醫(yī)院多學(xué)科診療管理規(guī)范

3醫(yī)院多學(xué)科診療管理規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)院開展多學(xué)科診療模式的組織管理要求、設(shè)置要求、適應(yīng)證、服務(wù)流程和質(zhì)量控制要求。本文件適用于開展多學(xué)科診療服務(wù)的醫(yī)院。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅注日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T527-2016醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場所的命名WS/T529-2016遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1多學(xué)科診療模式Multi-disciplinaryteam,MDT由來自不少于3個(gè)相關(guān)學(xué)科，相對固定的專家組成工作組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定時(shí)、定址的會(huì)議討論，提出診療意見的臨床治療模式，是有計(jì)劃地，合理地運(yùn)用現(xiàn)有診療手段治療疾病的組織保障。3.2“三固定”Fixedsubject、fixedplaceandfixedtime以固定應(yīng)診專科、固定地點(diǎn)、固定時(shí)間的方式開展的MDT門診診療模式。4組織管理要求4.1組織架構(gòu)4.1.1專家委員會(huì)醫(yī)院應(yīng)成立由院長或分管院長負(fù)責(zé)的多學(xué)科診療模式（以下簡稱MDT）管理架構(gòu)，下設(shè)專家委員會(huì)。專家委員會(huì)由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成，應(yīng)定期或不定期審定和監(jiān)督MDT的開展情況，定期抽取MDT病史進(jìn)行質(zhì)控評價(jià)。4.1.2管理工作小組管理工作小組由院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)行政職能部門和臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，應(yīng)配備專職或兼職人員負(fù)責(zé)日常行政管理工作。管理工作小組負(fù)責(zé)制定MDT規(guī)章制度、流程；分析某一時(shí)間段內(nèi)MDT成效；聽取相關(guān)部門匯報(bào)，設(shè)置增減相關(guān)MDT服務(wù)；定期對MDT服務(wù)進(jìn)行考核評估。44.1.3行政職能部門不同行政職能部門管理不同的MDT組織模式。門診MDT宜由門診辦公室負(fù)責(zé)，遠(yuǎn)程MDT宜由遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)，住院MDT宜由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。4.1.4臨床醫(yī)技科室各臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)安排相應(yīng)人員，參與MDT活動(dòng)，為患者提供臨床、護(hù)理、康復(fù)等診療服務(wù)。4.2服務(wù)方式醫(yī)院MDT服務(wù)方式包括但不限于門診MDT、住院MDT、遠(yuǎn)程MDT。門診MDT宜分為依托優(yōu)勢?？频摹叭潭ā狈绞胶鸵灾髟\科室為中心的的召集模式。住院MDT宜分為由MDT門診收治住院的患者在住院階段的延續(xù)診療和以病種為中心的院內(nèi)召集模式。5MDT的設(shè)置要求5.1人員配備5.1.1MDT負(fù)責(zé)人MDT應(yīng)有明確的負(fù)責(zé)人，具有以下職責(zé)：a)負(fù)責(zé)各自MDT團(tuán)隊(duì)行政管理；b)負(fù)責(zé)讓MDT團(tuán)隊(duì)的所有成員了解MDT在疾病診療中的重要性；c)與行政職能部門溝通，申請相關(guān)支持以確保MDT有效進(jìn)行；d)關(guān)注影響MDT決策安全性的問題。5.1.2MDT會(huì)診主持人5.1.2.1資質(zhì)條件a)MDT應(yīng)有明確的會(huì)診主持人，由MDT工作組中職稱最高，業(yè)務(wù)水平最高者擔(dān)任，宜為副主任醫(yī)師或同級別職稱以上。