特種設(shè)備使用登記申請書

特種設(shè)備使用登記申請書無錫市濱湖區(qū)市場監(jiān)督管理局：我（單位）特種設(shè)備臺，需要辦理特種設(shè)備使用登記行政許可，按照《中華人民共和國行政許可法》第二十九條規(guī)定，特向你局提出行政許可申請，請審查。本申請人對提供的材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責，若弄虛作假或以欺騙、賄賂等不正當途徑取得許可，法律后果由申請人承擔。（單位公章）年月日提供（出示）材料清單：1、特種設(shè)備使用登記申請書（加蓋使用單位公章）。2、特種設(shè)備使用注冊登記表（一臺設(shè)備填寫一張，并加蓋使用單位公章）。3、使用單位的三證合一的營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書復(fù)印件，個人提供身份證復(fù)印件（加蓋使用單位公章）。4、特種設(shè)備產(chǎn)品合格證（含產(chǎn)品數(shù)據(jù)表）復(fù)印件（加蓋使用單位公章）。5、使用單位的特種設(shè)備管理規(guī)章制度目錄復(fù)印件（加蓋使用單位公章）。6、電梯維保合同（維保單位和使用單位必須簽署并蓋章）。7、電梯保險單（除雜物電梯）。8、鍋爐能效測試報告。9、壓力管道需提供事故應(yīng)急預(yù)案。10、壓力管道合格有效期內(nèi)報告書。★檢驗員上門檢驗合格后過十個工作日（即14天），帶好上述資料前來辦理注冊登記。申請單位經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：特種設(shè)備使用注冊登記表(機電類)登記表編號：注冊登記機構(gòu)無錫市濱湖區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊登記日期設(shè)備登記編號更新日期單位內(nèi)部編號廠車牌照編號注冊登記人員產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼法定代表人管理負責人聯(lián)系電話使用單位使用單位代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話設(shè)備使用地點適用場所設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備型號設(shè)計單位設(shè)計單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書編號聯(lián)系電話制造年月出廠編號適用場所安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項目負責人聯(lián)系電話土建施工單位開始施工日期土建驗收單位竣工驗收日期驗收檢驗機構(gòu)驗收報告編號投用日期維保周期周大修周期月維修保養(yǎng)單位維保單位代碼資格證書編號維保責任人聯(lián)系電話設(shè)備主要性能檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結(jié)論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結(jié)果設(shè)備變動方式變動主要項目設(shè)備變動日期變動承擔單位承擔單位代碼特種設(shè)備使用注冊登記卡（壓力容器）使用登記證號碼：注冊代碼：注冊登記機構(gòu)無錫市濱湖區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊登記日期

設(shè)備注冊代碼

更新日期

單位內(nèi)部編號

使用登記證編號

注冊登記人員

使用單位

使用單位代碼

使用單位地址郵政編碼

安全管理部門

安全管理人員

聯(lián)系電話

容器名稱

容器類別

容器分類

設(shè)計單位

設(shè)計單位代碼

制造單位

制造單位代碼

制造國

制造日期

出廠編號

產(chǎn)品監(jiān)檢單位

監(jiān)檢單位代碼

安裝單位

安裝單位代碼

安裝竣工日期

投用日期

所在車間分廠

容器內(nèi)徑mm筒體材料

封頭材料

內(nèi)襯材料夾套材料筒體厚度mm封頭厚度mm內(nèi)襯壁厚mm夾套厚度mm容器容積m3容器高(長)mm殼體重量Kg內(nèi)件重量Kg充裝重量Kg有無保溫絕熱

殼程設(shè)計壓力MPa殼程設(shè)計溫度℃殼程最高壓力MPa管程設(shè)計壓力Mpa管程設(shè)計溫度℃管程最高壓力MPa夾套設(shè)計壓力MPa夾套設(shè)計溫度℃夾套最高壓力MPa殼程介質(zhì)

管程介質(zhì)

夾套介質(zhì)氧艙照明

氧艙空調(diào)電機

氧艙測氧方式

罐車牌號

罐車結(jié)構(gòu)型式

罐車底盤號碼

產(chǎn)權(quán)單位

產(chǎn)權(quán)單位代碼

安全附件及有關(guān)裝置名稱型號規(guī)格數(shù)量制造單位

檢驗單位

檢驗單位代碼

檢驗日期

檢驗類別

主要問題

安全狀況等級

檢驗報告編號

下次檢驗日期

事故類別

事故發(fā)生日期

事故處理

設(shè)備變更方式

變更主要項目

設(shè)備變更日期

變更承擔單位

承擔單位組織機構(gòu)代碼

特種設(shè)備使用注冊登記卡（鍋爐）使用登記證號碼：注冊代碼：

注冊登記機構(gòu)無錫市濱湖區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊登記日期

設(shè)備注冊代碼

更新日期

單位內(nèi)部編號

使用登記證編號

注冊登記人員

使用單位

使用單位代碼

使用單位地址郵政編碼

安全管理部門

安全管理人員

聯(lián)系電話

鍋爐型號

鍋爐種類

鍋爐房類型

制造單位

制造單位代碼

制造國

制造日期

出廠編號

產(chǎn)品監(jiān)檢單位

監(jiān)檢單位代碼

安裝單位

安裝單位代碼

安裝竣工日期

投用日期

鍋爐結(jié)構(gòu)形式

設(shè)計工作壓力MPa許可使用壓力MPa額定出力t/h(MW)介質(zhì)出口溫度℃加熱方式

燃料種類

鍋爐用途

使用狀態(tài)

燃燒方式

水處理方式

除氧方式

出渣方式

消煙除塵方式

單位司爐數(shù)量

水質(zhì)人員數(shù)量

主要安全附件及附屬設(shè)備、水處理設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量制造廠家

檢驗單位

檢驗單位代碼

檢驗日期

檢驗類別

主要問題

檢驗結(jié)論

報告書編號

下次檢驗日期

事故類別

事故發(fā)生日期

事故處理

設(shè)備變更方式

設(shè)備變更項目

設(shè)備變更日期

變更承擔單位

承擔單位組織機構(gòu)代碼

特種設(shè)備使用注冊登記卡（壓力管道）編號：注冊登記機構(gòu)無錫市濱湖區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊登記日期

管道注冊代碼

更新日期

單位內(nèi)部編號

注冊登記人員

使用單位

使用單位代碼

產(chǎn)權(quán)單位

產(chǎn)權(quán)單位代碼

使用單位詳細地址郵政編碼

安全管理部門

安全管理人員

聯(lián)系電話

設(shè)計單位

設(shè)計單位代碼

安裝單位

安裝單位代碼

監(jiān)檢機構(gòu)

監(jiān)檢機構(gòu)代碼

建設(shè)單位

建設(shè)單位代碼

監(jiān)理單位

監(jiān)理單位代碼

檢測單位

檢測單位代碼

安裝竣工日期

投用日期

所屬車間或裝置

管道名稱管道類別管道級別管道編號

管道規(guī)格

管道起點

管道止點管道長度

管道材料

管道鋪設(shè)方式焊口數(shù)量探傷比例保溫（絕熱）設(shè)計壓力MPa設(shè)計溫度℃輸送介質(zhì)最高工作壓力MPa最高工作溫度℃防腐方式標識單線圖號

檢驗機構(gòu)

檢驗機構(gòu)代碼

檢