凝血七項(xiàng)課件

凝血項(xiàng)目臨床意義市場部：1.凝血基礎(chǔ)原理2.凝血四項(xiàng)臨床意義3.血栓三項(xiàng)臨床意義4.凝血項(xiàng)目應(yīng)用科室目錄PART01凝血基礎(chǔ)原理概念正常情況下，血液在血管內(nèi)流動時(shí)即不會溢出血管壁導(dǎo)致出血，也不會在血管內(nèi)凝血形成血栓，這主要得益于體內(nèi)的三大系統(tǒng)，分別是：凝血系統(tǒng)，抗凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)。當(dāng)這三個(gè)系統(tǒng)處于動態(tài)平衡的時(shí)候，機(jī)體就不會出現(xiàn)出血或者有血栓形成。止血過程一期止血內(nèi)皮細(xì)胞血管収縮血管収縮血管破損(出血)血小板①血管收縮血小板粘附、聚集、釋放二期止血啟動凝血系統(tǒng)瀑布學(xué)說

瀑布學(xué)說，指血液中的凝血因子以無活性酶原形式存在，當(dāng)某一凝血因子被激活后，可使許多凝血因子按一定的次序先后被激活。內(nèi)皮細(xì)胞剝落膠原暴露引起的創(chuàng)傷啟動的組織因子活化出/凝血傳統(tǒng)理論和實(shí)驗(yàn)室凝血四項(xiàng)Ⅶ

XIIXIIaXIXIaIXIXaX

Xa

ⅢⅦaⅢⅦaCaIXaCaPF3VIIIaCaPF3XaVaFIBrinogen

FIBrinⅡⅡaVIIIⅤFMXIIIaCaPCAPCPSTM

HC-IIFDP

t-PAu-PAPLGPLD-DimerXIIIAT-III凝血的平衡概念

血栓風(fēng)險(xiǎn)出血傾向常規(guī)四項(xiàng)為主：PT、APTT、FIB、TT特殊三項(xiàng)為主：DD、FDP、ATPART02凝血四項(xiàng)臨床意義PT(凝血酶原時(shí)間）PT單獨(dú)延長：常見VK的缺乏早期或肝病早期、7因子活性降低。1、PT是外源途徑的篩查指標(biāo)，其單獨(dú)延長優(yōu)先提示7因子缺乏或抑制。2、常見原因是VK缺乏后2、7、9、10因子活性下降，其中7因子的半衰期比較短，所以PT先延長，然后APTT延長。3、肝病是凝血因子主要生產(chǎn)來源，其受損通常也是7因子活性下降較快。PT-INR與華法林的監(jiān)測華法林抗凝效果個(gè)體差異大，而且治療窗窄，所以需要一個(gè)穩(wěn)定指標(biāo)來反映體內(nèi)的抗凝效果并指導(dǎo)治療調(diào)整。INR口服華法林監(jiān)測（指南推薦最佳抗凝強(qiáng)度：2.0~3.0）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT)主要出血篩查：8因子（血友病甲）

9因子（血友病乙）

11因子缺乏無出血表現(xiàn)：

12因子、PK、HMWK重點(diǎn)用藥相關(guān)：

普通肝素(不適用于低分子肝素)較正常對照延長10s以上才有臨床意義TT（凝血酶時(shí)間）TT延長1、通常提示肝素污染、抗凝劑過量、或者抗凝藥物的干擾比如肝素、蛇毒、達(dá)比加群等FIB（纖維蛋白原）FIB降低：提示凝血功能下降，通常伴有纖容系統(tǒng)亢進(jìn)FIB增高：提示高凝狀態(tài)，分為生理和病理。1、生理性增高：妊娠期2、病理性增高：炎癥、提示血栓傾向3、若FIB增高、DD明顯上升，提示惡性腫瘤PART03血栓三項(xiàng)臨床意義血栓動脈血栓：心肌梗塞缺血性腦卒中周圍動脈疾病靜脈血栓：淺靜脈血栓DVT+PE=VTE（深靜脈血栓+肺栓塞=靜脈血栓）沉默殺手VTE肺栓塞（PE）深靜脈血栓（DVT）高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率

血栓形成三要素血管壁損傷創(chuàng)傷或手術(shù)穿刺化學(xué)刺激心臟瓣膜病或置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯心房顫動左心功能不全制動或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠導(dǎo)致的靜脈梗阻高凝狀態(tài)生理性：妊娠期和圍產(chǎn)期及老年人病理性:惡性腫瘤雌激素治療下肢、髖、腹部或骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)炎癥性腸病及腎病綜合征賬血病易栓癥

