非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南(2024)解讀

呼吸科2024年4月發(fā)布非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024）解讀非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non?ST?segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE?ACS）CONTENTS定義01診斷02危險分層03藥物治療04有創(chuàng)治療05特殊人群06長期管理07定義01NSTE?ACS非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩者發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別主要是缺血導(dǎo)致心肌損傷的程度不同，以及心肌損傷的生物標(biāo)志物檢測是否陽性。0102不穩(wěn)定性心絞痛定義NSTE?ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。診斷0201長時間（>20min）靜息性心絞痛04心肌梗死后的心絞痛023個月內(nèi)的新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCSⅡ或Ⅲ級）03既往有穩(wěn)定性心絞痛，最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級的特點(diǎn)（即惡化性心絞痛）臨床特點(diǎn)以加拿大心血管病學(xué)會（CCS）的心絞痛分級為判斷標(biāo)準(zhǔn)，NSTE?ACS患者的臨床特點(diǎn)包括：一、臨床表現(xiàn)推薦意見推薦類別證據(jù)水平NSTE?ACS的診斷應(yīng)綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等要素，并在做出診斷的同時對患者進(jìn)行初步危險分層。ⅠB胸痛特征典型胸痛的特征是胸骨后壓榨性疼痛，并且向左上臂（雙上臂或右上臂少見）、頸部或下頜部放射，可以是間歇性（通常持續(xù)數(shù)分鐘）或持續(xù)性?？赡馨橛谐龊埂盒?、上腹部疼痛、呼吸困難和暈厥的癥狀。不典型表現(xiàn)包括孤立性上腹痛、類似消化不良癥狀、孤立性呼吸困難及疲勞感，常見于老年人、女性、糖尿病、慢性腎臟病或癡呆患者。胸痛一、臨床表現(xiàn)二、體格檢查擬診NSTE?ACS的患者，體格檢查往往沒有特殊發(fā)現(xiàn)。心臟聽診心臟聽診可發(fā)現(xiàn)與不良預(yù)后相關(guān)的體征，如缺血引起乳頭肌功能不全時，可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的收縮期雜音，心功能不全時可出現(xiàn)肺部啰音或啰音較前增加、第三心音等。少數(shù)情況下，收縮期雜音也可見于心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥，如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔。胸痛鑒別體格檢查時應(yīng)注意與非冠心病引起的胸痛相鑒別（如心臟瓣膜病、主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎、肺炎、氣胸、胸膜炎等）。三、診斷方法NSTE?ACS特征性的心電圖異常包括ST段壓低、一過性ST段抬高和T波改變，ST段和T波呈動態(tài)改變時臨床診斷價值更高，故連續(xù)復(fù)查心電圖可提高診斷的準(zhǔn)確率。有持續(xù)心肌缺血證據(jù)伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的高度疑似患者應(yīng)按ST段抬高型心肌梗死處理。對于右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，Ⅰ、aVL、V5~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示NSTE?ACS。1.心電圖推薦意見推薦類別證據(jù)水平首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。ⅠB如果診斷不明確或癥狀反復(fù)，應(yīng)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖。ⅠC如果懷疑患者有進(jìn)行性心肌缺血，但常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖無法明確診斷時，應(yīng)增加V3R、V4R、V5R、V7~V9導(dǎo)聯(lián)。ⅠC所有疑似NSTE?ACS的患者都必須測定提示心肌細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物，首選hs?cTn。hs?cTn是最敏感、最特異的心肌損傷標(biāo)志物，與傳統(tǒng)的cTn相比，早期檢測hs?cTn減少了“cTn盲區(qū)”時間，有助于快速、準(zhǔn)確診斷心肌梗死。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷。cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠狀動脈性心肌損傷（如嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、Takotsubo綜合征、瓣膜性心臟病、高血壓危象等）、腎功能不全、卒中、休克等，應(yīng)注意鑒別。肌酸激酶同工酶在心肌梗死發(fā)生后迅速下降，可為判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死提供補(bǔ)充診斷價值。三、診斷方法2.生物標(biāo)志物應(yīng)盡量在采血后1h內(nèi)提供hs?cTn檢測結(jié)果。根據(jù)hs?cTn變化值排除或診斷NSTEMI的流程見下頁圖。前2次hs?cTn檢測結(jié)果不符合排除或診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者需進(jìn)一步觀察，若其臨床情況仍提示急性冠脈綜合征（ACS），應(yīng)在2h后復(fù)查。有持續(xù)或反復(fù)胸痛的情況下必須重復(fù)采血，生物標(biāo)志物檢測應(yīng)始終與詳細(xì)的臨床評估和12導(dǎo)聯(lián)（必要時18導(dǎo)聯(lián)）心電圖相結(jié)合。三、診斷方法3.