醫(yī)院皮試協(xié)議書（2篇）

醫(yī)院皮試協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者/法定代理人）：____________________

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，就乙方在甲方進(jìn)行皮膚試驗(yàn)（以下簡稱“皮試”）相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、皮試目的

乙方因疾病治療需要，甲方根據(jù)病情及藥物特性，決定對乙方進(jìn)行皮試，以觀察藥物過敏反應(yīng)，確保用藥安全。

二、皮試藥物及方法

1.甲方將根據(jù)乙方的病情及藥物特性，選擇合適的皮試藥物及方法。

2.甲方將嚴(yán)格按照皮試操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保皮試結(jié)果的準(zhǔn)確性。

三、皮試風(fēng)險(xiǎn)告知

1.甲方已向乙方充分告知皮試可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：皮試陽性反應(yīng)、皮試假陰性反應(yīng)、皮試局部過敏反應(yīng)等。

2.乙方已充分了解皮試風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。

四、皮試結(jié)果處理

1.皮試結(jié)果為陰性，乙方可以按照醫(yī)囑使用相應(yīng)藥物。

2.皮試結(jié)果為陽性，乙方不得使用相應(yīng)藥物，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

3.乙方應(yīng)在皮試結(jié)果出來后，按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥。

五、其他事項(xiàng)

1.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供病情、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方進(jìn)行準(zhǔn)確的皮試評估。

2.乙方應(yīng)遵守甲方有關(guān)皮試的規(guī)章制度，配合甲方完成皮試。

3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

4.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

簽字/蓋章：____________________

日期：____________________

乙方（患者/法定代理人）：____________________

簽字：____________________

日期：____________________醫(yī)院皮試協(xié)議書（二）甲方（醫(yī)院）：____________________

乙方（患者/法定代理人）：____________________

根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，就乙方在甲方進(jìn)行皮膚試驗(yàn)（以下簡稱“皮試”）的事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、皮試項(xiàng)目

1.1乙方因疾病治療需要，擬在甲方進(jìn)行如下皮試項(xiàng)目：____________________。

1.2甲方將根據(jù)乙方的病情和皮試結(jié)果，為乙方提供相應(yīng)的治療方案。

二、皮試費(fèi)用

2.1乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付皮試費(fèi)用。

2.2皮試費(fèi)用為人民幣：____元（大寫：____________________）。

三、皮試程序及注意事項(xiàng)

3.1乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供真實(shí)的個(gè)人信息，配合甲方完成皮試前的相關(guān)準(zhǔn)備工作。

3.2甲方將按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，為乙方進(jìn)行皮試。

3.3乙方在進(jìn)行皮試期間，應(yīng)遵守甲方制定的醫(yī)療管理制度，不得擅自離院或進(jìn)行其他可能影響皮試結(jié)果的活動(dòng)。

3.4乙方在皮試過程中如出現(xiàn)不適，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。

四、皮試結(jié)果及處理

4.1甲方將在皮試結(jié)束后，及時(shí)告知乙方皮試結(jié)果。

4.2如皮試結(jié)果為陽性，乙方應(yīng)按照甲方的建議，選擇相應(yīng)的治療方案。

4.3如皮試結(jié)果為陰性，乙方可根據(jù)病情需要，繼續(xù)接受甲方提供的其他治療。

五、保密及隱私

5.1甲乙雙方應(yīng)對本次皮試的相關(guān)信息予以保密，不得向第三方泄露。

5.2甲方承諾對乙方的隱私予以保護(hù)，不得泄露乙方個(gè)人信息。

六、違約責(zé)任

6.1甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

6.2甲方如因故意或重大過失導(dǎo)致乙方受到損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

七、爭議解決

7.1本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

八、其他約定

8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

8.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起