口腔和解協(xié)議書（2篇）

口腔和解協(xié)議書甲方（患者）：________________

身份證號(hào)：________________

乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________

鑒于甲方因口腔問題，自愿到乙方進(jìn)行口腔治療，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立以下和解協(xié)議：

一、甲方自愿接受乙方為其提供以下口腔治療服務(wù)：

1._______________（治療項(xiàng)目一）

2._______________（治療項(xiàng)目二）

3._______________（治療項(xiàng)目三）

二、乙方承諾按照以下標(biāo)準(zhǔn)和要求為甲方提供治療服務(wù)：

1.治療方案：________________

2.治療時(shí)間：________________

3.治療費(fèi)用：________________

三、甲乙雙方同意以下事項(xiàng)：

1.甲方應(yīng)按照乙方的要求配合治療，并嚴(yán)格遵守治療期間的各項(xiàng)規(guī)定。

2.乙方應(yīng)確保治療過(guò)程中的醫(yī)療安全，不得使用假冒偽劣產(chǎn)品。

3.乙方應(yīng)對(duì)甲方隱私保密，不得泄露甲方個(gè)人信息。

四、甲乙雙方對(duì)以下事項(xiàng)達(dá)成一致：

1.若甲方在治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，并采取相應(yīng)措施。

2.若甲方因治療原因?qū)е缕渌膊』驌p失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.若甲方對(duì)治療效果不滿意，可向乙方提出復(fù)診或退費(fèi)要求，乙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)解決。

五、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（患者）簽字：________________

日期：________________

乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：________________

日期：________________口腔和解協(xié)議書（二）甲方（患者）：____________________

身份證號(hào)：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：____________________

鑒于甲方在乙方處接受口腔治療過(guò)程中，出現(xiàn)以下糾紛情況：

一、糾紛事實(shí)及經(jīng)過(guò)

1.甲方于____年__月__日至____年__月__日在乙方處接受口腔治療，治療項(xiàng)目為：____________________。

2.在治療過(guò)程中，甲方認(rèn)為乙方的治療行為存在以下問題：____________________。

3.甲方就此問題與乙方進(jìn)行溝通，但未能達(dá)成一致意見。

二、和解協(xié)議

1.乙方認(rèn)可甲方提出的糾紛事實(shí)及經(jīng)過(guò)。

2.乙方同意按照以下方式對(duì)甲方進(jìn)行賠償：

（1）退還甲方已支付的治療費(fèi)用人民幣：____元（大寫：____________________元整）。

（2）賠償甲方因治療糾紛產(chǎn)生的誤工費(fèi)、交通費(fèi)等損失，共計(jì)人民幣：____元（大寫：____________________元整）。

3.甲方在收到乙方賠償款項(xiàng)后，自愿放棄對(duì)乙方的其他索賠要求。

4.本協(xié)議簽署后，甲乙雙方就本次糾紛的處理達(dá)成一致，雙方均應(yīng)遵守本協(xié)議的約定。

三、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（患者）簽字（或蓋章）：__________________