診斷與排除診斷流程推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦采用0h/1h方案（即分別在接診后0h和1h抽血）檢測hs?cTn，以排除或確立診斷。ⅠB三、診斷方法3.診斷與排除診斷流程擬診NSTE-ACShs-cTn的其他檢測值0h<A,或0h<B且△0~1h<C0h≥D或△0~1h≥C觀察排除診斷檢測項(xiàng)目檢測方法A（ng/L）B（ng/L）C（ng/L）D（ng/L）E（ng/L）hs-cTnTElecsys5123525hs-cTnIArchitect452646hs-cTnICentaur36312012hs?cTn：高敏心肌肌鈣蛋白，NSTE?ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；0h表示接診后0h檢測的hs?cTn水平；Δ0~1h表示接診后1h與0h檢測hs?cTn的差值；hs?cTn界值與檢測方法相關(guān)，圖中A、B、D分別代表不同檢測方法的hs?cTn界值，C和E代表2次檢測的變化值根據(jù)hs?cTn診斷NSTE?ACS流程圖超聲心動圖有助于識別心肌缺血或壞死所致的異常表現(xiàn)（如節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙），以及鑒別導(dǎo)致胸痛的其他疾?。ㄈ缰鲃用}夾層、急性肺栓塞、心包積液等），亦可評估左心室功能、輔助診斷及判斷預(yù)后。心臟磁共振可同時評估心肌灌注及室壁運(yùn)動情況，區(qū)分近期梗死與陳舊纖維化，可與心肌炎、Takotsubo綜合征等其他心臟疾病鑒別。三、診斷方法4.無創(chuàng)影像學(xué)檢查推薦意見推薦類別證據(jù)水平對懷疑心原性因素所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在心電圖檢查后立即行超聲心動圖檢查。ⅠC對無反復(fù)胸痛、心電圖和cTn/hs?cTn水平正常但疑似ACS的患者，建議在決定予以有創(chuàng)治療前進(jìn)行無創(chuàng)負(fù)荷檢查以誘導(dǎo)缺血發(fā)作。ⅠB對于hs?cTn不高或不確定、心電圖無改變且無疼痛復(fù)發(fā)的疑似ACS患者，應(yīng)考慮將冠狀動脈CT血管成像（CCTA）或無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)作為初始檢查的一部分。ⅡaA所有NSTE?ACS患者住院期間建議接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查。ⅠC當(dāng)超聲心動圖圖像不理想或需要額外診斷信息時，可考慮行心臟磁共振成像。ⅡbC心律失常高風(fēng)險指以下情況中至少出現(xiàn)1項(xiàng)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%、再灌注治療失敗、合并介入治療并發(fā)癥、全球急性冠狀動脈事件注冊研究（GRACE）風(fēng)險評分>140。四、心電監(jiān)測推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于有心電圖改變或持續(xù)胸痛的疑似NSTE?ACS患者，建議行心電監(jiān)測，直到明確診斷或排除NSTEMI，并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房。ⅠC對心律失常低風(fēng)險的NSTEMI患者，建議心電監(jiān)測24h或直至完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）。ⅠC對心律失常高風(fēng)險的NSTEMI患者，建議心電監(jiān)測>24h。ⅠC若無以上6種情況則為心律失常低風(fēng)險。危險分層03缺血與風(fēng)險ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度（無論是在單個導(dǎo)聯(lián)還是在多個導(dǎo)聯(lián)的總和）均與心肌缺血程度相關(guān)，缺血程度越重其風(fēng)險越高。發(fā)病初的心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)。一、心電圖表現(xiàn)除用于診斷外，hs?cTn水平對預(yù)測短期和長期死亡風(fēng)險有較大價值。初始hs?cTn水平越高，死亡風(fēng)險越高。B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原可提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，并對三支冠狀動脈病變患者的血運(yùn)重建決策有所幫助。其他生物標(biāo)志物如高敏C反應(yīng)蛋白、生長分化因子?15、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等對預(yù)后判斷的價值有限，不建議常規(guī)檢測用于危險分層。二、生物標(biāo)志物推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議連續(xù)檢測hs?cTn水平以評估短期和長期預(yù)后。ⅠB應(yīng)考慮采用B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原評估短期和長期預(yù)后。ⅡaBGRACE風(fēng)險評分的參數(shù)包括年齡、收縮壓、心率、血清肌酐、危險因素（入院時心臟驟停、心臟生物標(biāo)志物升高、ST段改變）、就診時的Killip分級（右表）。注冊研究表明，GRACE風(fēng)險評分對NSTEMI患者住院期間心血管不良事件有較好的預(yù)測價值，且顯著優(yōu)于心肌梗死溶栓（TIMI）評分。三、缺血風(fēng)險評估1.GRACE風(fēng)險評分推薦意見推薦類別證據(jù)水平應(yīng)考慮使用GRACE風(fēng)險評分評估預(yù)后。ⅡaBGRACE風(fēng)險評分細(xì)則注：依據(jù)患者合計得分進(jìn)行死亡風(fēng)險分層，其中≤108為低危，109~140為中危，>140為高危；OPT?CAD評分見（右表）。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，OPT?CAD評分低危（0~90分）、中危（91~150分）、高危（≥151分）的患者缺血事件發(fā)生率分別為1.6%、5.5%、15.0%。與GRACE風(fēng)險評分相比，OPT?CAD評分在預(yù)測中國冠狀動脈疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面準(zhǔn)確性更高。三、缺血風(fēng)險評估2.中國冠心病患者優(yōu)化抗血小板治療（OPT?CAD）評分推薦意見推薦類別證據(jù)水平應(yīng)考慮使用OPT?CAD評分評估長期死亡或缺血風(fēng)險。