ESD和EFR圍手術(shù)期處理-課件

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)圍手術(shù)期處理消化科舒小闖1ppt課件內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）2ppt課件指從確定行胃ESD手術(shù)起至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)至人工潰瘍愈合的全過程。有專家提出將圍手術(shù)期截止至患者出院，但這樣可能并不利于風(fēng)險(xiǎn)控制:在人工潰瘍愈合前，都有遲發(fā)出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是特殊人群，如服用抗栓藥物人群和高齡患者風(fēng)險(xiǎn)更高。ESD圍手術(shù)期定義3ppt課件不同于患者自身黏膜損害因素和防御-修復(fù)因素失衡所導(dǎo)致的消化性潰瘍,人工潰瘍是由于內(nèi)鏡操作所造成的醫(yī)源性潰瘍,為避免出院后即疏于指導(dǎo)和監(jiān)控,將圍手術(shù)期定義截止至人工潰瘍愈合,不僅提高了醫(yī)師的重視程度,有助于患者教育和用藥療程的監(jiān)控,而且便于開展解決臨床實(shí)際問題的高質(zhì)量臨床研究。ESD圍手術(shù)期定義4ppt課件優(yōu)化操作環(huán)境和條件用藥推薦常規(guī)使用祛泡劑、黏液祛除劑改善胃ESD手術(shù)視野,應(yīng)注意西甲硅油與水的配比,保證足夠的反應(yīng)容量和反應(yīng)時(shí)間,同時(shí)在鎮(zhèn)靜/麻醉患者應(yīng)控制飲水量小于50ml,盡量減小誤吸風(fēng)險(xiǎn)。建議使用解痙藥維持相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)鏡操作環(huán)境,注意抗膽堿類解痙藥物的禁忌證和不良反應(yīng),有必要探索術(shù)中局部噴灑的解痙劑5ppt課件預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥用藥質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防出血方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分,推薦作為胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合的首選藥物,靜脈應(yīng)用PPI（如泮托拉唑40mg）,每12h1次,2～3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如泮托拉唑40mg）,每日1次,早餐前半小時(shí)服藥,療程4～8周。對(duì)存在遲發(fā)出血危險(xiǎn)因素的患者,建議采用8周療程,伴人工潰瘍延遲愈合危險(xiǎn)因素的患者術(shù)后使用PPI聯(lián)合瑞巴派特等胃黏膜保護(hù)劑,可產(chǎn)生一定協(xié)同作用6ppt課件關(guān)于抗生素胃ESD治療后出現(xiàn)菌血癥風(fēng)險(xiǎn)低,即使出現(xiàn)也多為一過性。不推薦胃ESD圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物,對(duì)于術(shù)前評(píng)估切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、消化道穿孔高?；颊?以及高齡、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等感染高危因素時(shí),可酌情考慮預(yù)防性使用抗菌藥物7ppt課件關(guān)于止血藥由于證據(jù)缺乏,不推薦止血藥物作為胃ESD術(shù)后一線用藥8ppt課件圍手術(shù)期根除Hp日本指南和我國(guó)共識(shí)均推薦對(duì)Hp陽(yáng)性接受胃ESD治療的患者應(yīng)行Hp根除,“建議”推薦Hp陽(yáng)性接受ESD治療的早期胃癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者行Hp根除,可預(yù)防異時(shí)癌或降低胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是,即便成功根除Hp后,仍無(wú)法杜絕胃ESD后異時(shí)癌的發(fā)生,仍需定期監(jiān)測(cè),并加強(qiáng)患者教育,及時(shí)溝通說明情況9ppt課件用藥重視個(gè)體化心腦血管疾病患者胃ESD圍手術(shù)期用藥是我們關(guān)注的重點(diǎn)。胃ESD本身就屬于高出血風(fēng)險(xiǎn)的操作,因此服用抗栓藥物的患者圍手術(shù)期用藥調(diào)整必須權(quán)衡出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),在充分評(píng)估胃ESD的緊迫性、患者發(fā)生血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)后制定手術(shù)計(jì)劃和抗栓藥物的調(diào)整方案。高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者會(huì)同時(shí)服用多種抗血小板或抗凝藥物,其用藥調(diào)整應(yīng)慎之又慎。噻吩吡啶類藥物聯(lián)合應(yīng)用PPI時(shí),盡量避免使用對(duì)細(xì)胞色素CYP2C19競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用較強(qiáng)的PPI,如奧美拉唑、埃索美拉唑等；建議使用對(duì)CYP2C19競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用弱的PPI,如泮托拉唑、雷貝拉唑等10ppt課件爭(zhēng)議點(diǎn)和最新進(jìn)展1.胃ESD人工潰瘍創(chuàng)面局部使用藥物（聚乙醇酸補(bǔ)片,并噴灑纖維蛋白膠）2.術(shù)前使用PPI（并不能有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)）3.圍手術(shù)期根除Hp的時(shí)機(jī)4.胃ESD的鎮(zhèn)痛問題（疼痛管理的臨床價(jià)值尚不明確）5.肝素替代治療的問題11ppt課件內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）12ppt課件術(shù)前準(zhǔn)備排除嚴(yán)重的心肺疾病；停用抗凝藥物、免疫抑制劑、激素；禁食≥6h；結(jié)直腸病變需要按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸外科的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行；必要時(shí)術(shù)前30min靜滴抗生素13ppt課件術(shù)中處理靜脈麻醉,心電監(jiān)護(hù)；氣管插管（上消化道）；解痙（下消化道）；CO2灌注；腹腔穿刺排氣14ppt課件術(shù)后處理根據(jù)切除后管壁缺損的大小，修補(bǔ)的滿意程度，禁食1~5d，流質(zhì)→半流→軟食；胃腸減壓；體位:半臥位（必要時(shí)）；抗生素（二代頭孢）；PPI、黏膜保護(hù)劑（上消化道病變）；密切關(guān)注病理；術(shù)后3,6,12m胃鏡隨訪。15ppt課件消化道瘺和繼發(fā)性胸腹腔感染臨床表現(xiàn):1.發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶；2.局部體征:腹膜刺激征、呼吸音降低、氧飽和度下降；3.嚴(yán)重者:感染性休克、呼吸衰竭；4.影像檢查:縱膈、胸腹腔積液、造影劑外滲。16ppt課件一定要密切觀察你的患者！所有的臨床病例的處理，都是根據(jù)病人病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的不同來(lái)決定何種處理方式。同時(shí)，在這個(gè)過程中及時(shí)的進(jìn)行外科干預(yù)有時(shí)是最好的選擇，千萬(wàn)不要拖到情況惡化！遲發(fā)性出血臨床表現(xiàn):1.嘔血、黑便；2.鼻胃管可引出鮮紅色液體；3.腹痛，腹脹，腹腔內(nèi)有積液表現(xiàn)；4.心率增快，血壓進(jìn)行性下降，血紅蛋白進(jìn)行性降低；5.嚴(yán)重者:休克。18ppt課件對(duì)于EFTR的病人，最怕的也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是漿膜面血管出血導(dǎo)致的遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血，因?yàn)榕R床癥狀隱匿，不會(huì)有嘔血黑便或胃管內(nèi)引流出血性液。可能僅表現(xiàn)為輕微的腹痛腹脹，如果不注意監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往都是大量出血