b)MDT會(huì)診主持人須具有一定學(xué)術(shù)權(quán)威性，具有獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和組織會(huì)診的能力，并具有團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。5.1.2.2職責(zé)要求MDT會(huì)診主持人和MDT負(fù)責(zé)人可由同一人兼任，具有以下職責(zé)：a）負(fù)責(zé)MDT會(huì)診的組織和運(yùn)行；b)與MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員準(zhǔn)備和/或同意MDT會(huì)診的議程；C)MDT會(huì)診期間，做好各專家間溝通協(xié)調(diào)工作；d)確保所有的相關(guān)病例被討論，必要時(shí)進(jìn)行次序上的調(diào)整；e)確保所有MDT相關(guān)成員能參與討論和發(fā)言；5f)確保所有的相關(guān)病例被討論，必要時(shí)進(jìn)行次序上的調(diào)整；g)確保所有MDT相關(guān)成員能參與討論和發(fā)言；h)確保討論的內(nèi)容集中并且相關(guān)；i)確保良好的交流和營建一個(gè)專業(yè)討論氣氛；j)應(yīng)促進(jìn)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和以患者為中心的MDT決策產(chǎn)生；k)討論結(jié)束后，簽字確認(rèn)MDT診療決策。5.1.3MDT討論專家5.1.3.1資質(zhì)條件a)宜具有獨(dú)立診治能力，副高級職稱以上，具有一定的專業(yè)水平；b)志同道合，有參加MDT的愿望；c)具備團(tuán)隊(duì)精神，尊重同行的發(fā)言，善于合作；d)善于學(xué)習(xí)，能跟蹤本領(lǐng)域的最新診治進(jìn)展和臨床實(shí)踐指南；5.1.3.2職責(zé)要求a)有充足時(shí)間保證，每個(gè)臨床醫(yī)技科室可配備不多于兩位MDT討論專家形成本科室團(tuán)隊(duì)，科室團(tuán)隊(duì)成員每年參會(huì)出席率合計(jì)不少于90%；b)對不適合指南的病例給予診療建議。5.1.4MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員5.1.4.1資質(zhì)條件醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況配備不低于本院MDT診治病種數(shù)量的具備專業(yè)知識的專職或兼職人員擔(dān)任會(huì)診協(xié)調(diào)員。每個(gè)工作組宜至少配備一名，宜由護(hù)士擔(dān)任。5.1.4.2職責(zé)要求a)安排會(huì)診；b)收集患者資料，整理后及時(shí)反饋給討論專家；c)協(xié)調(diào)、溝通MDT成員之間的關(guān)系；d)準(zhǔn)備必要的設(shè)備設(shè)施；e)MDT會(huì)診討論下一個(gè)病例之前完成當(dāng)前患者診療建議；f)總結(jié)和記錄MDT討論決策，并將決策及時(shí)反饋給患者和所在臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；g)在會(huì)診后，落實(shí)人員安排，跟蹤MDT診療決策實(shí)施并做好記錄。65.2功能區(qū)域設(shè)置5.2.1綜合服務(wù)區(qū)門診MDT宜設(shè)綜合服務(wù)區(qū)，服務(wù)功能包括但不限于預(yù)約、咨詢、聯(lián)系醫(yī)生、宣傳。綜合服務(wù)區(qū)應(yīng)配備必需的工作平臺(tái)及信息化辦公設(shè)備。5.2.2檢查室門診MDT宜配備檢查室，以供醫(yī)生給患者進(jìn)行查體，保護(hù)患者隱私。住院MDT可在病房給患者進(jìn)行查體。5.2.3會(huì)診室5.2.3.1會(huì)診室應(yīng)在安靜的場所，門診MDT會(huì)診室宜獨(dú)立固定。房間大小和布局適宜，面積應(yīng)在15平方米以上，可容納相關(guān)會(huì)診科室專家，所有與會(huì)成員能夠面對面交流。住院MDT會(huì)診可在各主診科室醫(yī)生辦公室進(jìn)行。