2型糖尿病防治指南課件

1ppt課件.2型糖尿病防治指南：從實踐中來，到實踐中去

內(nèi)分泌科ppt課件.2ppt課件.3新指南制定的背景意義近3年來糖尿病領(lǐng)域的主要進展包括:基于腸促胰素的藥物[二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物]積累了更多臨床經(jīng)驗肥胖成為關(guān)注重點之一更強調(diào)個體化血糖控制目標(biāo)、全球各大糖尿病學(xué)會的指南更新了降糖治療路徑。國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多,包括全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、CHECK研究全國肥胖伴2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查、OPENING研究等。ppt課件.4指南更新要點糖尿病流行病學(xué)

估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%,中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬,其中農(nóng)村約4310萬,城市約4930萬。ppt課件.5指南更新要點糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為:高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%?！爸袊呐K調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病:(1)中國冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，高于西方人；(2)中國冠心病患者負荷后高血糖的比例更高；(3)冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75%的糖尿病前期和糖尿病患者。ppt課件.6指南更新要點糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

根據(jù)ABI檢查在50歲以上的糖尿病患者,其下肢動脈病變的患病率高達19.47%-23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對危險是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的,15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢,因糖尿病足截肢者475例（28.2%）,占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。ppt課件.7糖尿病診斷及分型標(biāo)準

仍采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準、和糖尿病的分型體系,空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2hPG值可以單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖,糖尿病的漏診率較高,理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值,OGTT其它時間點血糖不作為診斷標(biāo)準。ADA及WHO將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點,但是在我國,HbA1c作為糖尿病診斷切點的資料相對不足,且HbA1c測定的標(biāo)準化程度不夠,因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高,若沒有明確的糖尿病病史,就臨床診斷而言不能以此時的血糖值診斷糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查,再確定糖代謝狀態(tài)。ppt課件.8如何區(qū)別1型和2型糖尿?。磕贻p糖尿病患者的分類尤為困難，因為l型、2型在青年人群中發(fā)病率相近。如果不確定分類診斷，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評估、分型。血清C肽和GAD抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據(jù)。ppt課件.9妊娠期糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類:妊娠期間的糖尿病(Diabetesmellitusinpregnancy)和妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellitus).妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準一致。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準為符合下列一個以上條件:空腹血糖≥5.1mmol/l，或OGTT1hPG≥10.0mmol/l，或OGTT2hPG≥8.5mmol/l。ppt課件.10提出中國糖尿病風(fēng)險評分表

由于公共衛(wèi)生資源的限制,預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略,應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險程度進行針對性篩查。2013年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險評分表,總分≥25分者應(yīng)進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查。ppt課件.11綜合控制目標(biāo)

空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0mmol/L（2010年版為3.9~7.2mmol/L）；住院高血糖患者管理總體原則糖尿病患者住院期間血糖不一定要達標(biāo):降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖，盡量避免超重及肥胖患者體重增加；不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險。針對不同患者制定個體化的血糖控制目標(biāo)；一般情況下不必快速降糖和快速達標(biāo)；ppt課件.12綜合控制目標(biāo)

