產(chǎn)科危急重癥的臨床診療思維

產(chǎn)科危急重癥的臨床診療思維揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科郁林產(chǎn)科=危、急、重產(chǎn)科醫(yī)生=專(zhuān)科+全科產(chǎn)科搶救成功意味著什么？沒(méi)有死亡最少并發(fā)癥最少后遺癥產(chǎn)科危急重癥產(chǎn)后大出血(必須綜合評(píng)估產(chǎn)后出血情況)妊娠期高血壓疾?。ń祲海┭蛩ㄈㄔ缙谧R(shí)別、及時(shí)啟動(dòng)RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）產(chǎn)科危急重癥產(chǎn)后大出血(必須綜合評(píng)估產(chǎn)后出血情況)妊娠期高血壓疾?。ń祲海┭蛩ㄈㄔ缙谧R(shí)別、及時(shí)啟動(dòng)RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）產(chǎn)后出血PPH傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義：陰道分娩24小時(shí)失血量≥500ML

剖宮產(chǎn)分娩出血量≥1000ML以出血量作為產(chǎn)后出血的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議產(chǎn)后出血的其他定義：

1、出血量導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)（脈搏、心率、血壓等）

2、產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積（HCT）降低10%以上評(píng)估出血回心血量的增加，低血容量臨床變化并不敏感健康產(chǎn)婦失血>1000ml可僅出現(xiàn)輕微休克癥狀常低估出血量，初始表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)后失血<1000ml，BP和P尚能維持正常1000-1500ml，心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、收縮壓輕度下降>1500ml，收縮壓<80mmHg，心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、精神狀態(tài)改變顯著異常：妊娠高血壓疾病伴蛋白尿、貧血、脫水、身材矮小…評(píng)估出血Hb：下降1g約失血400ml-500mlRBC：下降≥100萬(wàn)約失血500mlHCT：下降3%約失血

500ml

下降10%約失血

1500ml失血量計(jì)算運(yùn)用紅細(xì)胞壓積（HCT）進(jìn)行失血量估計(jì)：失血量（ml）=HCT（前）-HCT（后）*體重（Kg）*7%*1000

HCT（前）HCT參考值：未孕時(shí)：0.38-0.47

妊娠時(shí)：0.31-0.34血?dú)夥治觥樽砜疲≒H、HCT、BE、Lac）血乳酸

（Lac）水平是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)需綜合臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭。急性循環(huán)衰竭（休克）綜合評(píng)估產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)：血壓、心率、脈搏、尿量、口渴感、意識(shí)狀態(tài)、皮膚濕冷情況常規(guī)生化指標(biāo)：Hgb、FIB心電監(jiān)護(hù)：SPO2血?dú)夥治觯篐CT、BE、Lac壓力指標(biāo)：CVP容量指標(biāo)：PICCO保證組織灌注的策略出血量動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)評(píng)估：失血量、心率、收縮壓、呼吸、尿量、精神早期液體復(fù)蘇（黃金一小時(shí)）：PPH早期，輸血之前，盡早、盡快補(bǔ)液，警惕輸液過(guò)多致肺水腫、稀釋性凝血功能障礙靜脈置管、控制晶體1~2L、人工膠體<1.5L、必要時(shí)輸血保持體溫不低于35℃（室內(nèi)加溫、復(fù)蘇液加溫）及時(shí)輸血：排除血液濃縮、1:1:1、大量輸血的一些問(wèn)題內(nèi)環(huán)境調(diào)整：關(guān)注血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、Lac、血糖糾正代酸，不主張?zhí)妓釟溻c（降Ca、產(chǎn)CO2）只用于PH值小于7.15預(yù)防繼發(fā)性凝血病推薦等滲晶體液進(jìn)行初始復(fù)蘇建議避免大量使用0.9%NS建議限制使用人工膠體液體監(jiān)測(cè)凝血血小板<100×109/L血漿FIB<1.5g/L或進(jìn)行性下降TAX早期使用（WHO）首劑1g，IV>10min，3h內(nèi)30min可重復(fù)越早越好適用于任何原因?qū)е碌腜PH血栓及病史者禁用產(chǎn)后出血治療關(guān)鍵是及時(shí)診斷，PPH診斷重在測(cè)量，不是估計(jì)RRT（rapidresponseteam）MDT（MultidisciplinaryTeam）：產(chǎn)、麻、血、外、ICU等早期監(jiān)測(cè)凝血，TAX盡早使用盡早評(píng)估：重視生命體征變化盡早呼救：RRT、MDT盡早止血：首選“最快、最簡(jiǎn)單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術(shù)方式盡早復(fù)蘇：早期快速補(bǔ)液、及時(shí)輸血、預(yù)防和治療休克及DIC盡早產(chǎn)后出血的定義[填空1]

