嚴(yán)格把控病歷書(shū)寫(xiě)與簽名制度

嚴(yán)格把控病歷書(shū)寫(xiě)與簽名制度第一章:總則第一條為了規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)與簽名，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定，本規(guī)章制度旨在嚴(yán)格把控醫(yī)院內(nèi)病歷的書(shū)寫(xiě)與簽名過(guò)程，并規(guī)定了相關(guān)責(zé)任和制度要求。第二條本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員，包含但不限于醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)工作人員。第三條醫(yī)院內(nèi)的病歷書(shū)寫(xiě)與簽名必需遵從法律法規(guī)、道德標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療倫理和職業(yè)規(guī)范的要求。第二章:病歷書(shū)寫(xiě)要求第四條醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，嚴(yán)格依照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行操作，確保病歷完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。第五條醫(yī)務(wù)人員必需及時(shí)記錄患者的基本信息、主訴、既往病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療等內(nèi)容，并注明記錄人、記錄時(shí)間和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的簽名。第六條病歷記錄必需使用明確、簡(jiǎn)潔、規(guī)范的文字描述，避開(kāi)使用模棱兩可、不準(zhǔn)確、不規(guī)范的表達(dá)，確保醫(yī)患之間的信息傳遞準(zhǔn)確清楚。第七條醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)注意書(shū)寫(xiě)的清楚可辨，避開(kāi)顯現(xiàn)涂改、劃掉、無(wú)法辨認(rèn)的情況，如確需更正，應(yīng)標(biāo)注并注明更正的原因和日期。第八條病歷書(shū)寫(xiě)必需真實(shí)、客觀、全面，醫(yī)務(wù)人員要保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，不得有意隱瞞、竄改或刪除與患者就醫(yī)相關(guān)的任何信息。第九條在病歷中，醫(yī)務(wù)人員必需注明診斷結(jié)果、治療方案和藥物處方等，確?；颊叩尼t(yī)療記錄和治療過(guò)程可溯源，以便及時(shí)處理可能顯現(xiàn)的醫(yī)療糾紛。第三章:簽名管理要求第十條醫(yī)務(wù)人員在病歷中的簽名必需真實(shí)有效，且符合簽名標(biāo)準(zhǔn)，以確保病歷的歸屬和責(zé)任的明確。第十一條簽名必需是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人親筆簽名，不能代簽、蓋章或使用其他人的簽名，保證簽名的獨(dú)特性和真實(shí)性。第十二條醫(yī)務(wù)人員在簽名時(shí)，要求使用書(shū)寫(xiě)清楚、規(guī)范的中文字符，避開(kāi)使用模糊、難以識(shí)別的簽名，確保簽名可辨認(rèn)。第十三條醫(yī)務(wù)人員在不同環(huán)節(jié)、不同科室的病歷中，必需進(jìn)行簽名，包含初診病歷、轉(zhuǎn)診病歷、術(shù)前術(shù)后病歷等，以確保相關(guān)責(zé)任的明確。第十四條醫(yī)務(wù)人員簽名時(shí)必需注明簽名人的姓名、職稱(chēng)、科室和簽名日期，確保簽名的有效性和可追溯。第十五條醫(yī)務(wù)人員在病歷中簽名的同時(shí)，須注明相關(guān)治療操作、醫(yī)囑和處方的起草人，以確保病歷中的相關(guān)醫(yī)療信息的真實(shí)性和責(zé)任的明確。第四章:監(jiān)督與責(zé)任第十六條醫(yī)院將建立病歷書(shū)寫(xiě)與簽名的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)與簽名進(jìn)行定期審查和檢查，確保規(guī)章制度的執(zhí)行和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控。第十七條對(duì)于在病歷書(shū)寫(xiě)和簽名過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將追究其責(zé)任，依據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。第十八條醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)和簽名的過(guò)程中如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告，協(xié)調(diào)解決并做好相關(guān)記錄。第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管本身的簽名，在病歷書(shū)寫(xiě)中不得將簽名和其他人共用或出租，保證簽名的獨(dú)特性，假如簽名被非法使用，需要及時(shí)向醫(yī)院管理部門(mén)報(bào)告。第五章:附則第二十條如對(duì)本規(guī)章制度有任何疑問(wèn)或建議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向醫(yī)院管理部門(mén)提出，醫(yī)院將樂(lè)觀對(duì)待并及時(shí)解答。第二十一條醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員必需熟識(shí)并遵守本規(guī)章制度的內(nèi)容，否則將被視為違規(guī)行為，依照醫(yī)院相關(guān)紀(jì)律處分方法進(jìn)行處理。第二十二條本規(guī)章制度自發(fā)布之日起生效，前一規(guī)章的相關(guān)內(nèi)容作廢。第二十三條本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理部門(mén)全部，