產(chǎn)后出血臨床問(wèn)題討論

一、為什么反復(fù)談產(chǎn)后出血？產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南

加拿大產(chǎn)科臨床操作委員會(huì)2000

產(chǎn)后出血處理指南

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)2006產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2009WHO健康三標(biāo)準(zhǔn)人均期望壽命

孕產(chǎn)婦死亡率

5歲以下兒童死亡率全球孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比

我國(guó)政府承諾的千年發(fā)展目標(biāo)（2015年）：22.2/10萬(wàn)全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告

2011中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率（/10萬(wàn)）我國(guó)孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比(％)主要死因20042006200820092010產(chǎn)科出血45.237.034.228.127.8羊水栓塞10.013.013.214.79.2妊娠合并心臟9.67.510.18.110.9妊娠高血壓疾病11.311.08.710.312.3血栓及肺栓塞2.01.64.95.13.1肝

病2.23.53.84.43.1產(chǎn)褥感染1.30.80.81.51.2全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告

2011省份第1位第2位第3位第4位第5位北京內(nèi)科合并癥30.77羊水栓塞15.38產(chǎn)科出血7.69妊高征7.69靜脈血栓7.69上海顱內(nèi)病變/妊高征16.67肺部感染/心臟病/猝死11.11肝病/產(chǎn)后出血5.56廣東產(chǎn)科出血20.29羊水栓塞24.7妊高征17.6合并心臟病7.1猝死4.7山東產(chǎn)科出血28.0肝病16.0先心/肺栓塞12.0妊高征/羊水栓塞8.0肺炎/癲癇4.0內(nèi)蒙古內(nèi)科合并癥41.27產(chǎn)科出血22.22羊水栓塞11.11妊高征11.11外科合并癥6.35吉林產(chǎn)科出血22.22妊高征20.37肺炎7.41羊水栓塞3.7肺栓塞3.7湖北產(chǎn)科出血27.55妊高征16.33羊水栓塞14.29心臟病11.22異位妊娠4.08湖南合并內(nèi)科疾病36.3產(chǎn)科出血31.1羊水栓塞11.8合并其他疾病13.2妊高征7.1廣西產(chǎn)科出血20.29羊水栓塞18.84合并心臟病17.39合并肝病10.14合并肺病8.72010年省級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）省份第1位第2位第3位第4位第5位重慶產(chǎn)科出血47.62妊高征16.67心臟病8.33肝臟疾病8.33肺部疾病4.76四川產(chǎn)科出血50.82心臟病8.2妊高征4.92羊水栓塞3.28肝病3.28貴州產(chǎn)科出血40羊水栓塞11.43心臟病7.14其他產(chǎn)科原因4.29其他血液病4.29云南產(chǎn)科出血48.08內(nèi)科合并癥18.75其它原因12.5羊水栓塞11.06妊高征8.17西藏妊高征18.18胎盤滯留13.64心臟病13.64產(chǎn)后出血9.09產(chǎn)前子癇9.09陜西產(chǎn)科出血31.2羊水栓塞29.6心臟病8.8妊高征8.8甘肅產(chǎn)科出血42.9其他17.9羊水栓塞14.3妊高征11心臟病11青海妊高征40宮縮乏力20羊水栓塞20惡性腫瘤20寧夏產(chǎn)科出血43.75癲癇18.75心臟病6.25甲亢6.25產(chǎn)褥感染6.25新疆妊高征34.62產(chǎn)科出血26.92肺栓塞3.85肺結(jié)核3.85胎盤早剝3.852010年省級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）續(xù)醫(yī)療糾紛絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡

是可避免或創(chuàng)造條件可避免的

關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理時(shí)機(jī)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441二、目前有什么臨床特點(diǎn)？全國(guó)婦幼監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明

胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占20%宮縮乏力70%~90%產(chǎn)道損傷20%胎盤因素10%凝血功能障礙1%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.剖宮產(chǎn)率居高不下前置胎盤及胎盤植入增加再次手術(shù)術(shù)中出血增加美國(guó)1998~2003年18339例產(chǎn)后出血高危因素分析高危因素PH例數(shù)PH

‰

POR95%CI分娩方式

陰道分娩42630.25＜0.011.00Reference

VBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宮產(chǎn)66311.866.545.95-7.18

再次剖宮產(chǎn)68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71-年齡（歲）

15-2419910.23＜0.011.00Reference

25-2933670.532.191.93-2.49-

30-3455020.973.803.36-4.30

35-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–1492宮縮劑使用保守2出血量估計(jì)不準(zhǔn)1多樣化止血技術(shù)培訓(xùn)不足3兇險(xiǎn)型前置胎盤↑↑4

30歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院，孕期檢查無(wú)特殊。

G4P1

（順產(chǎn)1）。

體重54kg

P87次/分

BP114/63mmHg

腹圍92cm

宮高27cm，無(wú)胎心，ROA。

HB109g/L，HCT34.2，PLT、凝血功能正常。

BPD8.4cm，F(xiàn)L6.5cm，胎心無(wú)，后壁胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口。

利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。

次日18:00規(guī)律宮縮，22:30順利娩出一死女嬰、重2200g。

胎兒娩出后陰道活動(dòng)性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。

胎兒娩出后和產(chǎn)后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產(chǎn)后1°20′）轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室觀察。

醫(yī)生估計(jì)整個(gè)過(guò)程中出血共計(jì)700ml。時(shí)間(產(chǎn)后)P次/分R次/分BPmmHg臨床表現(xiàn)及處理1°30′1242090/60面色蠟黃、四肢冷；。1°45′1202090/50產(chǎn)婦欲睡。