ⅡaBOPT?CAD評分細(xì)則依據(jù)患者基線特征（女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中）、入院時的臨床參數(shù)（心率、收縮壓和心力衰竭體征）、入院時實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)（血細(xì)胞比容、校正后的肌酐清除率），評估患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血事件的可能性（表5）。四、出血風(fēng)險評估推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于接受冠狀動脈造影的患者，可考慮采用臨床評分模型評估出血風(fēng)險。ⅡbB1.CRUSADE評分CRUSADE評分細(xì)則ARC?HBR基于文獻(xiàn)回顧制定了ARC?HBR標(biāo)準(zhǔn)，提出判斷PCI后高出血風(fēng)險的14條主要標(biāo)準(zhǔn)和6條次要標(biāo)準(zhǔn)（右表），其中符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或至少2條次要標(biāo)準(zhǔn)者定義為PCI術(shù)后高出血風(fēng)險患者（1年大出血風(fēng)險≥4%或顱內(nèi)出血風(fēng)險≥1%），可供臨床決策參考。四、出血風(fēng)險評估2.高出血風(fēng)險學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC?HBR）標(biāo)準(zhǔn)（ARC?HBR）標(biāo)準(zhǔn)對于心房顫動合并ACS的患者或接受PCI的患者，ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)是1年出血和缺血終點(diǎn)的重要預(yù)測指標(biāo)。藥物治療04環(huán)氧合酶?1抑制劑：阿司匹林：對以往未接受治療者，推薦盡早一次性給予阿司匹林150~300mg嚼服，維持量75~100mg，1次/d（腸溶片）長期治療?；谝酝鵕CT結(jié)果的薈萃分析顯示，75~150mg，1次/d是阿司匹林治療的最佳劑量；高劑量阿司匹林（300mg，1次/d或更高）不能帶來更多臨床獲益，反而顯著增加胃腸道不良反應(yīng)。與P2Y12抑制劑合用時，高劑量阿司匹林（≥300mg，1次/d）可能增加出血風(fēng)險。吲哚布芬：是可逆性環(huán)氧合酶?1抑制劑，常用劑量100~200mg，2次/d，對前列腺素合成的抑制作用較弱，胃腸道副作用較小，出血風(fēng)險較低。對于高出血風(fēng)險或消化道損傷風(fēng)險人群，可考慮使用吲哚布芬替代阿司匹林。一、抗血小板治療1.抗血小板藥物P2Y12受體抑制劑：目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）較單獨(dú)使用阿司匹林顯著減少NSTE?ACS患者的不良心血管事件。替格瑞洛相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)，療效不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（GPI）：一、抗血小板治療1.抗血小板藥物推薦意見推薦類別證據(jù)水平不推薦在冠狀動脈造影前常規(guī)使用GPI。ⅢA僅在PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或急性血栓并發(fā)癥等緊急情況時建議使用，或者作為冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的過渡性治療。ⅡaC臨床風(fēng)險評估指導(dǎo)：國內(nèi)多項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果表明，存在缺血高危因素（如復(fù)雜病變PCI，OPT?CAD評分中高危，GRACE風(fēng)險評分高?；駽HA2DS2?VASc評分≥3）的ACS患者中，替格瑞洛與氯吡格雷相比可顯著降低缺血事件風(fēng)險且不增加出血風(fēng)險；而在缺血低危人群中，替格瑞洛治療的缺血事件和嚴(yán)重出血（BARC3~5型）風(fēng)險和氯吡格雷相當(dāng)，但與輕度出血（BARC2型）風(fēng)險增加相關(guān)。一、抗血小板治療2.P2Y12受體抑制劑的選擇推薦意見推薦類別證據(jù)水平除非存在較高出血風(fēng)險或禁忌證，確診后推薦盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上使用1種P2Y12受體抑制劑。ⅠA建議首選抗血小板強(qiáng)度更強(qiáng)的替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，維持量90mg，2次/d）。ⅠB當(dāng)存在替格瑞洛禁忌證、無法獲取或無法耐受時建議使用氯吡格雷（負(fù)荷量300~600mg，維持量75mg，1次/d）。ⅠC血小板功能或基因分型檢測指導(dǎo)一、抗血小板治療2.P2Y12受體抑制劑的選擇推薦意見推薦類別證據(jù)水平不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能或基因分型檢測指導(dǎo)P2Y12受體抑制劑的選擇，ⅢA但在考慮P2Y12受體抑制劑藥物種類的降階治療（從強(qiáng)效P2Y12抑制劑轉(zhuǎn)換為氯吡格雷）之前，可行血小板功能或基因分型檢測以評估治療的可行性和風(fēng)險。ⅡbA血小板功能和CYP2C19基因分型檢測有助于發(fā)現(xiàn)對氯吡格雷治療不敏感的人群，但強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑如替格瑞洛等的療效不受CYP2C19基因多態(tài)性影響且對血小板功能的抑制程度顯著高于氯吡格雷。在特定的情況下，具備高缺血風(fēng)險因素的患者［如ACS，多支彌漫病變合并糖尿病，≥3個支架置入，分叉病變置入2個支架（尤其是左主干病變），支架總長度>60mm，慢性完全閉塞冠狀動脈病變PCI，既往足量氯吡格雷治療下出現(xiàn)支架內(nèi)血栓］，可以進(jìn)行血小板功能指導(dǎo)的P2Y12受體抑制劑種類的升階治療（即血小板功能抑制不佳者考慮從氯吡格雷轉(zhuǎn)換至強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑替格瑞洛等）。一、抗血小板治療3.P2Y12受體抑制劑的預(yù)治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平結(jié)合患者缺血情況，在排除主動脈夾層、腦出血等合并疾病后，對低危出血風(fēng)險患者可考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療。