VTE高發(fā)人群VTE診斷PE的診斷急性肺栓塞不僅臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心動圖等也缺乏特異性?！都毙苑嗡ㄈ\斷與治療中國專家共識》2015年肺動脈造影DVT的診斷多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像靜脈造影D-Dimer的產(chǎn)生原理D-Dimer是繼發(fā)性纖溶的特定產(chǎn)物之一，也是高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物；既是輔助診斷或排除血栓性疾病的重要指標(biāo)，又是指導(dǎo)溶栓藥物劑量應(yīng)用的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。D-Dimer主要應(yīng)用方向陰性排除：排除血栓的存在，進(jìn)而排除疾病，如VTE；輔助診斷：可輔助對疾病的診斷、分型，如DIC；動態(tài)監(jiān)測：與部分疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后評估密切相關(guān)；抗凝/溶栓治療監(jiān)測：反映血栓的形成與降解，評估治療效果；D-Dimer目前的臨床應(yīng)用主要分為四個(gè)方向：纖維蛋白（原）講解產(chǎn)物FDPFDP增高判定，原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。血栓性疾病。（AMI、DVT、PE）尿毒癥、肝臟疾病或各種腫瘤FDP反應(yīng)血液循環(huán)中纖維蛋白或纖維蛋白原，在纖溶酶的作用下產(chǎn)生的多種碎片的含量，其水平的增高表明纖溶活性亢進(jìn)FDP與D-D聯(lián)合檢測的意義變化特點(diǎn)臨床意義FDP（-）D-D（-）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶系統(tǒng)無關(guān)FDP（+）D-D（-）原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，常見肝病、劇烈運(yùn)動后FDP（-）D-D（+）D-D假陽性。常見免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎FDP（+）D-D（+）繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。常見溶栓治療什么是抗凝血酶？

抗凝血酶：曾稱抗凝血酶Ⅲ和肝素輔因子Ⅰ，主要有肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種單鏈糖蛋白。

它是血漿中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途徑中的絲氨酸蛋白酶。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和掉70％的凝血酶

AT的抗凝作用

AT是肝素抗凝血過程的必需物質(zhì)，當(dāng)AT活性降低時(shí)，肝素的抗凝活性明顯的降低或完全失去活性，所以在肝素治療過程中，必須了解AT的水平。

AT活性為70％時(shí)，肝素作用約降低65％

AT活性為50％時(shí)，肝素作用只有原來的五分之一。

AT活性降到30％時(shí)，不管使用多大計(jì)量的肝素都發(fā)揮不了抗凝作用。妊娠后期：AT活性明顯降低，可低至70%，屬于生理性變化，但這也是血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升的原因只有。單擊此處添加小標(biāo)題1新生兒：血漿中AT的活性是成年人的40%-87%，需要六周左右才能接近成人水平。sheng'li'xin2老年人：40歲以后，AT活性逐漸降低，男性群體中較為突出。ren3AT的生理性變化AT的遺傳性缺乏，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病10-25歲AT的獲得性缺乏，在臨床上主要分為一下兩大類。