作答正常使用填空題需3.0以上版本雨課堂可為此題添加文本、圖片、公式等解析，且需將內(nèi)容全部放在本區(qū)域內(nèi)。正常使用需3.0以上版本順產(chǎn)24小時(shí)大于500ml，剖宮產(chǎn)24小時(shí)大于1000ml。答案解析填空題5分答案解析產(chǎn)科危急重癥產(chǎn)后大出血(必須綜合評(píng)估產(chǎn)后出血情況)妊娠期高血壓疾病（降壓）羊水栓塞（早期識(shí)別、及時(shí)啟動(dòng)RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康治療原則：降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等，適時(shí)終止妊娠降壓目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等妊娠高血壓疾病HDP何時(shí)降壓？收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg必須降壓收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg建議降壓收縮壓140~150mmHg和（或）舒張壓90~100mmHg不建議降壓（除外臟器功能損害）妊娠前已用降壓藥的孕婦繼續(xù)降壓治療孕婦未發(fā)生器官功能損傷

收縮壓控制在130-155mmHg為宜，舒張壓控制在80-105mmHg為宜孕婦并發(fā)器官功能損害收縮壓控制在130-139mmHg，舒張壓控制在80-89mmHg為宜目標(biāo)血壓130/80靜脈降壓烏拉地爾（壓寧定）用法：20mg烏拉地爾+5%葡萄糖溶液配制50ml溶液靜脈推注5-10ml，觀察血壓下降情況，若下降明顯，可改輸液泵維持5-10ml/h若血壓無(wú)下降，可繼續(xù)靜脈推注5-10ml，至血壓下降靜脈降壓硝酸甘油的用法：20mg硝酸甘油+5%葡萄糖溶液配制50ml溶液靜脈泵入3-5-7-10ml/min，觀察血壓下降情況心電監(jiān)測(cè)5~10分鐘/次產(chǎn)后6周內(nèi)的監(jiān)護(hù)嚴(yán)重產(chǎn)后高血壓者，一定要使用降壓藥治療，使血壓控制在收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜110mmHg產(chǎn)科危急重癥產(chǎn)后大出血(必須綜合評(píng)估產(chǎn)后出血情況)妊娠期高血壓疾病（降壓）羊水栓塞（早期識(shí)別、及時(shí)啟動(dòng)RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）分娩時(shí)或分娩后短時(shí)間內(nèi)突發(fā)心肺衰竭時(shí)，一定要在鑒別診斷中考慮到羊水栓塞可能羊水栓塞AFE發(fā)生時(shí)間70%發(fā)生在陰道分娩時(shí)，19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)時(shí)大多數(shù)發(fā)生在：分娩2小時(shí)~產(chǎn)后30分鐘之間

新如何診斷羊水栓塞？目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)國(guó)際AFE登記診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)