SaO293%，宮底平臍，陰道流血不多，陰道紗條外露部分浸濕。值班醫(yī)師囑觀察，復(fù)查血常規(guī)。2°130弱2080/50SaO290%，嗜睡，四肢冰涼，按壓子宮陰道流血150ml。加快輸液速度，喊醫(yī)生。2°10′1202670/50煩躁、心慌、氣促。

SaO286%，唇紺。再建立靜脈通道、配血等，再喊人;2°13′36120/0呼之不應(yīng)。立即胸外心臟按壓、氣管插管及抗休克、抗DIC等治療，做子宮全切準(zhǔn)備。共輸液8000ml

紅細(xì)胞懸液20U

新鮮冰凍血漿2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原復(fù)合物900U

纖維蛋白原2g術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。一度出現(xiàn)精神抑郁、悲觀絕望，予百憂解、啟維等藥物后好轉(zhuǎn)，術(shù)后13天痊愈出院。問(wèn)題1出血量估計(jì)不足稱重法

重量差/1.05*容積法

單層單17cm×18cm=10ml

雙層單16cm×17cm=10ml

四層紗布?jí)|11cm×12cm=10ml10cm×10cm=10ml15cm×15cm=15mlHb↓10g/L=400~500mL中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.問(wèn)題1出血量估計(jì)不足稱重法

重量差/1.05*容積法

單層單17cm×18cm=10ml

雙層單16cm×17cm=10ml

四層紗布?jí)|11cm×12cm=10ml10cm×10cm=10ml15cm×15cm=15mlHb↓10g/L=400~500mL中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)判斷失血量

失血量

脈搏

呼吸

收縮壓

脈壓

毛細(xì)血管

尿量

中樞ml%再充盈ml/h神經(jīng)系統(tǒng)

~1000<20正常14~正常

正常

正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低

延遲20~不安2000~31~>12030~↓低

延遲<20煩躁3000~40~>14040~↓↓低

缺少0嗜睡/昏迷中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.妊娠末期總血容量(L)孕前體重(kg)×10％孕期血漿容量↑40%紅細(xì)胞↑25%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.休克指數(shù)估計(jì)失血量

休克指數(shù)

估計(jì)失血量（ml）

占血容量(%)~0.9<500<201.01000~20~1.51500~30~2.0~2500~50~心率/收縮壓（mmHg）

正常<0.5問(wèn)題2補(bǔ)液不足2°130弱2080/50SaO290%，嗜睡，四肢冰涼，按壓子宮陰道流血150ml。加快輸液速度，喊醫(yī)生。2°10′1202670/50煩躁、心慌、氣促。

SaO286%，唇紺。再建立靜脈通道、配血等，再喊人;擴(kuò)

容2個(gè)“100”

收縮壓>100mmHg

心

率<100/min2個(gè)“30”

尿量>30mL/hHCT>30%劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理,降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,4(6):514~517輸血標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一一般Hb50~70g/L或HCT<24%HCT30%復(fù)蘇效果好HCT>33%死亡率增高NIHHb<80g/L或HCT<24%

明顯失血癥狀或活動(dòng)性出血Hb>100g/L或HCT>30%

病情穩(wěn)定不宜立即輸血

劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理,降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,4(6):514~517血小板<20～50×109/L時(shí)輸血小板新鮮冷凍血漿

10~15ml/kgPT>正常值1.5倍

aPTT>正常值2倍

輸血>人體一個(gè)血容量(大約70ml/kg)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.冷沉淀

1~1.5U/10㎏

纖維蛋白原>150g/L不輸

纖維蛋白原

2~4g/次1g提升25g/L

晚孕一般在3~6g/L必須1.5g/L左右中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.劉付春,陳兢思,陳敦金.美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血處理指南”解讀(一).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):81~84DIC治療目標(biāo)HCT30%纖維蛋白原>100mg/dL血小板>50×109/L劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理,降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,4(6):514~517宮縮

強(qiáng)度宮體子宮下段受體

飽和劑量

限制起效

時(shí)間維持

時(shí)間催產(chǎn)素+√√60U立即靜滴

維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg8支2~3min2h米索前列醇++√√~10min2h卡孕栓++√~10min2h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h問(wèn)題3宮縮劑應(yīng)用保守

催產(chǎn)素

預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血一線藥物

半衰期1~6min

經(jīng)濟(jì)

體部預(yù)防性催產(chǎn)素

RR95%CI

產(chǎn)后出血率

0.500.43~0.59

治療性用藥率0.500.39~0.64

強(qiáng)烈建議胎兒前肩娩出后預(yù)防性用藥Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD0018081多中心隨機(jī)對(duì)照研究100μg單次靜脈注射卡貝縮宮素，控制選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后出血與縮宮素同樣有效，二者安全性相似。BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論與傳統(tǒng)縮宮素比較

尚無(wú)充分證據(jù)表明其預(yù)防產(chǎn)后出血具有優(yōu)越性RR95%CI

減少后續(xù)宮縮劑比例0.440.25~0.78

減少后續(xù)子宮按摩比例0.380.18~0.80SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0054571米索前列醇口服/肛門/陰道后穹窿給藥局部給藥按壓2min藥栓溶解!

直腸4cm/陰道前壁下1/3

PGE1衍生物200μg/片興奮子宮心臟胃腸道!Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與安慰劑比較RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血可能有益

不推薦重復(fù)使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0004941Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)口服米索與縮宮素比較

預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血RR1.3295%CI0.16~1.51

寒戰(zhàn)

體溫升高(>38℃)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0004941縮宮素缺乏或無(wú)效&無(wú)欣母沛200~600μg頓服或舌下給藥

副反應(yīng):惡心

嘔吐