壓力性損傷的護(hù)理規(guī)范

壓力性損傷的護(hù)理規(guī)范演講人：03-18CONTENTS壓力性損傷概述護(hù)理評估與計(jì)劃制定皮膚保護(hù)措施實(shí)施體位調(diào)整與壓力分散策略營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整建議并發(fā)癥預(yù)防與處理方案壓力性損傷概述01壓力性損傷是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。定義根據(jù)損傷程度，壓力性損傷可分為1期壓力性損傷（非紅斑期）、2期壓力性損傷（部分皮層損傷）、3期壓力性損傷（全層皮膚缺失）、4期壓力性損傷（全層皮膚和組織缺失）、不可分期壓力性損傷和深部組織損傷。分類定義與分類長時(shí)間的壓力作用、剪切力、摩擦力以及潮濕、溫度等環(huán)境因素都可能導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。發(fā)病原因高齡、營養(yǎng)不良、感覺障礙、活動(dòng)受限、血液循環(huán)障礙、使用醫(yī)療器械等是壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素壓力性損傷的臨床表現(xiàn)包括皮膚紅斑、疼痛、水皰、皮膚破損、潰瘍等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染、骨髓炎等并發(fā)癥。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查以及必要的輔助檢查，如皮膚溫度測定、組織活檢等，可以明確診斷壓力性損傷。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)采取有效的預(yù)防措施可以顯著降低壓力性損傷的發(fā)病率，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防壓力性損傷有助于保障患者的皮膚完整性和功能，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果。減少壓力性損傷的發(fā)生可以節(jié)約大量的醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率。降低發(fā)病率提高生活質(zhì)量節(jié)約醫(yī)療資源預(yù)防措施重要性護(hù)理評估與計(jì)劃制定02123包括年齡、性別、職業(yè)等，了解患者的一般情況。評估患者的基本信息詢問病史、用藥史，了解患者的疾病狀況和用藥情況。評估患者的健康狀況觀察患者的皮膚狀況、活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況等，判斷患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。評估患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者全面評估

護(hù)理目標(biāo)設(shè)定預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生制定措施，降低患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。促進(jìn)壓力性損傷的愈合對已發(fā)生的壓力性損傷，采取措施促進(jìn)其愈合。提高患者的生活質(zhì)量通過護(hù)理，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)患者的評估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理措施、護(hù)理頻率、護(hù)理時(shí)間等。根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理的有效性。與患者及其家屬溝通，解釋護(hù)理計(jì)劃的目的和意義，取得他們的理解和配合。個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃制定建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制，共同制定和執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與協(xié)作，確保信息的及時(shí)傳遞和處理。定期召開團(tuán)隊(duì)會議，討論護(hù)理過程中遇到的問題和困難，共同尋求解決方案。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通策略皮膚保護(hù)措施實(shí)施03選擇pH值平衡、無刺激性的清潔劑進(jìn)行皮膚清潔，避免使用肥皂等堿性過強(qiáng)的產(chǎn)品。使用溫和的清潔劑清潔方法干燥技巧采用柔軟的毛巾或海綿輕輕擦拭皮膚，注意清潔褶皺處和易積汗的部位，保持皮膚干爽。清洗后，用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免擦拭造成刺激。030201保持皮膚清潔干燥保持床鋪平整、無皺褶，避免皮膚與床單等物品產(chǎn)生摩擦。床鋪整理定時(shí)協(xié)助患者變換體位，減輕局部組織長時(shí)間受壓。體位變換在骨隆突處等易受壓部位使用防摩擦墊、氣墊等工具，減少摩擦力和剪切力對皮膚的傷害。使用防摩擦工具避免摩擦和剪切力傷害根據(jù)皮膚狀況選擇合適的敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等，以減輕局部壓力。根據(jù)敷料的使用說明和患者的皮膚狀況，及時(shí)更換敷料，保持其有效性。