1、急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停

2、急性低血氧:呼吸困難、紫紺或呼吸停止3、凝血功能障礙或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血誘發(fā)因素上述癥狀發(fā)生在分娩。剖宮產(chǎn)、刮宮或是產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)）對(duì)于出現(xiàn)的癥狀、體征不能用其它疾病解釋UKOSS(UKObstetricSurveillanceSystem)2010羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)其它原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下一種或幾種情況者：急性胎兒宮內(nèi)窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓孕產(chǎn)婦出血前驅(qū)癥狀：乏力、麻木、煩躁、針刺感抽搐呼吸短促尸解肺內(nèi)見(jiàn)胎兒鱗狀上皮或毳毛待排情況：產(chǎn)后出血無(wú)證據(jù)表明是由于早期凝血功能障礙引起或有心肺功能障礙的證據(jù)羊水栓塞的診斷“臨床診斷”母血涂片或器官病理檢查“排除性診斷”導(dǎo)致心衰、呼衰、循環(huán)衰竭的疾?。?/p>

肺栓塞、空氣栓塞、心肌梗塞、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、

主動(dòng)脈夾層、腦血管意外、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥、子宮破裂、胎盤(pán)早剝、子癇等找到但無(wú)臨床表現(xiàn)支持X未找到但有臨床表現(xiàn)支持

√奇葩處理原則羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護(hù)臟器功能。一旦懷疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程實(shí)施搶救，分秒必爭(zhēng)，推薦多學(xué)科密切協(xié)作以提高搶救成功率、處理主要采取支持性和對(duì)癥性方法，各種手段應(yīng)盡快和同時(shí)進(jìn)行。第9版既往:抗過(guò)敏、糾正呼吸循環(huán)衰竭、改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭不死羊水栓塞的處理

增加氧合（非常重要！）應(yīng)保持氣道通暢，盡早實(shí)施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，以避免呼吸和心跳驟停突發(fā)心跳驟停時(shí)，立即高質(zhì)量心肺復(fù)蘇羊水栓塞的處理

血液動(dòng)力學(xué)支持（非常重要?。┚S持血液動(dòng)力穩(wěn)定：多巴酚丁胺、磷酸二酯-5抑制劑、去甲腎上腺素解除肺動(dòng)脈高壓：磷酸二酯-5抑制劑、前列環(huán)素、NO

既往：罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明液體管理：避免左心衰和肺水腫西地那非羊水栓塞的處理

抗過(guò)敏（弱化了！）大劑量糖皮質(zhì)激素尚存在爭(zhēng)議激素需要等數(shù)小時(shí)后才起作用，延誤時(shí)機(jī)基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值（DX、氫化可的松）重點(diǎn)是高質(zhì)量心肺復(fù)蘇和成分輸血有價(jià)值的過(guò)度治療羊水栓塞的處理

糾正凝血功能障礙積極處理產(chǎn)后出血積極補(bǔ)充凝血因子不推薦使用肝素治療肝素鈉：羊水栓塞早期高凝狀態(tài)的治療，發(fā)病10分鐘內(nèi)效果更佳，使用時(shí)以試管法測(cè)定凝血時(shí)間<15分鐘左右羊水栓塞的處理

產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生于分娩前時(shí)，應(yīng)考慮立即終止妊娠心跳驟停者應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇后仍無(wú)自主心跳緊急實(shí)施DDI出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)果斷快速的實(shí)施子宮切除術(shù)