ⅡbC專家建議對于擬行有創(chuàng)診治的ACS患者可予起效快速的P2Y12受體抑制劑預(yù)治療，但其有效性和安全性還有待證實(shí)。4.12個月內(nèi)的維持抗血小板治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦NSTE?ACS患者在長期口服阿司匹林（75~100mg，1次/d）基礎(chǔ)上聯(lián)合P2Y12受體抑制劑治療至少12個月。ⅠA對于cTn陰性的高出血風(fēng)險或消化道損傷風(fēng)險人群，可考慮使用吲哚布芬替代阿司匹林?？s短DAPT療程：對于接受DAPT的患者，如3~6個月后無不良缺血事件且無缺血高危因素，應(yīng)考慮行單一抗血小板藥物（阿司匹林或P2Y12受體抑制劑，首選P2Y12受體抑制劑）治療以降低出血風(fēng)險（Ⅱa，A）。對于合并高出血風(fēng)險的患者，1個月DAPT后可考慮阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療（Ⅱb，B）。P2Y12受體抑制劑種類的降階治療：不建議在NSTE?ACS30d內(nèi)進(jìn)行P2Y12受體抑制劑種類的降階治療（Ⅲ，B）。一、抗血小板治療5.長期抗血小板治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平結(jié)合患者缺血情況，在排除主動脈夾層、腦出血等合并疾病后，對低危出血風(fēng)險患者可考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療。ⅡbC阿司匹林長期單藥治療：對所有無禁忌證的患者，阿司匹林維持劑量為75~100mg，1次/d，用于長期治療（Ⅰ，A）。阿司匹林不耐受或存在禁忌證者，可用P2Y12受體抑制劑替代（Ⅰ，C）。延長DAPT：對于高血栓風(fēng)險且無重大或危及生命出血風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮延長DAPT至12個月以上（Ⅱa，A）。在可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的中等血栓風(fēng)險ACS患者中，可考慮延長DAPT至12個月以上（Ⅱb，A）。雙通道抗栓治療：對于合并高血栓風(fēng)險且無重大或危及生命出血風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮在DAPT基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班（2.5mg，2次/d）（Ⅱa，B），也可考慮在中等血栓風(fēng)險的患者中加用小劑量利伐沙班（2.5mg，2次/d）（Ⅱb，B）。P2Y12受體抑制劑替代阿司匹林長期治療：可考慮P2Y12受體抑制劑單藥治療作為阿司匹林單藥治療的替代方案進(jìn)行長期抗血小板治療（Ⅱb，A）?？鼓委煹哪康氖且种颇傅纳珊停ɑ颍┗罨瑴p少血栓相關(guān)事件發(fā)生。二、抗凝治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦所有NSTE?ACS患者在有創(chuàng)診療期間使用胃腸外抗凝治療以減少接觸性血栓風(fēng)險。ⅠC如無其他治療指征，PCI術(shù)后應(yīng)考慮停用抗凝藥物。ⅡaC1.普通肝素：擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70~100U/kg（如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50~70U/kg）（Ⅰ，B）。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在激活全血凝血時間（ACT）指導(dǎo)下追加普通肝素（ACT要求維持在≥225s）（Ⅱb，B）。2.低分子量肝素：術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI時應(yīng)考慮采用依諾肝素作為抗凝藥（Ⅱa，B）。不建議普通肝素與低分子量肝素交叉使用（Ⅲ，B）。3.磺達(dá)肝癸鈉：無論是否接受有創(chuàng)診治，胃腸外抗凝治療均推薦使用磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg，1次/d，皮下注射），優(yōu)于普通肝素和低分子量肝素（Ⅰ，B）。正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議PCI術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時靜脈推注普通肝素60U/kg，以降低接觸性血栓風(fēng)險（Ⅰ，B）。4.比伐蘆定：NSTE?ACS患者PCI圍術(shù)期的抗凝治療推薦應(yīng)用比伐蘆定，并持續(xù)至術(shù)后3~4h（Ⅰ，B）。在高出血風(fēng)險患者及有HIT病史患者中，PCI術(shù)中推薦使用比伐蘆定抗凝，優(yōu)于普通肝素（Ⅰ，B）?；谏鲜鲎C據(jù)，可考慮于PCI后6個月或12個月停用抗血小板藥，保留NOAC。三、合并口服抗凝藥物（oralanticoagulant，OAC）治療患者的處理推薦意見推薦類別證據(jù)水平正在接受長期OAC的患者，在有創(chuàng)診治過程中應(yīng)考慮不中斷OAC治療。ⅡaCPCI過程中，接受NOAC或維生素K拮抗劑治療且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<2.5的患者推薦額外補(bǔ)充胃腸外抗凝治療（Ⅰ，C），如普通肝素60U/kg或依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射。ⅠC對于有OAC治療指征的非瓣膜性心房顫動患者，推薦PCI后接受短期（1周內(nèi)）DAPT+NOAC三聯(lián)抗栓治療（TAT），然后轉(zhuǎn)換為單一抗血小板藥物（首選氯吡格雷）和NOAC的兩聯(lián)抗栓治療（DAT）12個月,ⅠA其后應(yīng)停用抗血小板藥物，保留NOAC。ⅠB對于冠狀動脈缺血風(fēng)險高的患者，應(yīng)考慮延長TAT至術(shù)后1個月，隨后接受DAT至12個月。ⅡaC對于需要OAC治療的患者，可考慮在DAT6個月后停用抗血小板藥。ⅡbB1.支持治療對NSTE?ACS合并動脈氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，推薦給予輔助氧療（Ⅰ，C）。對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)性缺血性胸痛的NSTE?ACS患者，可考慮靜脈注射硫酸嗎啡（Ⅱb，B）。