醫(yī)學教程 (衛(wèi)生廳巡講)89手足口病

廣西醫(yī)科大學第附屬醫(yī)院兒科

韋丹

手足口病診療指南解讀（2018年版）

指南演變過程2008年4月30日:《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》2008年11月19日:《手足口病診療指南（2008年版）》2010年4月21日:《手足口病診療指南（2010年版）》2011年4月29日:《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識

（2011年版）》2018年5月：《手足口病診療指南（2018年版）》：根據(jù)診療新進展制定

2018年版特點1.同時廢止2010版、2011年版的專家共識2.病毒型別更全面：CV-A組4-7、9、10、16型和B組1-3、5型，?？刹《静糠盅逍秃湍c道病毒71型（EV-A71）等。3.較詳細描述其發(fā)病機制、病理改變。4.臨床診斷病例中：……極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎

或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學或血清學檢查結(jié)果；（舊版中不易診斷

手足口病）5.治療：用藥更細到具體劑量?？共《尽翱蛇x擇干擾素”，不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷怎樣準確判斷病情

怎樣準確準確用藥圍繞2個關(guān)鍵及核心問題

若干問題

診斷問題收治簡單流程搶救團隊組成主要表現(xiàn)及治療方案的選擇呼吸機參數(shù)調(diào)整手足口病特點1.腸道病毒感染的兒童常見傳染病2.好發(fā)于5歲以下兒童3.全球性疾病，我國全年可均發(fā)病，2個高峰期：4-6月和10-11月4.發(fā)生率：37.01/10萬-205.06/10萬，死亡率6.46/10萬-51/10萬5.接種EV-A71滅活疫苗可有效預防EV71感染（6月-5歲，共接種2劑

次，間隔1個月）。手足口病的病原1.小RNA病毒科腸道病毒屬，柯薩奇病毒（Cox）A組16、4-7、9、10型，B組1-3、5型；?？刹《荆‥CHOvirus）和EV71。2.EV71、CoxAl6型最為常見。3.重癥、病死病例主要是EV71，病死率可達10%-25%。4.近期部分地區(qū)CoxA6、10增多趨勢。5.腸道病毒各型之間無交叉免疫力流行病學特點傳播途徑：消化道、呼吸道、分泌物密切接觸1、主要經(jīng)糞-口和(或)呼吸道飛沫傳播。2、經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液感染。3、患者糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可。EV71病毒特點正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。不耐強堿、56℃以上高溫失去活性紫外線可降低活性甲醛、含氯漂白水等化學物質(zhì)可抑制活性沒有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑--如酒精對其無用EV71感染特點多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下嬰幼兒嗜皮膚：手、足、口腔、肛周等部位斑丘疹、皰疹嗜神經(jīng)：腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、弛緩性癱瘓（

EV-A71具

有前

角神經(jīng)組織嗜性）嚴重者引起神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等。致死原因主要：腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫及心肺功能衰竭NPE臨床表現(xiàn)1.急性呼吸困難、進行性低氧血癥,肺部可聞及濕啰音、快速發(fā)展氣急加重，咳粉紅色泡沫樣痰，重度低氧血癥引起全身其他組織器官缺氧，多器官功能衰竭2.NPE早期：呼吸急促、心跳加快、血壓升高等非特異性表現(xiàn)，易被忽略3.胸部X線檢查：早期：紋理增粗、模糊

晚期：大片肺實變陰影

心臟功能受損心肌抑制：左心射血分數(shù)下降急性左心衰：交感神經(jīng)興奮，血液急劇增多臨床表現(xiàn)特點潛伏期：一般2-10天，平均3-5天。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。少數(shù)病例(尤其是小于3歲者包括新生兒)病情進展快，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（腦干炎癥最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數(shù)病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)分為5期第4期痊愈痊愈

痊愈第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型診療關(guān)鍵及時準確甄別2期、3期2期是3期、4期發(fā)生基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2期、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。診斷方面注意問題手、足、口、臀皮疹診斷上注意問題

