醫(yī)學(xué)教材 艾滋病與分枝桿菌

艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療太原市第四人民醫(yī)院石亮1可編輯ppt主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染2可編輯ppt艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點(diǎn)混合感染的治療3可編輯ppt2000nationalTBsurvey

全國(guó)結(jié)核篩查Acrosssectionalstudyinvolved365097people.PrevalenceofActivepulmonaryTB:3.7‰.肺結(jié)核患病率3.7/1000人Smear+PTB1.2‰,Culture+PTB1.6‰.涂陽(yáng)1.2‰,菌陽(yáng)1.6‰.Annualinfectionrate（年感染率）:0.72%LatentTB（潛伏結(jié)核）:44%(PPD>6mm)ChinJTubercRespirDis,2002.4可編輯ppt2010年流行病學(xué)抽樣調(diào)查2010年以來(lái)，全國(guó)以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬(wàn)例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬(wàn)例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。然而，本次調(diào)查也反映出目前我國(guó)結(jié)核病防治工作中存在的一些問(wèn)題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。5可編輯ppt概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（由于免疫抑制）快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病的最強(qiáng)大因子。HIV感染個(gè)體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為50%，而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出現(xiàn)（包括結(jié)核）可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進(jìn)展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。6可編輯ppt概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國(guó)家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國(guó)10%越南31.6%香港21.8%臺(tái)灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40%，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽(yáng)性者比在HIV陰性者高出八倍之多。7可編輯ppt廣西研究結(jié)果660patientswereevaluated.CXR92.1%,sputumsmear66.9%,sputumliquidculture50.5%.

ActiveTBiscommon:151/660(23%)PulmonaryTB67%,extrapTB25%,Both8%.Sputumculturewaspositivein91/333cases(27.3%),61.5%(56/91)forTB,38.5%(35/91)forNTM.Among50culturepositivecases,only19(38%)smear+IncidenceofactiveTB:9.7%(38/391.5person-years)Yu,etal.ChinJLabMed,2009

8可編輯pptIncidenceofdeathamongpersonswithHIV/AIDSPer100-personYearsYearofDiagnosis

72%p<.00019可編輯ppt二者之間的相互影響HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過(guò)使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失。免疫功能被破壞，導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加結(jié)核通過(guò)增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進(jìn)展。第一，結(jié)核病人的單核細(xì)胞的增加，感染HIV的易感性增加，第二，干擾素（IFN）-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表達(dá)增強(qiáng)。10可編輯ppt

兩種病原體的相互作用TBonHIVAccelerateHIVreplicationCD4dropReduceARTlevelsIncreaseARTtoxicitiesIncreasemortalityIncreasedpillburden

HIVonTBMorereactivation(3-13folds*)Morere-infectionAtypicalpresentationMoreEPTBIncreasedtransmission

*2009MMWRInlowHIVprevalencearea:HIVpositivityrateinTBpatients=5-10timesofHIVprevalenceingeneralpopulation低HIV流行區(qū):活動(dòng)性結(jié)核患者的HIV陽(yáng)性率≈人群HIV患病率x（5-10）倍11可編輯pptHIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來(lái)，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國(guó)家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。12可編輯pptHIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見(jiàn)，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（－）者多見(jiàn)。13可編輯pptHIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤(rùn)，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X-線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。14可編輯pptHIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)結(jié)核菌素檢查陽(yáng)性率低：在免疫功能正常的結(jié)核病中，其PPD的陽(yáng)性率達(dá)到90%以上，在臨床上應(yīng)用價(jià)值顯著；但是當(dāng)感染HIV后，細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽(yáng)性率為15%-40%，如果在無(wú)癥狀期陽(yáng)性率為63.2%，在艾滋病期陽(yáng)性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實(shí)。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達(dá)87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。

15可編輯pptHIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過(guò)3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多16可編輯ppt結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。17可編輯pptHIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時(shí)存在18可編輯ppt在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征癥狀/體征HIV陽(yáng)性(%)HIV陰性(%)呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大9779838923414035816264834211513Chest1994;106:1471-619可編輯ppt