2.硝酸酯類：如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作、難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。3.β受體阻滯劑：如無禁忌證，推薦存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE?ACS患者早期（24h內(nèi)）使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。推薦正在接受長期β受體阻滯劑治療的患者持續(xù)用藥，除非合并嚴(yán)重心力衰竭（Ⅰ，C）。四、抗心肌缺血治療4.鈣通道阻滯劑：持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE?ACS患者，推薦非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）（如維拉帕米或地爾硫?）作為初始治療（Ⅰ，B），可疑或證實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者應(yīng)考慮使用CCB（Ⅱa，B）。5.伊伐布雷定：伊伐布雷定是選擇性、特異性竇房結(jié)If通道阻滯劑，無負(fù)性肌力作用，在減慢竇律心率的同時不影響心輸出量和血壓，不會產(chǎn)生不良的血流動力學(xué)影響。6.尼可地爾：尼可地爾是三磷酸腺苷敏感鉀離子通道開放劑，具有類似硝酸酯類藥物的作用，可擴(kuò)張冠狀動脈平滑肌，對抗冠狀動脈痙攣，但對血壓、心率和心肌收縮力無影響。目前不推薦尼可地爾作為一線抗缺血治療藥物，可考慮用于硝酸酯類藥物不能耐受或血管痙攣性心絞痛的患者。1.一般支持措施：活動性出血時的治療策略已經(jīng)從以往的快速補(bǔ)液、努力維持動脈血壓至正常水平，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持動脈血壓在可接受的正常低限水平（即控制性低血壓）。2.抗血小板治療期間的出血：對于抗血小板治療中發(fā)生出血的患者，應(yīng)充分權(quán)衡患者的出血和缺血風(fēng)險，個體化調(diào)整DAPT方案［包括P2Y12受體抑制劑種類的降階治療（替格瑞洛轉(zhuǎn)換至氯吡格雷）、停用一種或全部抗血小板藥等］，并積極治療出血相關(guān)的原發(fā)疾?。ㄈ缥改c道潰瘍等）。一旦病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。具體流程可參見下圖（合用或未合用OAC患者接受抗血小板治療期間發(fā)生出血的推薦處理措施）。對于接受氯吡格雷治療的患者，在最后一次服藥后4~6h輸注血小板方可有效恢復(fù)血小板功能。替格瑞洛的抗血小板作用在給藥后24h內(nèi)幾乎無法逆轉(zhuǎn)，但在給藥后24~40h，3~4U的單采血小板就可以實(shí)現(xiàn)充分的逆轉(zhuǎn)。五、出血并發(fā)癥的處理五、出血并發(fā)癥的處理合用或未合用OAC患者接受抗血小板治療期間發(fā)生出血的推薦處理措施微小出血輕度出血中度出血五、出血并發(fā)癥的處理合用或未合用OAC患者接受抗血小板治療期間發(fā)生出血的推薦處理措施OAC：口服抗凝藥，DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療，PPI：質(zhì)子泵抑制劑，SAPT：單一抗血小板藥物治療，VKA：維生素K拮抗劑，INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，NOAC：非維生素K拮抗劑口服抗凝藥嚴(yán)重出血危及生命的出血3.服用維生素K拮抗劑期間的出血：INR>4.5時出血風(fēng)險明顯增加。服用維生素K拮抗劑發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的出血事件時，可聯(lián)合使用維生素K1和快速逆轉(zhuǎn)劑（例如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冷凍血漿或重組活化因子Ⅶ）以逆轉(zhuǎn)抗凝治療，非活化的凝血酶原復(fù)合物濃縮液在校正INR值方面比血漿更有效，致栓風(fēng)險亦較低。INR>10的患者出血風(fēng)險很高，即使沒有出血，也可考慮使用維生素K1。為防止類過敏反應(yīng)，應(yīng)緩慢靜脈泵入5~10mg維生素K1，持續(xù)時間至少為20min。4.服用NOAC期間的出血：停用NOAC后，凝血功能可在12~24h內(nèi)得到改善，但腎功能減低的患者可能需要更長的周期，尤其是接受達(dá)比加群治療者。發(fā)生達(dá)比加群相關(guān)的危及生命的出血時，尤其合并腎功能減低者，應(yīng)保持充足的尿量并在必要時考慮透析。顱內(nèi)或眼等重要器官出血時，應(yīng)立即采取措施中和NOAC的抗凝作用。達(dá)比加群特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗（5g，靜脈注射）可作為一線治療，無法獲得該藥時，凝血酶原復(fù)合物濃縮物或活化凝血酶原復(fù)合濃縮物（即添加活化因子Ⅶ）可作為二線治療。新鮮冷凍血漿對控制NOAC相關(guān)的出血價值有限，僅用于伴有其他稀釋性凝血障礙的嚴(yán)重或危及生命的出血。維生素K1和魚精蛋白對NOAC相關(guān)出血無效。Χa因子抑制劑（如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班）相關(guān)的出血，可將凝血酶原復(fù)合物濃縮物作為一線治療。五、出血并發(fā)癥的處理5.PCI相關(guān)出血：五、出血并發(fā)癥的處理推薦意見推薦類別證據(jù)水平具備技術(shù)條件者，有創(chuàng)診療推薦首選橈動脈路徑。ⅠA消化道出血風(fēng)險增高者，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑。ⅠB高出血風(fēng)險或有HIT病史患者，PCI術(shù)中選用比伐蘆定優(yōu)于普通肝素。對于存在消化道出血高危因素的患者（包括胃腸道潰瘍/出血史、正在應(yīng)用抗凝藥治療、長期服用非甾體類抗炎藥/糖皮質(zhì)激素），應(yīng)予質(zhì)子泵抑制劑治療。下列情形存在2種或以上的患者也需給予質(zhì)子泵抑制劑：年齡≥65歲，消化不良，胃食管反流病，幽門螺旋桿菌感染長期飲酒。有創(chuàng)治療05冠狀動脈造影有助于明確心絞痛癥狀是否由心肌缺血導(dǎo)致以及是否存在罪犯病變，根據(jù)治療時機(jī)可分為緊急（<2h）、早期（<24h）和延遲有創(chuàng)治療。