5.2.3.2MDT會(huì)診室內(nèi)應(yīng)具備以下技術(shù)和設(shè)備：a)配備門診和住院醫(yī)師工作站，能夠調(diào)閱既往病歷，檢驗(yàn)、檢查、醫(yī)學(xué)影像、病理報(bào)告等資料；b)配備電子醫(yī)學(xué)影像、病理切片資料的閱讀設(shè)備，設(shè)備清晰，使用方便；c)開展遠(yuǎn)程MDT的醫(yī)院，必須配備遠(yuǎn)程通訊設(shè)備，可實(shí)時(shí)連接院外成員，進(jìn)行視頻對話，能和院外成員共同分享資料；d)MDT會(huì)診設(shè)備出現(xiàn)故障或問題時(shí)，尤其是網(wǎng)絡(luò)信號連接出現(xiàn)問題時(shí)，信息科工作人員應(yīng)及時(shí)給予幫助，避免影響診療決策制定。6適應(yīng)證患者出現(xiàn)包括但不限于以下之一可申請MDT服務(wù)：a)特定疾病，診斷、治療存在困難，需要其它?？茀f(xié)助；b)存在多種療效接近的治療方案，或需要多學(xué)科綜合治療的疾?。籧)門診疑難病例，三次就診仍無法明確診斷或決定治療方案，需要多學(xué)科討論；d)患2種及2種以上在診斷或治療方案上相互關(guān)聯(lián)的疾病。7服務(wù)流程7.1門診服務(wù)流程（見圖A.1）7.1.1門診診療由門診主診醫(yī)生負(fù)責(zé)，依托優(yōu)勢專科的“三固定”方式和以主診科室為中心的的召集模式，對患者進(jìn)行診斷以及判斷是否符合MDT服務(wù)的適應(yīng)證。77.1.2MDT前預(yù)檢并預(yù)約由MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員預(yù)檢，判斷是否準(zhǔn)備好相關(guān)資料，協(xié)助符合要求的患者預(yù)約MDT，或指導(dǎo)不符合要求的患者后續(xù)應(yīng)補(bǔ)充的相關(guān)資料或轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？崎T診。7.1.3MDT會(huì)診就診當(dāng)日MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員收集病史資料并制作病情簡介，MDT會(huì)診主持人組織并主持會(huì)診，MDT專家組討論病情，確定診療方案，由主診科室向患者說明方案，最終MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員制作MDT會(huì)診報(bào)告（參見附錄B）交給患者。若根據(jù)MDT會(huì)診結(jié)果需要轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)行治療的，則由接替科室承擔(dān)主診科室職責(zé)負(fù)責(zé)患者的后續(xù)治療。7.1.4MDT診療7.1.4.1不需要住院的患者確定治療方案后，可根據(jù)患者需要，安排其在醫(yī)院相關(guān)科室門診繼續(xù)診療。7.1.4.2入院治療患者對于需要手術(shù)或其他治療手段的入院治療患者，可由主診或相關(guān)科室安排病房和手術(shù)，安排相關(guān)科室醫(yī)生參與診療和聯(lián)合查房等。7.1.5MDT隨訪MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員落實(shí)具體治療意見，并請患者填寫隨訪表，在MDT完成后向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表。隨訪患者后應(yīng)做好隨訪記錄，并隨會(huì)診報(bào)告一起進(jìn)行病歷歸檔。7.2住院MDT服務(wù)流程（見圖A.2）7.2.1MDT申請住院MDT模式的患者，可由主診科室MDT負(fù)責(zé)人提出MDT申請。7.2.2MDT會(huì)診由行政職能部門召集相關(guān)MDT團(tuán)隊(duì)。MDT會(huì)診主持人進(jìn)行會(huì)診主持。MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員收集病史資料并制作病情簡介，MDT討論專家組討論病情，確定診療方案，由主診科室向患者說明方案。7.2.3MDT診療由主診科室安排治療和手術(shù)，安排相關(guān)科室醫(yī)生參與診療和聯(lián)合查房等。7.2.4MDT隨訪MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員在MDT完成后向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表。隨訪患者后應(yīng)做好隨訪記錄，并隨會(huì)診報(bào)告一起進(jìn)行病歷歸檔。