對患者及其家屬進(jìn)行敷料使用技巧的指導(dǎo)，確保其正確使用和更換敷料。選擇合適敷料敷料更換時(shí)機(jī)技巧指導(dǎo)使用合適敷料及技巧指導(dǎo)定期觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性等狀況，注意有無紅腫、水皰、破損等異常情況。觀察內(nèi)容采用專業(yè)的皮膚評估工具進(jìn)行記錄，如BradenScale等，詳細(xì)記錄患者的皮膚狀況及護(hù)理措施。記錄方法將觀察結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生或上級護(hù)理人員，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。信息反饋定期觀察記錄皮膚狀況體位調(diào)整與壓力分散策略04通過定時(shí)翻身來減輕長時(shí)間壓迫同一部位造成的壓力，促進(jìn)血液循環(huán)。目的根據(jù)患者病情和受壓部位，制定翻身時(shí)間表，一般每2-3小時(shí)翻身一次，使用枕頭、翻身墊等輔助工具保持舒適體位。方法翻身過程中避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷，同時(shí)注意觀察受壓部位皮膚情況。注意事項(xiàng)定時(shí)翻身法介紹03氣墊床通過交替充氣和放氣來改變身體受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，但需掌握正確的使用方法。01高密度泡沫床墊具有較好的分壓效果，適合長時(shí)間臥床患者使用。02水墊通過水的流動(dòng)起到分壓和降溫作用，但需注意避免水溫過高或過低。專用床墊選擇建議上肢保持肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)背伸、手指微屈的功能位，可使用枕頭、毛巾等輔助工具維持。下肢保持髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)微屈、踝關(guān)節(jié)背伸的功能位，可使用軟墊、支具等輔助工具維持。注意事項(xiàng)避免過度牽拉和長時(shí)間保持同一姿勢，定時(shí)觀察和評估肢體功能位擺放效果。肢體功能位擺放指導(dǎo)向患者和家屬講解壓力性損傷的危害、預(yù)防措施和護(hù)理方法。指導(dǎo)家屬掌握正確的翻身、肢體功能位擺放等護(hù)理技能。鼓勵(lì)家屬積極參與患者的日常護(hù)理工作，提高患者的康復(fù)信心和生活質(zhì)量。健康教育及家屬參與營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整建議05評估患者營養(yǎng)攝入情況了解患者飲食種類、數(shù)量、頻次等。評估患者營養(yǎng)需求根據(jù)患者傷情、治療方案等，確定每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等。評估患者基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況包括體重、體質(zhì)指數(shù)、皮下脂肪厚度等。營養(yǎng)需求評估方法均衡膳食01保證碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的均衡攝入。適量增加蛋白質(zhì)攝入02促進(jìn)傷口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。提高維生素C和維生素E的攝入03有助于減輕炎癥，促進(jìn)組織修復(fù)。合理膳食結(jié)構(gòu)搭配原則如魚、肉、蛋、奶等。富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物如柑橘類水果、草莓、蔬菜等。富含維生素C的食物如堅(jiān)果、橄欖油、麥芽等。富含維生素E的食物如瘦肉、肝、蛋等，有助于促進(jìn)傷口愈合。富含鋅的食物增進(jìn)組織修復(fù)食物推薦以免增加患者胃腸負(fù)擔(dān)，影響康復(fù)。保證營養(yǎng)的全面攝入。在醫(yī)生或營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，避免過量或不當(dāng)使用。不要盲目相信某種食物或營養(yǎng)素具有神奇療效，需科學(xué)看待營養(yǎng)與康復(fù)的關(guān)系。避免過度飲食避免偏食或挑食謹(jǐn)慎使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑誤區(qū)提示注意事項(xiàng)及誤區(qū)提示并發(fā)癥預(yù)防與處理方案06感染風(fēng)險(xiǎn)識別密切觀察皮膚狀況，注意紅腫、疼痛、局部發(fā)熱等感染征兆；定期評估患者全身狀況，如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。應(yīng)對措施保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；發(fā)現(xiàn)感染跡象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。感染風(fēng)險(xiǎn)識別及應(yīng)對措施定期檢查通過觸診、觀察皮膚顏色、溫度等變化，評估組織損傷程度。輔助檢查利用超聲、紅外線等儀器檢查深部組織損傷情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。深度組織損傷監(jiān)測方法疼痛管理策略部署疼痛評估使用疼痛評估工具，如數(shù)字評分法、面部表情評分法等，定期評估患者疼痛程度。疼痛緩解措施采取非藥物性緩解疼痛方法，如調(diào)整