NSTE?ACS患者有創(chuàng)治療時機(jī)選擇的危險分層標(biāo)準(zhǔn)(右圖)對于沒有癥狀復(fù)發(fā)且不具備高危或極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議采用擇期有創(chuàng)診療策略。對于無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的低?；颊咄扑]擇期進(jìn)行有創(chuàng)治療。一、有創(chuàng)治療時機(jī)的選擇推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于符合高危標(biāo)準(zhǔn)或高度懷疑不穩(wěn)定性心絞痛的NSTE?ACS患者，建議在住院期間采用有創(chuàng)治療策略。ⅠA建議對具備至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者采取緊急有創(chuàng)治療策略。ⅠB具備至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)考慮采取早期有創(chuàng)治療策略。ⅡaA對于不符合極高?；蚋呶?biāo)準(zhǔn)的患者以及NSTE?ACS可能性不大的患者，可擇期進(jìn)行有創(chuàng)診療。ⅠANSTE?ACS患者有創(chuàng)治療時機(jī)選擇的危險分層標(biāo)準(zhǔn)多項(xiàng)大型RCT及薈萃分析的結(jié)果均已證實(shí)，橈動脈入路可顯著降低入路相關(guān)出血并發(fā)癥發(fā)生率，并減少死亡、心肌梗死、卒中等臨床事件的風(fēng)險。但根據(jù)PCI過程中的血流動力學(xué)和操作技術(shù)的不同，也可選擇性地使用經(jīng)股動脈路徑。目前的證據(jù)尚不支持常規(guī)血栓抽吸可以帶來獲益，NSTEMI患者常規(guī)行血栓抽吸不改善微血管阻塞，因此不建議常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸。二、有創(chuàng)治療技術(shù)推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦將橈動脈入路作為NSTE?ACS患者有創(chuàng)評估/治療的標(biāo)準(zhǔn)入路途徑。ⅠA推薦選擇新一代藥物洗脫支架置入作為首選策略。ⅠA不推薦常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸。ⅢAFFR常用于評估臨界病變（管腔狹窄40%~90%）的血流動力學(xué)改變，當(dāng)無創(chuàng)檢查未找到缺血證據(jù)、需要進(jìn)行病變嚴(yán)重程度功能學(xué)評估時，F(xiàn)FR是標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法。三、腔內(nèi)影像學(xué)及功能學(xué)評價推薦意見推薦類別證據(jù)水平應(yīng)考慮采用血管腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)PCI。ⅡaA罪犯病變不明確或存在模糊病變時，應(yīng)考慮行血管內(nèi)成像技術(shù)評價，首選光學(xué)相干斷層成像（OCT）。ⅡaA對于存在多支病變的NSTE?ACS患者，應(yīng)考慮使用功能學(xué)評價指導(dǎo)NSTE?ACS非罪犯血管PCI。ⅡaB1.PCI與CABG：對于NSTE?ACS患者，目前還缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)表明PCI和CABG兩種血運(yùn)重建方式何者更優(yōu)。5%~10%的NSTE?ACS患者需要CABG。對于有持續(xù)缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有CABG指征的患者應(yīng)考慮選擇急診CABG，不必考慮抗血小板治療停止時間；相對穩(wěn)定且有CABG指征的患者可以考慮擇期CABG。支持選擇PCI的臨床和解剖學(xué)特征包括嚴(yán)重合并癥、高齡/體弱、活動受限、嚴(yán)重胸部變形或脊柱側(cè)彎、胸部放射治療后遺癥和主動脈瓷化等；支持選擇CABG的臨床和解剖學(xué)特征包括糖尿病、LVEF降（≤40%）、DAPT禁忌證、支架內(nèi)再狹窄、左主干合并復(fù)雜冠狀動脈病變、多支病變且病變復(fù)雜（SYNTAX評分>33）、PCI不能完全血運(yùn)重建，以及合并室間隔穿孔、嚴(yán)重瓣膜反流等需要行心血管外科手術(shù)治療的情況等。四、血運(yùn)重建2.多支病變患者的血運(yùn)重建策略：四、血運(yùn)重建對于存在多支病變的NSTE?ACS患者，早期血運(yùn)重建及完全血運(yùn)重建可帶來更多獲益，能降低死亡率及MACE發(fā)生率，且1年靶血管病變失敗（心原性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建）的發(fā)生風(fēng)險更低。但對于病變或解剖復(fù)雜的患者，單次完全血運(yùn)重建可能會增加不良事件發(fā)生風(fēng)險。推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦依據(jù)心肌血運(yùn)重建的管理原則，根據(jù)患者的臨床狀況、合并癥及其病情復(fù)雜程度，選擇適合的血運(yùn)重建策略（罪犯血管PCI、多血管PCI/CABG）。ⅠB對合并心原性休克的NSTE?ACS多支病變患者，推薦可根據(jù)病變復(fù)雜程度僅對罪犯血管進(jìn)行PCI，ⅠB非罪犯血管應(yīng)考慮擇期PCI。ⅡaC對血流動力學(xué)穩(wěn)定的NSTE?ACS多支病變患者，應(yīng)考慮對多支病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建（可同臺進(jìn)行）。ⅡaC1.不適合行有創(chuàng)冠狀動脈造影的患者：高齡、女性、嚴(yán)重慢性腎臟病、嚴(yán)重心力衰竭、既往血運(yùn)重建、癌癥和身體虛弱是不適合行有創(chuàng)冠狀動脈造影的主要原因，這些患者可以在充分的風(fēng)險評估后選擇藥物治療，或暫時選擇藥物保守治療、待病情相對穩(wěn)定后如有適應(yīng)證可選擇有創(chuàng)冠狀動脈造影。對于無嚴(yán)重并發(fā)癥或身體虛弱的患者，僅高齡或女性不能作為有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查的禁忌證。2.不適合血運(yùn)重建的冠心病患者：診斷為嚴(yán)重冠狀動脈疾病但不適合任何類型血運(yùn)重建的患者，再發(fā)缺血的風(fēng)險非常高。這些患者通常為女性、高齡和（或）存在嚴(yán)重慢性腎臟病、冠狀動脈多支血管病變，以及心肌梗死或既往血運(yùn)重建病史。