1.極少數(shù)重癥病例皮疹不典型或無皮疹病例，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷2.皰疹性咽峽炎3.病毒性腦炎或腦干腦炎（腸道病毒…..)診斷注意問題臨床診斷：流行病學史+典型表現(xiàn)確診診斷：臨床診斷+病原學檢測手足口?。炕蛞墒鞘肿憧诓?/p>

手足口病診斷中問題1.皰疹性咽峽炎及進展快腦炎，不用報疫情，但觀察、治療同典型的手足口病。2.診斷手足口病時要同時注明哪一期

2期：手足口?。ㄖ匕Y）、病毒性腦炎

3期、4期：手足口病（危重癥）、病毒性腦干腦炎。收治流程及溝通注意問題診治流程中注意問題1期：門診治療，家庭隔離（2周）。注意：1.報疫情（1期或普通型）

2.口頭及書面告知（如高熱不退、精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動、抽搐、肢體活動障礙、吸吮無力等表現(xiàn)之一隨診）

3.化驗：血常規(guī)、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3期、4期：收住院（重癥監(jiān)護病房）充分溝通，避免醫(yī)患糾紛1期：告知2期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如高熱不退、精神差、嗜睡或

特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動、抽搐、肢體活動障礙、

吸吮無力等表現(xiàn)之一隨診）--及早發(fā)現(xiàn)2期及干預任何期：病程2周內(nèi)（病毒高峰期），患兒病情都有可能發(fā)展，甚至危及生命。少數(shù)病例病情穩(wěn)定1周后病毒再繁殖，再次病情加重。

危重癥型搶救團隊組成ICU和兒科高年資醫(yī)生（ICU醫(yī)生側(cè)重病情及生命征的觀察，搶救方案制定及具體實施，呼吸機使用及氣道管理。兒科醫(yī)生側(cè)重和ICU醫(yī)生一起查房，按指南制定基本治療方案-具體用藥、輸注液體量及速度）。主要表現(xiàn)及治療方案選擇

手足口病治療藥物及機器抗病毒藥：干擾素α2b噴霧劑、α1bα2b霧化吸入、利巴韋林20％甘露醇米力農(nóng)丙種球蛋白糖皮質(zhì)激素（甲強龍）血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素呼吸機使用其他：血管加壓素、咪達唑侖、左西孟旦等

第1期（手足口出疹期）-普通型主要表現(xiàn)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。門診治療：對癥布洛芬5-10mg(kg/次)或?qū)σ阴０被?0-15mg(kg/次)。兩

次用藥間隔6小時。家庭隔離：口頭及書面告知家長注意發(fā)展到重癥早期表現(xiàn)及時就診。目前無特效抗腸道病毒，早期使用有一定療效1.干擾素a2b噴霧劑100萬IU/d噴患處2.干擾素a1b霧化吸入2-4ug/kg.次3.干擾素a2b霧化吸入20-40萬IU/kg.次4.利巴韋林：關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性5.不應(yīng)使用：阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷1期抗病毒藥物應(yīng)用（2018版）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）-重癥1.少數(shù)病例在病程1-5天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征2.腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變3.腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常第2期治療要點1期治療基礎(chǔ)上+脫水劑1.20％甘露醇:0.25-1.0g/kg.次,20-30min快速靜脈注射q4-8h2.嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝:20%甘露醇q2-4h3.嚴重顱高壓或低鈉血癥:聯(lián)合高滲鹽水（3%氯化鈉）3.伴有心功能障礙：速尿：1-2mg/kgIV。2期不建議用丙種球蛋白，如持續(xù)高熱、脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。1.咪達唑侖（首選）：0.1-0.3mg/kg.次，體重＜40kg者(＜5mg/次)，

＞40kg(＜10mg/次),im（無靜脈通道）靜脈用：荷劑量：0.1-0.3mg/kg.次

維持量：1-5

g/kg/min2.地西泮:0.3-0.5mg/kg.次(＜10mg/)，緩慢靜脈注射

1-2mg/min3.水合氯醛：0.5ml/kg.次，灌腸驚厥處理2期轉(zhuǎn)運問題1.首先當?shù)蒯t(yī)生聯(lián)系好轉(zhuǎn)入的醫(yī)院（對接）2.有專人護送，途中密切觀察并做好記錄（意識、體