7.3遠(yuǎn)程MDT服務(wù)流程（見圖A.3）7.3.1MDT申請8患者在醫(yī)院就診后沒有明確診斷，需要其他醫(yī)院專家協(xié)同診治的，由當(dāng)事主診醫(yī)師登記填寫患者情況，向管理部門報(bào)備申請遠(yuǎn)程MDT，由醫(yī)院相關(guān)管理部門與MDT中心聯(lián)絡(luò)，并提供患者病史資料。7.3.2MDT評估MDT中心應(yīng)評估患者所提供的病史材料是否完整后，確認(rèn)具體的遠(yuǎn)程診療時(shí)間。診療當(dāng)日通過遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，對患者進(jìn)行MDT診療服務(wù)。7.3.3MDT診療7.3.3.1可以在原醫(yī)院繼續(xù)治療的患者對于可以在原醫(yī)院繼續(xù)治療的患者，協(xié)同醫(yī)院應(yīng)向原醫(yī)院提供詳細(xì)的診療方案，并與該院主治醫(yī)師保持溝通。7.3.3.2無法在原醫(yī)院繼續(xù)治療的患者對于無法在原醫(yī)院繼續(xù)治療的患者，應(yīng)積極安排患者轉(zhuǎn)診。8質(zhì)量控制要求8.1診療規(guī)范性評估指標(biāo)醫(yī)院宜對MDT討論專家在MDT診療服務(wù)過程的診療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控及規(guī)范化評估，可評估以下內(nèi)容：a)診斷是否規(guī)范；b)影像、病理專業(yè)是否規(guī)范；c)藥物治療是否規(guī)范；d)手術(shù)和其他局部治療手段的選擇是否規(guī)范。8.2運(yùn)行情況評估指標(biāo)醫(yī)院宜定期對醫(yī)院MDT的總體運(yùn)行情況進(jìn)行評估和調(diào)整，可評估以下指標(biāo)：a)MDT病例年總數(shù)量，MDT病例數(shù)占比；b)一次MDT即明確診斷或明確診療方案的患者比例；c)MDT意見執(zhí)行情況評估，執(zhí)行情況分完全執(zhí)行、部分執(zhí)行、未執(zhí)行，并提供未執(zhí)行原因；d)MDT病例數(shù)據(jù)庫收集情況。8.3病例質(zhì)量效果評估指標(biāo)醫(yī)院宜對于接受MDT服務(wù)的患者診療質(zhì)量進(jìn)行評估，可評估以下指標(biāo)：a)MDT病例治療效果達(dá)到MDT意見預(yù)期比例，分為完全達(dá)到、部分達(dá)到和未達(dá)到，給出具體部分達(dá)到和未達(dá)到的說明；b)MDT病例早期、局部晚期和晚期所占比例；c)MDT病例手術(shù)根治切除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率；9d)MDT病例接受多種治療手段比例；e)MDT病例預(yù)后情況評估，分生存情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。8.4病例經(jīng)濟(jì)學(xué)評估指標(biāo)醫(yī)院宜對患者M(jìn)DT費(fèi)用進(jìn)行評估以保證其經(jīng)濟(jì)性，可評估以下指標(biāo)：a)MDT病例次均住院費(fèi)用；b)MDT病例圍手術(shù)期治療總費(fèi)用。（規(guī)范性附錄）MDT服務(wù)流程圖補(bǔ)充資料完成否由門診主診醫(yī)生負(fù)責(zé)，依托優(yōu)勢?？频摹叭潭ā狈绞胶鸵灾髟\科室為中心的召集模補(bǔ)充資料完成否由門診主診醫(yī)生負(fù)責(zé)，依托優(yōu)勢?？频摹叭潭ā狈绞胶鸵灾髟\科室為中心的召集模式，對患者進(jìn)行診斷以及判斷是否符合MDT服務(wù)的適應(yīng)證。MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員預(yù)檢，判斷是否準(zhǔn)備好相關(guān)資料指導(dǎo)患者補(bǔ)充資料或轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？剖侵笇?dǎo)患者補(bǔ)充資料或轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？剖欠弦箢A(yù)約MDT↓就診當(dāng)日MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員收集病史相關(guān)資料，制作病情簡介。MDT會(huì)診主持人組織并主持會(huì)診↓MDT專家組討論病情，確定診療方案,主診科室向患者說明方案↓MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員制作MDT會(huì)診報(bào)告交給患者。