結(jié)核發(fā)生的類型（部位）SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-1120可編輯pptHIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒(méi)有空洞形成21可編輯ppt實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查病原學(xué)：標(biāo)本來(lái)源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成，因此陽(yáng)性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)組織學(xué)檢查（類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢查：意義不大PCR檢查：重要參考細(xì)胞因子檢查：22可編輯ppt診斷線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時(shí)，結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌（如MAC）引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實(shí)體瘤鑒別鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象，也可以是重新活動(dòng)性疾病的線索如果診斷肺外結(jié)核，應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾膿腫、腸增厚或腹水。23可編輯ppt診斷線索HIV感染者常并有多樣肺疾病診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見(jiàn)不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌24可編輯ppt診斷線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測(cè)非常敏感和特異，但是需要兩個(gè)多星期當(dāng)抗酸染色陽(yáng)性時(shí)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)的靈敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測(cè)的敏感性下降到約40-77%干擾素（IFN）-γ血液檢驗(yàn)的新方法已開(kāi)發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染：它們檢測(cè)在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌的IFN-γ水平。25可編輯ppt肺結(jié)核PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎26可編輯ppt粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來(lái)源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來(lái)自痰、腦脊液和骨髓。27可編輯pptCT28可編輯ppt肺泡灌洗液涂片未見(jiàn)明顯有形成分，未見(jiàn)霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽(yáng)性提示分支桿菌感染。特殊檢查診斷結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-)29可編輯ppt淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人.主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過(guò)3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)??；30可編輯ppt淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見(jiàn)抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率可增至80%。若針吸后仍無(wú)法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下31可編輯ppt結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性診斷依賴于臨床表現(xiàn)和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見(jiàn)抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無(wú)條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。32可編輯ppt結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。33可編輯ppt結(jié)核性心包積液

主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測(cè)。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。34可編輯ppt粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來(lái)源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來(lái)自痰、腦脊液和骨髓。35可編輯ppt結(jié)核性腹膜炎可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時(shí)混濁、有時(shí)呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細(xì)胞常超過(guò)300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性或假定的。對(duì)可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮或行腹腔鏡。36可編輯ppt治療總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)方案藥物的相互作用治療中注意的問(wèn)題免疫重建綜合征潛在結(jié)核感染的治療37可編輯ppt艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn)

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療CD4+T淋巴細(xì)胞<200／mm3先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療2～8周*之內(nèi)開(kāi)始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞200～350/mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，結(jié)核強(qiáng)化期治療結(jié)束之后開(kāi)始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞>350mm3

先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。WHO指南上推薦如果患者在抗結(jié)核過(guò)程中出現(xiàn)WHO臨床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除結(jié)核外其他疾病時(shí)，建議隨時(shí)開(kāi)始抗病毒治療38可編輯ppt艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案

推薦方案：AZT/d4T+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC/TDFAZT/d4T+3TC+NVP39可編輯pptTimetoacquiredrifamycin-resistanttreatmentfailureorrelapse(KM),byintensivephasedosingfrequencyandCD4count

21.5±7.8%

P=0.003,log-rank8.3±5.9%CD4<100,twice-weeklyCD4<100,dailyCD4>10040可編輯pptIRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Fever,worseninginfiltratesoreffusion,mediastinal&peripherallymphadenopathy,Skinandvisceralabscesses,arthritisintracranialtuberculomas,osteomyelitis,andhypercalcemia發(fā)熱，浸潤(rùn)或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過(guò)多CDCTBTC23trial:137HIV+patientswithTBbeganHAART.19%developedIRIS.50%ofTBIRIScaseswerehospitalized.Mediandurationofsymptomswas64days.CDC結(jié)核病治療中心:137個(gè)伴有結(jié)核的HIV患者開(kāi)始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時(shí)間平均是64天41可編輯pptIRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)RiskfactorsforTBIRD:extra-pulmTB,lowCD4count,VL>100,000,startingARVRxsoonerafterbeginningTBRx.危險(xiǎn)因素:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細(xì)胞,開(kāi)始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppearsinthefirst1-6weeksofHAART,somestudiesshowdevelopingin2-114daysofHAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時(shí)出現(xiàn),最近有兩個(gè)報(bào)告,出現(xiàn)在2-114天42可編輯pptTBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征43可編輯pptTBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征44可編輯ppt免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病：處理如果能耐受，繼續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但如果嚴(yán)重的話，需要停止！）-需要的話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開(kāi)始結(jié)核藥物治療需要的話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎目前尚無(wú)真正意義上的指導(dǎo)方案45可編輯pptMechanismsofDrugInteractionsInvolvingAntituberculosisDrugsMechanismExamplesEffectonotherdrugsClinicaleffectP450InductionP450InhibitionBindingintheGItractRIF>RPT>RBTRTV>NLV,IDV>SQVAntacids(DDI),Fe,Zn

levels

levels

levels

efficacy

toxicity

efficacy46可編輯ppt47可編輯pptEffectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofproteaseinhibitorsRifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir46%NR24%0-23%14%NoeffectNoeffect80%35%90%82%81%75%notdone48可編輯pptEffectofproteaseinhibitorsonserumconcentrations(AUC)ofrifamycins

RifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir

45%400%270%200%400%300%250%NRunchangedNRNRNRNRNR49可編輯pptEffectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofNNRTI’sNNRTIRifabutinRifampinNevirapine

