風(fēng)濕性疾病患者的護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RA是一種常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病概述1感染234遺傳免疫環(huán)境5內(nèi)分泌由抗原介導(dǎo)，多因素參與的自身免疫病病因病理變化關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)是基本病理改變滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分為關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)起病緩慢，發(fā)病前可有疲倦、低熱、食欲減退等前驅(qū)癥狀12453晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)概念：病變的關(guān)節(jié)在晨起或靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺出現(xiàn)在95％以上的患者持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動的指標(biāo)之一晨僵主觀性較強(qiáng)關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)色素沉著多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腫尺側(cè)偏斜關(guān)節(jié)畸形與功能障礙屈曲畸形天鵝頸畸形鈕扣花畸形其它畸形關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動與類風(fēng)濕因子相關(guān)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累—心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)—脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎血管炎臟器受累類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療和護(hù)理治療減輕或消除患者的癥狀促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能治療目的132治療措施休息關(guān)節(jié)制動關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法一般性治療急性白血病藥物治療非甾體抗炎藥NSAIDs糖皮質(zhì)激素緩解病情抗風(fēng)濕藥DMARDs物藥雷公藤等1234滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)外科手術(shù)治療治療措施護(hù)理診斷疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)有廢用綜合癥的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)自理缺陷與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)功能障礙性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)缺乏疾病的治療和自我保健知識知識缺乏護(hù)理診斷關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵的程度和持續(xù)時間。病情觀察注意關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?；颊呷粘Ｉ钅芰θ绾巫o(hù)理措施123護(hù)理措施飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的易消化食物生活護(hù)理休息與體位：急性期臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)于功能位。疼痛減輕后，指導(dǎo)患者盡早下床活動。12護(hù)理措施不可隨意減量或停藥。注意物不良反應(yīng)。

01030204用藥護(hù)理胃腸道反應(yīng)骨髓抑制出血性膀胱炎糖皮質(zhì)激素慢作用抗風(fēng)濕藥非甾體抗炎藥遵醫(yī)囑用藥四、物理治療三、預(yù)防關(guān)節(jié)廢用二、關(guān)節(jié)功能鍛煉一、晨僵護(hù)理護(hù)理措施起床后行溫水浴活動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。及早勤督促、勤協(xié)助在紅外線、按摩、熱敷等對癥護(hù)理器官和組織浸潤心理護(hù)理010203鼓勵患者傾訴指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整，保持樂觀心態(tài)生活上多照顧患者，關(guān)心體貼健康教育213疾病知識指導(dǎo)，避免各種誘因用藥指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述多因素參與的自身免疫性結(jié)締組織病產(chǎn)生多種致病性自身抗體多系統(tǒng)、多臟器損傷以女性多見，占90％病因遺傳：有色人種SLE患病率高于白人，提示其與種族有關(guān)。有家族聚集傾向，近親的患病率高易感基因女性育齡期、妊娠加重，與雌激素水平有關(guān)。性激素：病因尚不明確，與以下因素有關(guān)病因日光：環(huán)境因素感染：SLE癥狀與病毒感染相似；SLE腎小球內(nèi)皮及組織中可找到包涵體，血清中抗病毒滴度增高，提示與病毒感染有關(guān)。40%SLE病人對日光過敏，紫外線使皮膚上皮細(xì)胞凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原，成為誘發(fā)因素。病因食物：環(huán)境因素藥物：普魯卡因酰胺、青霉胺、異煙肼、甲基多巴等的應(yīng)用，可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀，停藥后多消失。含補(bǔ)骨脂素的食物有增強(qiáng)光敏感的作用，如芹菜、油菜、無花果、黃泥螺等；含聯(lián)胺基團(tuán)的食物可誘發(fā)SLE發(fā)病，如煙熏食品、蘑菇等；獼猴飼以苜蓿（含L-刀豆素）可產(chǎn)生狼瘡樣癥狀。