若根↓入院治療否據(jù)MDT會(huì)診結(jié)果需要轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)行治療的，則由接替科室承擔(dān)主診科室職責(zé)負(fù)責(zé)患者的后續(xù)治療?！朐褐委煼癜才呕颊咴卺t(yī)院相關(guān)科室繼續(xù)診療是由主診或相關(guān)科室安排病房和手術(shù)，安排相關(guān)科室醫(yī)生參與診療和聯(lián)合查房等MDTMDT會(huì)診協(xié)調(diào)員落實(shí)具體治療意見并隨訪患者做好隨訪記錄，并隨會(huì)診報(bào)告一起進(jìn)行病歷歸檔住院住院MDT適應(yīng)證的患者，可由主診科室MDT負(fù)責(zé)人提出MDT申請?！姓毮懿块T召集相關(guān)MDT團(tuán)隊(duì)，MDT會(huì)診主持人進(jìn)行會(huì)診主持MDT會(huì)診協(xié)調(diào)員收集病史資料并制作病情簡介MDTMDT專家組討論病情，確定診療方案，由主診科室向患者說明方案。由主診科室安排治療和手術(shù)，安排相關(guān)科室醫(yī)生參與診療和聯(lián)合查房等MDTMDT會(huì)診協(xié)調(diào)員在MDT完成后向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表。隨訪患者后做好隨訪記錄，并隨會(huì)診報(bào)告一起進(jìn)行病歷歸檔。患者在下級醫(yī)院就診后沒有明確診斷，由當(dāng)事主患者在下級醫(yī)院就診后沒有明確診斷，由當(dāng)事主診醫(yī)師登記填寫患者情況，向所屬醫(yī)院的相關(guān)管理部門報(bào)備申請三級醫(yī)院的遠(yuǎn)程MDT，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院相關(guān)管理部門與MDT中心聯(lián)絡(luò)，并提供患者病史資料。↓MDT中心應(yīng)評估患者所提供的病史材料是否完整后，確認(rèn)具體的遠(yuǎn)程診療時(shí)間。診療當(dāng)日通過遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，對患者進(jìn)行MDT診療服務(wù)。可以繼續(xù)在當(dāng)?shù)刂委煹幕颊卟荒茉诋?dāng)?shù)刂委煹幕颊邞?yīng)向下級醫(yī)院提供詳細(xì)的診療方案，并與下應(yīng)向下級醫(yī)院提供詳細(xì)的診療方案，并與下級醫(yī)院主治醫(yī)師保持溝通。應(yīng)積極安排患者轉(zhuǎn)診（資料性附錄）MDT會(huì)診報(bào)告格式MDT會(huì)診報(bào)告第一部分病例資料第二部分病例討論第三部分咨詢結(jié)論第四部分患者姓名：年齡：性別：MDT編號：臨床診斷：確診時(shí)間：病情患者影像檢查資料討論前病例分析簡要病史1.進(jìn)一步檢查診斷方案2.下一步局部治療方案3.下一步全身治療方案姓名科室職稱建議最終參考結(jié)論1.本報(bào)告僅對此次咨詢負(fù)責(zé)，請妥善保管報(bào)告，如因個(gè)人原因造成的信息泄露，本醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。2.本建議書為咨詢性報(bào)告，僅作為臨床診療的參考意見，不作為臨床診療依據(jù)。患者請遵醫(yī)囑，不可據(jù)此報(bào)告自行更改治療方案。3.本報(bào)告是根據(jù)患者提供的資料開展咨詢，因?yàn)橘Y料原因造成的咨詢結(jié)果誤差，本醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。4.請認(rèn)真閱讀和遵照咨詢服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容執(zhí)行。參考文獻(xiàn)[1]《在市級醫(yī)院開展專病整合門診試點(diǎn)工作的指導(dǎo)性意見》[2]《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]7號）[3]《浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)2017年全省醫(yī)療管理工作要點(diǎn)的通知》（浙衛(wèi)辦醫(yī)政[4]《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]67號）[5]《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)的通知》（國為辦醫(yī)函[2017]1026號）[6]《關(guān)