16%

37%Delavirdine

80%

96%Efavirenzunchanged

13%50可編輯pptOverlappingsideeffectprofilesoffirst-lineantituberculosisdrugsandantiretroviraldrugsSideeffectPossiblecausesAntituberculosisdrugsAntiretroviraldrugsSkinrashNausea,vomitingHepatitsLeukopenia,anemiaPZA,INHPZA,RBT,INHPZA,RBT,INHRBTNVP,DVL,EFV,ABCAZT,AMP,IDVNVP,PIs,immunereconstitutionAZT51可編輯ppt潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染的患者沒(méi)有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動(dòng)性的結(jié)核分枝桿菌，并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TS試驗(yàn)）陽(yáng)性。診斷依據(jù)TS試驗(yàn)陽(yáng)性或者IFN-γ血液試驗(yàn)陽(yáng)性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，但是沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)核病，沒(méi)有傳染性，不能傳播結(jié)核感染給他人。專家建議，治療潛伏性結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病52可編輯ppt治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治療LTBI指南（2006）對(duì)TS試驗(yàn)反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過(guò)結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因?yàn)槠渌蛎庖咭种普撸缒I上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a拮抗劑治療的患者。對(duì)其他高風(fēng)險(xiǎn)群體（近期去過(guò)結(jié)核高發(fā)病率國(guó)家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雇員，微生物實(shí)驗(yàn)室人員，小于4歲的兒童，或暴露在高風(fēng)險(xiǎn)類別成年人中的兒童與青少年），如果TS試驗(yàn)≥10mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。53可編輯ppt方案異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；或900mg每周兩次，九個(gè)月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個(gè)月(由于嚴(yán)重肝臟毒性，目前不推薦）54可編輯ppt結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少對(duì)利福平和異煙肼這兩個(gè)最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核為至少對(duì)利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，并且至少對(duì)一個(gè)注射藥物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株。55可編輯pptDrugresistantM.tuberculosisDrugresistancepatternon156M.tuberculosisstrains156株結(jié)核菌耐藥情況

TheratesarewithintherangereportedfromdifferentareasofChina.(NEJM2001,Lancet2009)%56可編輯ppt抗結(jié)核一線藥物藥物劑量異煙肼5mg/kg(300mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇體重大于50kg1g體重小于50kg750mg吡嗪酰胺1500mg57可編輯ppt抗結(jié)核二線藥物利福布丁300mg/d環(huán)絲氨酸10-15mg/kg/d乙硫異煙胺15-20mg/kg/d鏈霉素1g/d阿米卡星卷曲霉素對(duì)氨基水楊酸8-12g/d左氧沙星500-1000mg/d莫西沙星400mg/d58可編輯ppt抗結(jié)核療程部位療程激素淋巴結(jié)6個(gè)月不用骨或者關(guān)節(jié)6-9個(gè)月不用胸膜6個(gè)月不用心包6個(gè)月推薦中樞9-12個(gè)月推薦播散性6個(gè)月不用泌尿6個(gè)月不用腹膜6個(gè)月不用59可編輯ppt肝功能不全無(wú)異煙肼的方案利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個(gè)月無(wú)吡嗪酰胺的方案異煙肼、利福平、乙胺丁醇嚴(yán)重肝病利福平、氟喹諾酮類、氨基糖糖苷類、環(huán)絲氨酸治療18個(gè)月或者鏈霉素乙胺丁醇氟喹諾酮類+另一個(gè)二線藥物18-24個(gè)月60可編輯ppt艾滋病與分典型分枝桿菌感染流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診斷治療61可編輯ppt流行病學(xué)非典型分枝桿菌病往往是鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染的同義詞。雖然MAC是迄今為止最常見(jiàn)的病原體，也有許多其他非典型分支桿菌存在導(dǎo)致類似疾病模式，如隱藏分枝桿菌（M.celatum）、堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）、蟾分枝桿菌（M.xenopi）、或日內(nèi)瓦分枝桿菌（M.Genavense）

盡管無(wú)癥狀患者(體內(nèi)有定植)的痰液或糞便可以檢測(cè)到MAC，但只有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/μl的患者才發(fā)病。在HAART時(shí)代之前，高達(dá)40%的艾滋病病人發(fā)生該病62可編輯ppt日本的非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為0.9～1.9/10萬(wàn)美國(guó)的非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10萬(wàn)，艾滋病患者（50%）常感染鳥(niǎo)-胞內(nèi)分支桿菌，有報(bào)道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽(yáng)性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。2000年全國(guó)第四次結(jié)核病“流調(diào)”報(bào)告指出，在441株抗酸桿菌中，NTM占49株，占全部分支桿菌中11.1%?？偟内厔?shì)是南方高于北方，沿海高于內(nèi)地，氣候溫和地區(qū)高于寒冷地區(qū)63可編輯ppt非典