心跳驟停時(shí)，孕齡>23周立即終止妊娠4分鐘原則搶救過(guò)程中一些注意事項(xiàng)輸血（有指征的紅細(xì)胞、血漿，冷沉淀、纖維蛋白原）適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血小板TAX的使用1g（早期）宮縮乏力者可使用宮縮劑必要時(shí)切除子宮排查軟產(chǎn)道血型成功關(guān)鍵要團(tuán)隊(duì)（rapidresponseteam，RRT）要技術(shù)要信任要有血要有錢(qián)要運(yùn)氣早期識(shí)別羊水栓塞、及時(shí)啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)是救治成功的關(guān)鍵預(yù)防預(yù)測(cè)預(yù)警脂肪肝會(huì)死人嗎？會(huì)不會(huì)不知道ABC提交單選題5分產(chǎn)科危急重癥產(chǎn)后大出血(必須綜合評(píng)估產(chǎn)后出血情況)妊娠期高血壓疾?。ń祲海┭蛩ㄈㄔ缙谧R(shí)別、及時(shí)啟動(dòng)RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病初期臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，早期診斷有一定困難診斷除依據(jù)病史、臨床特點(diǎn)外、輔助檢查是最主要的依據(jù)，確診依賴(lài)于病理學(xué)檢查肝穿刺活檢不僅有出血風(fēng)險(xiǎn)，且需等待較長(zhǎng)時(shí)間才能得到穿刺結(jié)果，故不推薦AFLP診斷：臨床表現(xiàn)消化道癥狀：84％的患者診斷前數(shù)天至數(shù)周有非特異性前驅(qū)癥狀，包括惡心、嘔吐、厭食、全身乏力、頭痛及右上腹部疼痛，其中嘔吐、腹痛最多見(jiàn)，也可出現(xiàn)煩渴，多尿。其中有9％的患者直接以肝性腦病為首發(fā)癥狀。繼消化道癥狀后1~2周出現(xiàn)黃疸，進(jìn)行性加深，一般無(wú)瘙癢。病情變化迅速，出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官功能不全表現(xiàn)：肝、腎功能衰竭、DIC、消化道出血、心動(dòng)過(guò)速及意識(shí)障礙，病情危重時(shí)可進(jìn)展為肝性腦病、昏迷、休克，甚至死亡。AFLP診斷：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：WBC>15×109/L，可達(dá)(50～60)×109/L；PLT往往<100×109/L；血紅蛋白及紅細(xì)胞比容通常正常，除非患者存在出血。（2）凝血功能：PT和APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低。（3）肝功能損害：血清總膽紅素中、重度升高，以直接膽紅素為主，一般為100~200μmol/L；ALT、AST呈輕、中度升高，一般100～500U/L，很少達(dá)1000U/L，呈現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象；肝昏迷時(shí)血氨顯著升高，血糖降低是AFLP區(qū)別于其他妊娠期肝臟疾病的一個(gè)重要特征。（4）腎功能損害：尿素氮、肌酐、尿酸增高。Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)嘔吐。(2)腹痛。(3)多尿/煩渴。(4)腦病。(5)膽紅素升高（>14μmol/L）。(6)低血糖（<4mmol/L）。(7)尿酸升高（>340μmol/L）。(8)白細(xì)胞增多（>11×109/L）。(9)超聲下可見(jiàn)腹水或“亮肝”。(10)ALT或AST升高（>42U/L）。(11)血氨升高（>47μmol/L）。(12)腎損害（肌酐>150μmol/L）。(13)凝血異常（PT>14s或APTT>34s）。(14)肝活檢提示微囊泡脂肪變。AFLP診斷2016年9月COCC1.妊娠晚期發(fā)病。2.上消化道癥狀，如口渴、納差、惡心、嘔吐、乏力。3.肝臟受損的臨床表現(xiàn)，如黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。4.凝血功能障礙。5.腎功能不全。如果這五點(diǎn)同時(shí)在一個(gè)病人身上出現(xiàn)，沒(méi)有其它原因可以解釋?zhuān)纯稍\斷。妊娠期急性脂肪肝依靠臨床診斷AFLP是嚴(yán)重危害母嬰生命的產(chǎn)科危急重癥本病應(yīng)分三期：初期、黃疸期、DIC腎衰期（個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考）警惕孕期無(wú)因性消化道癥狀Swansea標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期診斷AFLP有較高的臨床價(jià)值一旦確診AFLP，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，下級(jí)醫(yī)院則應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療本病的關(guān)鍵是早期診斷、及時(shí)終止妊娠，需要MDT青壯年上腹痛門(mén)診首先要做哪些檢查血尿淀粉酶心電圖胃鏡全腹部增強(qiáng)CTABCD提交答案解析可為此題添加文本、圖片、