發(fā)病機(jī)制病毒、性激素、環(huán)境因素等作用于具有遺傳易感基因的個體促發(fā)異常免疫應(yīng)答產(chǎn)生多種自身抗體引起體液和細(xì)胞免疫紊亂器官發(fā)生病變特征起病方式不一，變化多端。累及多個臟器、多系統(tǒng)，復(fù)雜多變。病程遷延，緩解與發(fā)作交替。臨床表現(xiàn)1全身癥狀：發(fā)熱（90%），伴有全身不適，疲乏，體重下降2皮膚與黏膜：面部蝶形紅斑——最具特征性的皮膚改變臨床表現(xiàn)皮膚與黏膜各種皮疹：如紅斑、紅點(diǎn)、丘疹、紫癜或紫斑、水皰和大皰等盤狀紅斑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)手指末端和甲周的紅斑也具有特征皮膚與黏膜臨床表現(xiàn)皮膚與黏膜其他：40％病人光過敏40%病人有脫發(fā)30%有雷諾現(xiàn)象此外，可有網(wǎng)狀青斑、脫發(fā)、口腔潰瘍或糜爛臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，部分可伴有關(guān)節(jié)炎，一般不引起關(guān)節(jié)畸形。受累近端指間關(guān)節(jié)、腕、膝、踝等處，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)痛，呈間歇性。50%病人可有肌痛，有時出現(xiàn)肌炎。關(guān)節(jié)與肌肉臨床表現(xiàn)腎臟系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人均有腎組織病理改變。約70％的病人出現(xiàn)狼瘡性腎炎（LN）。表現(xiàn)：急慢性腎炎、腎病綜合征、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒和尿毒癥，可有不同程度的水腫、高血壓、蛋白尿、管型尿、血尿，最終導(dǎo)致腎衰竭。內(nèi)臟損害臨床表現(xiàn)心血管30％病人可有心包炎約10％病人累及心肌發(fā)生心肌炎10%有周圍血管病變，如血栓性靜脈炎出現(xiàn)心功能不全是預(yù)后不良的重要指征，心肌炎合并腎性高血壓和腎功能不全者可發(fā)生心力衰竭而死亡臨床表現(xiàn)約10％病人可有急性狼瘡性肺炎，其特征為雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤性病灶，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，亦可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變。肺與胸膜約有30％病人出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道35%病人可有胸膜炎、胸腔積液。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)

20％病人有神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腦損害最多見，表現(xiàn)為意識障礙、癲癇發(fā)作、偏癱、腦血管意外、脊髓炎等。凡有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者均表示病情活動，預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)約60%慢性貧血、僅10%為自身免疫性溶血性貧血約15%病人有眼底變化，如出血、視神經(jīng)乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等，其原因為視網(wǎng)膜血管炎，早期治療可逆轉(zhuǎn)約40%的人有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少20%病人有血小板減少等血液系統(tǒng)眼系統(tǒng)性紅斑狼瘡早診斷，早治療。活動期迅速控制病情。緩解期接受維持性治療。治療原則治療要點(diǎn)輕型病例用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等氯喹能抑制DNA與抗DNA抗體結(jié)合，具有抗光敏和控制皮疹的作用。常用藥物：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾體抗炎藥：抗瘧藥：治療要點(diǎn)重型病例腎上腺糖皮質(zhì)激素依情況酌減，最小劑量維持暴發(fā)性狼瘡大劑量激素沖擊療法免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤血漿置換中藥雷公藤對癥治療：糾正心衰、腎衰，癲癇樣發(fā)作治療主要護(hù)理診斷/問題皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)引起的皮膚損害有關(guān)。疼痛:慢性關(guān)節(jié)炎與自身免疫反應(yīng)有關(guān)?？谇火つじ淖兣c自身免疫反應(yīng)、長期使用激素有關(guān)自我形象紊亂與面部皮疹及皮損有關(guān)潛在并發(fā)癥:慢性腎衰竭焦慮護(hù)理措施監(jiān)測體溫變化皮膚黏膜損害的范圍、性質(zhì)及程度受累關(guān)節(jié)、肌肉的部位及疼痛性質(zhì)及程度病情觀察護(hù)理措施生活護(hù)理飲食高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食忌食刺激性食物、芹菜、無花果、香菜等戒煙和禁飲咖啡腎功能不全者：給予低鹽、少量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制水?dāng)z入休息臥床休息、舒適體位，關(guān)節(jié)處于功能位緩解期適當(dāng)活動，避免勞累護(hù)理措施用藥護(hù)理腎上腺糖皮質(zhì)激素遵醫(yī)囑服用，不可隨意增減劑量或停藥長期使用注意不良反應(yīng)免疫抑制劑不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、頭暈、脫發(fā)、口腔潰瘍、骨髓抑制等鼓勵病人多飲水靜脈注射注意保護(hù)外周靜脈血管，防止外滲定期檢查血象和肝腎功能，必要時行骨髓檢查避免使用誘發(fā)SLE的藥物如普魯卡因酰胺、青霉胺、異煙肼護(hù)理措施對癥護(hù)理避免陽光直射保持皮膚清潔皮損處可用清水洗，30℃溫水濕敷紅斑處