由于未接受PCI是院內(nèi)和長期心血管病死亡增加的獨(dú)立預(yù)測因素，因此只有在風(fēng)險大于獲益的特殊患者中才可考慮不進(jìn)行血運(yùn)重建；但這些患者應(yīng)進(jìn)行積極有效的抗血小板和抗心絞痛藥物治療，同時也要積極治療并發(fā)癥。五、不適合有創(chuàng)治療的情況持續(xù)性心肌缺血：此類患者發(fā)生ST段抬高型心肌梗死、致命性心律失常、心原性休克和急性心力衰竭的風(fēng)險高，應(yīng)當(dāng)考慮行緊急冠狀動脈造影（入院2h內(nèi)）以及后續(xù)的血運(yùn)重建。入院后2~12h內(nèi)早期行PCI與延遲PCI相比，可降低住院死亡率和早中期隨訪的死亡率，降低進(jìn)入導(dǎo)管室前新發(fā)心肌梗死風(fēng)險并減少住院時間。心臟驟停：心臟驟停復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定且無持續(xù)性ST段抬高的患者，不建議立即進(jìn)行常規(guī)冠狀動脈造影（Ⅲ，A）。心臟驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)但仍無意識的患者，推薦持續(xù)核心體溫監(jiān)測，預(yù)防體溫>37.7℃（Ⅰ，B）。對于昏迷的心臟驟停幸存者應(yīng)該立即行超聲心動圖檢查以鑒別診斷其他疾病。如果懷疑主動脈夾層或肺動脈栓塞則建議行CT檢查。六、特殊情況3.自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）：對于SCAD，PCI僅推薦用于有進(jìn)行性心肌缺血、大面積心肌受損和前向血流減少的、存在癥狀和體征的患者（Ⅰ，C）。根據(jù)冠狀動脈造影表現(xiàn)，SCAD分為3種類型：1型（動脈壁多發(fā)透亮的管腔），2型［長且彌漫性內(nèi)膜光滑的狹窄性病變，不伴有阻塞性冠狀動脈病變（狹窄<50%）］3型［類似動脈粥樣硬化的局限性或管狀狹窄病變，伴有阻塞性冠狀動脈病變（狹窄>50%）］CCTA陰性不能作為SCAD的排除標(biāo)準(zhǔn)。在接受內(nèi)科治療并有持續(xù)或復(fù)發(fā)癥狀的SCAD患者中，即使沒有再發(fā)心肌梗死或心肌缺血，也需考慮進(jìn)行CCTA隨訪。六、特殊情況4.冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）：對于疑診或初步診斷MINOCA的患者，推薦根據(jù)診斷流程對其他疾病進(jìn)行鑒別診斷（Ⅰ，C）。對于初步診斷為MINOCA的患者，如果有創(chuàng)血管造影后最終診斷仍不明確，推薦進(jìn)行心臟磁共振成像檢查（Ⅰ，B）。MINOCA的診斷要素包括：符合急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)、血管造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈≥50%的狹窄，以及發(fā)病時無明確的原因。心臟磁共振能檢測大部分心肌損傷的原因［包括心肌病、Takotsubo綜合征、心肌炎（需釓延遲強(qiáng)化）、急性心肌梗死等］，建議疑診MINOCA的患者盡早檢查。特殊人群06一、老年老年患者PCI后出血和缺血事件風(fēng)險均增高，DAPT療程及P2Y12抑制劑的選擇可參照高出血風(fēng)險患者的治療原則，但仍應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險后進(jìn)行個體化決策。推薦意見推薦類別證據(jù)水平（≥75歲）老年NSTE?ACS患者，尤其伴高危出血風(fēng)險者，P2Y12受體抑制劑可考慮選用氯吡格雷。ⅡbB二、女性女性NSTE?ACS患者的發(fā)病年齡高于男性、伴隨癥狀多，常存在多種危險因素，如慢性腎臟病、糖尿病、高血壓和高脂血癥等。既往研究中女性患者的代表性較差，救治策略有別于男性，其臨床預(yù)后也比男性差。推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦女性NSTE?ACS患者采取與男性患者相同的治療策略，但抗栓治療方案要根據(jù)體重和腎功能做出相應(yīng)調(diào)整，以降低出血事件風(fēng)險。ⅠB低危NSTE?ACS女性患者，無論是否合并妊娠，均不建議早期有創(chuàng)治療。ⅢB三、2型糖尿病合并2型糖尿病的NSTE?ACS患者臨床癥狀多不典型，且冠狀動脈多支病變更為普遍，臨床預(yù)后較非糖尿病患者差。降脂治療方面，NSTE?ACS患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）靶標(biāo)值為<1.4mmol/L，同時以非高密度脂蛋白膽固醇為次要目標(biāo)，靶標(biāo)值為<2.2mmol/L。推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于合并2型糖尿病的NSTE?ACS患者，推薦在考慮合并癥（如心力衰竭、慢性腎臟病、肥胖等）的基礎(chǔ)上選擇降糖治療。ⅠA所有NSTE?ACS患者無論有無糖尿病病史，入院時均應(yīng)評估血糖水平。ⅠB已知糖尿病或入院時高糖血癥（隨機(jī)血糖水平≥11.0mmol/L或200mg/dl）的患者應(yīng)進(jìn)行定期血糖監(jiān)測。ⅠCNSTE?ACS患者伴有持續(xù)性高血糖應(yīng)考慮降糖治療，但同時應(yīng)避免低血糖發(fā)生。ⅡaC四、慢性腎臟病判斷心電圖變化應(yīng)基于先前異常表現(xiàn)，通過高敏肌鈣蛋白I水平的變化來區(qū)分慢性心肌損傷與急性心肌梗死。hs?cTn<5ng/L可以排除慢性腎臟病人群的心肌損傷。多支病變、手術(shù)風(fēng)險可接受且預(yù)期壽命≥1年的患者，選擇CABG優(yōu)先于PCI。多支病變、手術(shù)風(fēng)險高或預(yù)期壽命<1年的患者，PCI優(yōu)先于CABG。PCI的獲益隨腎功能變差而明顯下降。對于eGFR<15ml·min-1·1.73m-2或接受透析治療的NSTE?ACS患者，PCI不能帶來生存獲益。推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦采用eGFR對所有NSTE?ACS患者進(jìn)行腎功能評估，并評估對比劑所致急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險。ⅠC接受有創(chuàng)診治的慢性腎臟病患者推薦使用低滲或等滲對比劑。ⅠA對比劑所致急性腎損傷高風(fēng)險的患者，尤其是已存在急性腎損傷和（或）eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的慢性腎臟病患者，在造影期間和造影后應(yīng)考慮水化治療。