溫、呼吸、心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體末端

溫度）3.用20%甘露醇用20%甘露醇

第3期（心肺功能衰竭前期）-危重癥多發(fā)生在病程5天內(nèi)。及時發(fā)現(xiàn)及正確治療，降低病死率關(guān)鍵臨床表現(xiàn)：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。第3期治療要點第2期治療基礎(chǔ)上（脫水加強、限液60-80ml/kg.d）阻斷交感神經(jīng)興奮：米力農(nóng)氧療，必要時呼吸輔助通氣應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素脫水劑加強第3期治療關(guān)鍵點20％甘露醇：0.25-0.5g/kg.次，q2-4h，必要時用5%白蛋白加強米力農(nóng)：負荷量50-75ug/kg，維持量

0.25-1ug/kg.min,＜72h。血壓高:該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上1.酚妥拉明1-20ug/kg.min2.硝普鈉0.5-5ug/kg.min。

靜脈丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用IVIG：1.0g/kg.d（連續(xù)應(yīng)用2天）。糖皮質(zhì)激素：（第3期和第4期）

甲基潑尼松龍1-2mg/kg.d

氫化可的松3-5mg/kg.d

地塞米松0.2-0.5mg/kg.d未建議大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。3-5天3期轉(zhuǎn)運問題1.最好就地搶救，上級專家到現(xiàn)場參與搶救2.聯(lián)系好轉(zhuǎn)入醫(yī)院（對接），上級醫(yī)院來接，氣管插管后轉(zhuǎn)運3.途中密切觀察并做好記錄（意識、體溫、呼吸、心率、血壓、

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體末端溫度）3.用米力農(nóng)第4期（心肺功能衰竭期）-危重癥心肺功能衰竭，神經(jīng)源性肺水腫、肺出血。心率由快逐漸或突然減慢,血壓降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫紺，氣道咳粉紅色泡沫痰或血性液體。有的病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、深昏迷狀態(tài)。病死率較高。第4期治療要點3期治療基礎(chǔ)上

+呼吸機輔助通氣應(yīng)用升壓多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、

去甲腎上腺素等。升壓藥具體用法多巴胺：5-20ug/kg.min多巴酚丁胺：2.5-20ug/kg.min腎上腺素：0.05-2ug/kg.min去甲腎上腺素：0.05-2ug/kg.min上藥物無效:1.血管加壓素:20ug/kg，q4h,靜脈緩慢注射,2.左西孟旦:荷劑量負6-12ug/kg靜注，0.1ug/(kg.min)維持小劑量開始機械通氣指征（下列情況之一）1.呼吸急促、減慢或節(jié)律改變2.氣道分泌物呈淡紅色或血性3.短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音4.胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變5.脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降6.面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降7.頻繁抽搐或昏迷機械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)目標模式：常用壓力控制通氣，氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻通氣目標：維持動脈血氧分壓（PaO2）在60-80mmHg以上，血氧飽和度（SaO2）92%-97%，控制肺水腫和肺出血。肺出血未控制或血氧未改善：增加PEEP，每次1-2cmH2O，＜20cmH2O，同時調(diào)節(jié)PIP，保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。機械通氣治療呼吸機初調(diào)參數(shù)1.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進行充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛1)咪唑安定:0.1-0.3mg/(kg.h)（1-5ug/kg.min）2)芬太尼:負荷量1-2ug/kg,＞60秒;l-4ug/(kg.h)維持2.機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。機械通氣管理需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

手足口病撤機指征1.自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好2.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O時，開始做撤機評估3.血氣分析好轉(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)4.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)5.循環(huán)穩(wěn)定。血液凈化1.危重癥患兒有條件可以開展床旁連續(xù)性血液凈化2.目前尚無具體推薦建議3.輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液

體平衡和替代腎功能4.適用于第3期和第