合成減少

丟失、消耗增多AT病理性變化腸道吸收蛋白障礙肝功能障礙外服雌激素腎病患者DIC患者AT常見臨床意義活性降低：（1）易栓癥診斷

（2）肝素治療前后AT活性的評估

（3）肝臟疾病、腎病綜合征病情判定

（4）DIC的輔助診斷，以及治療時(shí)動態(tài)監(jiān)測反饋患者治療效果PART04凝血項(xiàng)目應(yīng)用科室凝血在婦產(chǎn)科的應(yīng)用妊娠是一種生理過程，在這一過程中體內(nèi)的凝血及纖容系統(tǒng)中的某些成分會出現(xiàn)一些一場變化，但隨著妊娠期的增加，這一變化更加明顯，并可能發(fā)生某些出血性、血栓行疾病。婦產(chǎn)科應(yīng)用1、妊娠期：在懷孕的不同周期，孕婦呈不同的高凝狀態(tài)，血栓形成三要素，孕婦占高凝狀態(tài)，2、妊娠后期：AT活性明顯降低，可低至70%，屬于生理性變化，但這也是血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升的原因只有。3、分娩其：拋腹產(chǎn)有血管受損4、坐月子：有制動行為，血液瘀滯、高凝狀態(tài)外科科室應(yīng)用外科患者臨床表現(xiàn)：（一）局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙，當(dāng)慢性感染時(shí)有的癥狀可能輕些。（二）全身表現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、乏力、全身不適、食欲低下等，輕的可能沒有全身癥狀，而嚴(yán)重的還可有水、電解質(zhì)紊亂，貧血，血壓下降甚至感染性休克。三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，中性粒細(xì)胞比值增高，若白細(xì)胞不升反降，甚至有中毒顆粒意味著病情極重，有惡化趨勢。2.血小板計(jì)數(shù)降低，往往表示感染嚴(yán)重。3.細(xì)菌培養(yǎng)，可做感染部位的分泌物和血的細(xì)菌培養(yǎng)，并可做抗生素敏感試驗(yàn)。在做血培養(yǎng)時(shí)特別注意取血時(shí)間要在應(yīng)用抗生素之前，高熱時(shí)一日數(shù)次取樣，并要分別作普通菌和厭氧菌培養(yǎng)。①嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測和支持者;②需要心肺復(fù)蘇的患者;③臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者;④重癥休克、敗血癥及中毒病人;⑤臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。ICU收治對象ICU凝血項(xiàng)目應(yīng)用ICU患者的特征侵入性操作：如氣管插管、使用呼吸機(jī)、較長時(shí)間留置導(dǎo)尿管、動靜脈置管等長期臥位：ICU病人多長期臥床，肌力降低，血液流動速度緩慢。大型創(chuàng)傷性手術(shù)各個(gè)科室的重癥患者血栓形成三要素內(nèi)科與外科的區(qū)別內(nèi)科：主要是指疾病在經(jīng)過檢查、診斷之后，通?？梢圆恍枰M(jìn)行手術(shù)治療，絕大多數(shù)通過藥物治療就能夠治療好；內(nèi)科包括有呼吸內(nèi)科、心臟內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科等科室。外科：主要是指疾病大多數(shù)是要通過手術(shù)來進(jìn)行治療的。外科包括了普通外科、心血管外科、胸外科、泌尿外科等科室。內(nèi)科系統(tǒng)分類及常見疾病科室常見疾病心血管科心衰休克房顫肺水腫風(fēng)濕熱高血壓冠心病心肌炎心絞痛血管瘤心肌病動脈硬化肺性腦病心律失常心肌缺血房間隔缺損急性心肌梗死先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病陣發(fā)性室上性心動過速急性感染性心內(nèi)膜炎消化內(nèi)科胃炎肝癌腹瀉便秘腹痛肝炎胃癌腸炎胃潰瘍肝硬化胰腺炎腸胃炎食道癌脂肪肝胃腫瘤酒精肝腸結(jié)核胃下垂結(jié)腸炎消化不良慢性胃炎克羅恩病急性腸炎慢性腹瀉急性胃炎反流性食管炎消化道出血潰瘍性結(jié)腸炎十二指腸潰瘍慢性萎縮性胃炎慢性淺表性胃炎功能性消化不良神經(jīng)內(nèi)科（腦病科）腦梗塞癲癇頭痛帕金森腦出血頭暈重癥肌無力抑郁癥失眠腦供血不足腦炎多發(fā)性硬化偏頭痛腦血管病焦慮癥癲癇面癱神經(jīng)衰弱周圍神經(jīng)病損神經(jīng)官能癥面肌痙攣急性脊髓炎神經(jīng)炎遺傳代謝病植物神經(jīng)紊亂腦膜炎腦萎縮共濟(jì)失調(diào)結(jié)核性腦膜炎偏癱脊髓損傷三叉神經(jīng)痛腦寄生蟲病腦發(fā)育不良腓骨肌萎縮癥周圍神經(jīng)損傷腦疝呼吸內(nèi)科氣胸淹溺中毒感冒流行性感冒慢性支氣管炎支氣管炎肺炎、肺氣腫、肺心病、肺部感染與常見肺病內(nèi)分泌科糖尿病甲亢甲減甲狀腺炎垂體瘤甲狀腺瘤糖尿病足矮小癥內(nèi)分泌失調(diào)骨質(zhì)疏松肥胖癥糖尿病神經(jīng)病變Ⅰ型糖尿病2型糖尿病Graves病低血糖癥巨人癥尿崩癥腎內(nèi)科腎炎腎病綜合癥腎功能衰竭IGA腎病尿毒癥狼瘡性腎炎尿路感染紫癜性腎炎腎小球腎炎腎病糖尿病腎病腎盂腎炎高血壓腎病多囊腎小兒腎病腎囊腫腎小管疾病Fanconi綜合征慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腫瘤科鼻血管瘤鼻咽癌垂體瘤大腸膽囊癌動脈瘤肝腺瘤肛門周圍癌睪丸腫瘤宮頸癌骨瘤喉癌結(jié)腸癌口腔癌淋巴管瘤男性尿道癌腦瘤腦膜瘤尿道癌膀胱癌皮膚癌乳腺癌食管癌胃癌胰腺癌脂肪瘤直腸癌子宮肌瘤血液病科白血病淋巴瘤再生障礙性貧血貧血多發(fā)性骨髓瘤血小板減少性紫癜骨髓異常增生綜合征急性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病骨髓增生性疾病白細(xì)胞減少癥血友病凝血功能障礙性疾病兒童白血病POEMS綜合征骨髓纖維化噬血細(xì)胞綜合癥嗜酸性粒細(xì)胞增多癥缺鐵性貧血溶血性貧血地中海貧血風(fēng)濕免疫科紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎干燥綜合征皮肌炎白塞氏病痛風(fēng)成人斯蒂爾病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕病結(jié)締組織病多發(fā)性肌炎關(guān)節(jié)炎硬皮病大動脈炎狼瘡性腎炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑巨細(xì)胞動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎過敏性紫癜脈管炎風(fēng)濕熱急診科心肌梗死腦梗塞中風(fēng)中暑急性腰扭傷急性闌尾炎急性心肌梗死毒蛇咬傷體溫過低煤氣中毒鉛中毒食物中毒汞中毒酒精中毒安眠藥中毒氰化物中毒百草枯中毒苯中毒休克蝎子螫傷車禍內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)人群內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)