ⅡaC五、貧血持續(xù)貧血或貧血惡化可導(dǎo)致NSTE?ACS患者死亡率、反復(fù)心肌梗死和大出血發(fā)生率增加?？顾ㄖ委熆赡芗觿〕鲅虼嗣鞔_貧血的原因，特別是隱匿性出血尤為重要。在接受DAPT的患者中，較低的血紅蛋白水平和較高的血小板反應(yīng)性與較高的MACE發(fā)生風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)。貧血患者是否需要行冠狀動脈造影檢查及血運(yùn)重建治療，需權(quán)衡利弊，避免進(jìn)一步失血，建議介入手術(shù)首選橈動脈入路。選擇抗栓藥物需要權(quán)衡缺血、出血風(fēng)險，建議使用半衰期較短的或有逆轉(zhuǎn)劑的藥物。原因不明和無法治愈的貧血，應(yīng)僅限使用新一代藥物洗脫支架，其后接受短期DAPT，安全性相對較高。六、心力衰竭心力衰竭是NSTE?ACS的常見并發(fā)癥，與不合并心力衰竭的NSTE?ACS患者相比，合并急性心力衰竭的患者住院死亡率增高2~4倍。對于合并心力衰竭的NSTE?ACS患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)根據(jù)當(dāng)前心力衰竭指南的建議提供藥物治療，包括：β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑SGLT2i提供藥物治療以降低死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風(fēng)險。七、心原性休克約4%的NSTE?ACS患者可發(fā)生心原性休克，缺血導(dǎo)致的心力衰竭、急性重度二尖瓣反流和室間隔穿孔等機(jī)械性并發(fā)癥是主要誘因，因此，建議此類患者急診行超聲心動圖檢查以排除機(jī)械并發(fā)癥。研究顯示，對于尚未達(dá)到惡化或終末狀態(tài)的心原性休克C期［美國心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）分類］患者，應(yīng)用IABP對循環(huán)提供有效支持，輔助患者成功度過休克危重期并完成血運(yùn)重建治療，患者的生存率可得到明顯提高。推薦意見推薦類別證據(jù)水平合并心原性休克的NSTE?ACS患者應(yīng)急診行超聲心電圖評估左心室和瓣膜功能，排除機(jī)械性并發(fā)癥，ⅠC并急診行冠狀動脈造影檢查。ⅠC合并心原性休克的NSTE?ACS患者，不論發(fā)病距就診的時間多長，如果冠狀動脈解剖符合PCI要求，推薦急診對罪犯病變行PCI，如解剖不符合PCI要求，推薦行急診CABG。ⅠB對合并心原性休克的NSTE?ACS患者可考慮早期應(yīng)用循環(huán)輔助裝置，以最大程度地避免血流動力學(xué)惡化從而改善臨床結(jié)局。ⅡbC八、心房顫動NSTE?ACS患者常伴發(fā)持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動，心房顫動合并快速心室率可表現(xiàn)為cTn水平升高和胸痛，可能給診斷帶來困難。當(dāng)cTn水平明顯升高，1型心肌梗死可能性大時，應(yīng)進(jìn)一步行冠狀動脈造影檢查以確診。具有長期OAC適應(yīng)證的心房顫動患者，其PCI圍術(shù)期及長期抗栓治療的推薦見前述合并口服抗凝藥物治療患者的處理部分。推薦意見推薦類別證據(jù)水平如果不存在急性心力衰竭或低血壓且需要控制心率時，推薦靜脈注射β受體阻滯劑。ⅠC當(dāng)有急性心力衰竭但無低血壓且需要控制心率時，推薦靜脈注射胺碘酮。ⅠC對于ACS合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，當(dāng)藥物治療不能良好控制心率時，推薦立即電復(fù)律。ⅠC所有心房顫動合并NSTE?ACS的患者均應(yīng)進(jìn)行CHA2DS2?VASc評分，≥2分（男性）/3分（女性）的患者應(yīng)接受長期抗凝治療。ⅠA九、血小板減少NSTE?ACS患者發(fā)生血小板減少是不良預(yù)后（包括死亡、大出血和危及生命的血栓事件）的獨(dú)立預(yù)測因子。1.GPI相關(guān)的血小板減少：應(yīng)用GPI治療的患者應(yīng)在起始給藥后8~12h常規(guī)檢測血小板計數(shù)，一旦發(fā)生出血并發(fā)癥應(yīng)立即檢測血小板計數(shù)，且在24h后再次復(fù)查。如果血小板計數(shù)下降至<100×109/L或較基線下降>50%，應(yīng)停止輸注GPI。如果有活動性出血且血小板計數(shù)<20×109/L，建議輸注血小板。如果循環(huán)中仍存在未與血小板結(jié)合的GPI（如替羅非班，半衰期為2h），輸注血小板可能無效。當(dāng)血小板計數(shù)<10×109/L，可預(yù)防性輸注血小板。對于持續(xù)大出血的患者，可考慮補(bǔ)充富含纖維蛋白原的新鮮冰凍血漿或冷沉淀，也可嘗試靜脈注射免疫球蛋白和皮質(zhì)類固醇。2.HIT：分為非免疫介導(dǎo)的血小板減少和免疫介導(dǎo)的血小板減少。10%~20%使用肝素的患者在開始治療后48~72h內(nèi)出現(xiàn)非免疫介導(dǎo)的血小板減少，多表現(xiàn)為輕度HIT（血小板計數(shù)>100×109/L），即使繼續(xù)使用肝素，一般也能恢復(fù)正常；免疫介導(dǎo)的HIT是一種潛在的致命性血栓疾病，在使用普通肝素、低分子肝素或其他肝素產(chǎn)品的患者中總體發(fā)生率在0.5%~3.0%之間。當(dāng)血小板計數(shù)下降至<100×109/L時（通常不會低于10~20×109/L），需懷疑HIT。典型的HIT發(fā)生在首次接觸肝素后5~10d，在既往有肝素使用史的患者中可在用藥數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。一旦懷疑HIT，應(yīng)立即停用肝素（包括沖洗、導(dǎo)管包被等）。由于HIT有致栓傾向，應(yīng)采用非肝素類藥物進(jìn)行抗栓（如阿加曲班）?；沁_(dá)肝癸鈉和比伐蘆定可用作發(fā)生HIT時的肝素替代，但有效性還需驗(yàn)證。十、癌癥患者推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦罹患癌癥且預(yù)期壽命≥6個月的高危NSTE?ACS患者采用有創(chuàng)策略。ⅠB對于懷疑癌癥相關(guān)治療導(dǎo)致NSTE?ACS的患者，推薦暫時中斷癌癥治療。ⅠC對于癌癥預(yù)后差（即預(yù)期壽命<6個月）和（或）出血風(fēng)險極高的NSTE?ACS患者，應(yīng)考慮采用無創(chuàng)保守治療策略。ⅡaC對于罹患癌癥的NSTE?ACS患者，血小板計數(shù)<50×109/L時不推薦使用替格瑞洛；血小板計數(shù)<30×109/L者不推薦使用氯吡格雷；血小板計數(shù)<10×109/L者不推薦使用阿司匹林。ⅢC長期管理