血糖控制目標(biāo)分層1．一般控制:空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol／L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能進食時任意時點血糖水平:8～10mmol／L。2．寬松控制:FBG或PMBG:8～10mmoL／L。2hPBG或不能進食時任意時點血糖水平:8～12mmol／L．特殊情況可放寬至13.9mmol／L。3．嚴格控制:FBG或PMBG:4．4～6．0mmoUL。2hPBG或不能進食時任意時點血糖水平:6～8mmol／L。ppt課件.13綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議1．非手術(shù)住院患者:(1)新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的非老年(<65歲)糖尿病患者:若降糖治療無低血糖及體重增加(超重和肥胖患者)等不良反應(yīng)，且有醫(yī)療條件和健康需求，依從性好，采用嚴格標(biāo)準。(2)低血糖高危人群:糖尿病病程>15年、有無感知性低血糖病史、有嚴重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，住院治療期間加強血糖監(jiān)測、避免低血糖的發(fā)生是血糖管理的前提條件，采用寬松標(biāo)準。(3)腦心血管病患者及腦心血管病高危人群:對已患有腦心血管病的患者，采用寬松目標(biāo)。ppt課件.14綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議(4)特殊人群:①肝腎功能不全:采用寬松標(biāo)準。②糖皮質(zhì)激素治療:采用一般標(biāo)準，③超老年患者:年齡≥80歲的患者采用寬松標(biāo)準。④預(yù)期壽命<5年如癌癥、精神或智力障礙、老年獨居、胃腸外營養(yǎng)或胃腸營養(yǎng)等:采用寬松標(biāo)準，獨居的非老年患者。若無低血糖風(fēng)險及腦心血管病等，采用一般標(biāo)準。2．重癥監(jiān)護病房(ICU)患者:包括外科ICU(SICU)及內(nèi)科ICU(MICU)，采用寬松標(biāo)準。循證依據(jù):2009年．另一項里程碑的研究——評價正?；枪芾韺CU患者死亡率的影響(NICE．SUGAR)結(jié)果發(fā)表:與嚴格控制血糖組(4．5相比，常規(guī)血糖控制組(≤10mmol／L)死亡率明顯降低。該結(jié)論與VandenBerghe研究結(jié)果截然相反。ppt課件.15綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議3．圍手術(shù)期高血糖患者:(1)擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后:①普通大中小手術(shù):若以HbA為標(biāo)準，術(shù)前HbA<8.5％即可；若以血糖為標(biāo)準，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用寬松標(biāo)準。對非老年患者，如身體狀況良好，無腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險，或單純應(yīng)激性高血糖，可采用一般標(biāo)準。②精細手術(shù)(如整形等):采用嚴格標(biāo)準。③器官移植手術(shù):采用一般標(biāo)準。(2)急診手術(shù)術(shù)中及術(shù)后:血糖控制目標(biāo)與相應(yīng)手術(shù)類型的擇期手術(shù)術(shù)中及術(shù)后相同。ppt課件.16綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議4．妊娠期高血糖患者:糖尿病患者計劃妊娠期間:FBG或PMBG控制在3.9～6.5mmol／L，餐后血糖在8.5mmol／L以下(B級)。糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期顯性糖尿病患者，在不發(fā)生低血糖前提下孕期血糖控制理想范圍為:FBG或PMBG3.9～5.4mmol／L，餐后峰值5．4～7．1mmol／L，平均血糖值≤6．1mmol／L(B級)。妊娠糖尿病(GDM)患者控制目標(biāo):FBG或PMBG5．3mmoL／L，餐后1h血糖≤7．8mmol／L，2hPBG≤6．7mmoL／L，其中餐后1h血糖比2hPBG更重要(B級)。ppt課件.17綜合控制目標(biāo)

甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5mmol/L（2010年版為＜1.7mmol/L）；合并心血管病時,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L（2010年版為＜2.07mmol/L或較基線降低30%~40%）；未合并心血管病,但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險因素者,LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L（2010年版為＜2.5mmol/L）。ppt課件.18降糖藥物的選擇和治療路徑

藥物安全性、有效性和費用仍是選擇治療時考慮的關(guān)鍵因素,上市時間長、經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上。在積累我國臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上,指南對藥物治療路徑作了修改,體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑。ppt課件.19圖12型糖尿病高血糖治療路徑ppt課件.20降糖藥物的選擇和治療路徑

提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強化胰島素治療路徑。ppt課件.21新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑ppt課件.22減重治療

減重治療的適應(yīng)證分為:可選適應(yīng)證（BMI）≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行胃腸減重手術(shù)。慎選適應(yīng)證（BMI）28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險因素的情況下）暫不推薦（BMI）25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個:高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2010年版指南不作上述分類。ppt課件.23糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

糖尿病神經(jīng)病變主要依據(jù)癥狀和體征進行診斷,不再強調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測。老年糖尿病強調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個體化控制目標(biāo),達到適度血糖控制。ppt課件.24糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

代謝綜合征診斷標(biāo)準:2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、高血糖、高血壓≥130/85mmHg、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C＜1.04mmol/L這5項中的超過3項。2010年版要求具備4項（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準中的≥3項。ppt課件.25糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征:住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖?，2013年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強調(diào)應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認識，進行相應(yīng)篩查。ppt課件.26糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

糖尿病合并感染:所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時間超過5年者須再接種一次；≥6個月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。ppt課件.27小結(jié)2013《指南》更新點中國糖尿病患病率高達9.7%中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準糖尿病控制目標(biāo):HbA1c<7.0%高血壓控制目標(biāo):