一周左右，表現(xiàn)為病人在一次腹部突然用力時(shí)自覺切口疼痛和突然松開，腸和網(wǎng)膜脫出，切口處有大量淡紅色液體流出。切口裂開分為完全裂開和部分裂開。預(yù)防切口裂開的方法有：手術(shù)時(shí)用減張縫合、及時(shí)處理腹脹、病人咳嗽時(shí)最好平臥、適當(dāng)?shù)母共堪Ｇ锌谕耆验_時(shí)應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋切口送手術(shù)室，在無菌條件下用粗絲線或合金線做腹壁全層間斷縫合腹壁，術(shù)后應(yīng)采用胃腸減壓，切口部分裂開的處理按具體情況而定。4、肺不張。常發(fā)生在胸腹部大手術(shù)后，多見于老年人長期吸煙和患有急慢性呼吸道感染者。肺不張的預(yù)防在于1）手術(shù)前鍛煉深呼吸；2）減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物；3）手術(shù)后避免限制呼吸的固定和捆扎；4）協(xié)助排出支氣管內(nèi)分泌物