念珠菌血流感染課件

念珠菌血流感染的診治思維2019-1Trichophyton發(fā)癬菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癬菌Aspergillus曲菌Zygomytes結(jié)合菌Fusarium鐮刀菌Histoplasma組織胞漿菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子絲菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隱球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮膚癬菌Mold霉菌Dimorphicfung雙相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分類2019-2念珠菌血流感染的疾病背景2019-3芬蘭1995-1999年發(fā)病率1.9/100,000人/年

挪威1991-1994年發(fā)病率2.0/100,000人/年2001-2003年發(fā)病率3.0/100,000人/年冰島1995-1999年發(fā)病率4.9/100,000人/年

巴塞羅那2002-2003年發(fā)病率4.9/100,000人/年

丹麥2003-2004年發(fā)病率11/100,000人/年

愛荷華州1998-2001年發(fā)病率6.0/100,000人/年

舊金山1992-1993年發(fā)病率7.1/100,000人/年

亞特蘭大1992-1993年發(fā)病率8.7/100,000人/年

巴爾的摩1998-2000年發(fā)病率24/100,000人/年

卡爾加里1999-2004年發(fā)病率2.8/100,000人/年

PfallerMA,DiekemaDJ.ClinMicrobiolRev.2007Jan;20(1)133-63.李光輝.念珠菌血癥的診斷和抗真菌治療.中國感染與化療雜志.2011;11(2):98-100.近20年來IFD呈明顯增多趨勢,念珠菌血癥為住院患者最常見的IFD,其發(fā)病率在不同國家存在差異,發(fā)病率按人口統(tǒng)計(jì)為1.5-25/100,000人/年1,2念珠菌血癥為ICU患者最常見的侵襲性念珠菌病-國外2019-4念珠菌血癥為ICU患者最常見的

侵襲性念珠菌病-國內(nèi)我國近期開展China-SCAN研究對ICU中侵襲性念珠菌感染流調(diào)及現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查:我國ICU念珠菌血癥占94.8%致病菌以白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌為主GuoFQiuHetal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.LiuWQiuHetal.JAntimicrobChemother.2014Jan;69(1):162-7.2019-5Fungal

InfectionsEpidemiology?真菌感染的發(fā)生率明顯增加 ?免疫妥協(xié)宿主增加: ?化療 ?移植 ?HIV/AIDS增多,有效治療使其生存延長 ?應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管增多 ?更強(qiáng)的免疫抑制劑應(yīng)用 ?壽命延長,使處于高危的時(shí)間延長2019-6talMortality%HospitDelayingtheEmpiricTreatmentofCandidemiaAnIndependentRiskFactorforHospitalMortality20353025VariableORPMultivariateanalysisofindependentrisk

factorsforhospitalmortality<12<24>24>481510

5

095%CI1.244.052.09(1.18-1.31)<0.001(2.14-7.65)0.028(1.53-2.84)0.018APACHEIIPriorantibioticsDelayinantifungal

therapy DelayinStartofAntifungal Therapy(hrs)Morrelletal.AntimicrobAgentChemother2005;49:3640.2019-7如何早期識別念珠菌血流感染的患者

——屏障破壞+定植2019-8引起侵襲性念珠菌病最重要的高危因素侵襲性念珠菌病:定植+屏障破壞屏障破壞細(xì)胞免疫缺陷廣譜抗菌藥物念珠菌定植屏障破壞原發(fā)性免疫缺陷AIDS長時(shí)間嚴(yán)重粒缺皮質(zhì)激素移植受者營養(yǎng)不良皮膚屏障消化道屏障呼吸道屏障泌尿道屏障粒缺侵襲性曲霉菌病：細(xì)胞免疫缺陷2019-9念珠菌血癥的臨床過程colonizationbarrierdisruptioncandidemiawide-spectrumAB?Neutropenia?Vascularaccess?GItract surgery+emptyGI?UrinaryTract -manipulation?…… ChronicdisseminationanydeeporgancanbeinvolvedAcutedissemination-fever,rash,arthralgia...2019-10如何早期識別念珠菌血流感染的患者

——插管是導(dǎo)致屏障破壞的風(fēng)險(xiǎn)因素2019-11侵入性操作導(dǎo)致真菌感染的機(jī)制侵入性操作(如深靜脈導(dǎo)管放置>2周、氣管插管、氣管切開、留置尿管/胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等)自然、局部機(jī)械防御機(jī)制被破壞1真菌感染的機(jī)會增加操作過程中被污染21.劉雪燕,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(1):31-322.楊亞梅,等.護(hù)理研究.2009;23(6):1631-1632屏障功能受損真菌易在管壁附著形成生物膜將真菌帶入體內(nèi)22019-12解剖學(xué)屏障破壞增加ICU患者

侵襲性真菌感染機(jī)率2004年12月-2005年11月10所醫(yī)院ICU的318例重癥膿毒血癥患者發(fā)生侵襲性真菌感染的高危因素分析Guo-HaoXie,etal.CriticalCare.2008;12:R5.侵襲性真菌感染患者中存在該項(xiàng)高危因素的比例(%)78.9%82.2%93.3%56.7%54.4%0%20%40%60%80%100%

n=71

n=74

n=84

n=51

n=49機(jī)械通氣中心靜脈插管留置導(dǎo)尿管動脈導(dǎo)管插入術(shù)全胃腸外營養(yǎng)2019-13導(dǎo)尿管生物膜形成

3致病機(jī)制包括定植于導(dǎo)尿管和(或)黏膜部位、逃避宿主防御系統(tǒng)、破壞宿主細(xì)胞,其中生物膜的形成最為關(guān)鍵1。導(dǎo)尿管的插入可能損傷尿道黏膜,從而有利于細(xì)菌黏附1。念珠菌通過導(dǎo)尿管上行感染是引起泌尿系感染最主要的方式2。留置導(dǎo)尿管為感染提供了一個平臺1.曹江紅,李光輝.中國感染與化療雜志.2009;9(5):385-388.2.JainM,etal.IndianJPatholMicrobiol.2011Jul-Sep;54(3):552-5.3.JacobsenSM,etal.ClinMicrobiolRev.2008Jan;21(1):26-59.

2019-14廣譜抗生素使IFD幾率大大增加廣譜抗生素長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致人體內(nèi)菌群失調(diào)廣譜抗生素應(yīng)用后中性粒細(xì)胞釋放過氧化物酶減少,不能有效破環(huán)真菌菌絲細(xì)胞壁,導(dǎo)致人體抗真菌能力下降一項(xiàng)多中心回顧性研究,收集2008年至2009年全國16家醫(yī)院共474例滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺真菌病患者,肺真菌病發(fā)生前30天內(nèi)應(yīng)用抗生素超過7天者占34.6%（164/474）,肺念珠菌病發(fā)生前30天內(nèi)應(yīng)用抗生素超過7天者占62.3%（101/162）。劉又寧.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;2(34)86-90.2019-15念珠菌感染高危因素—念珠菌定植念珠菌定植念珠菌首先必須識別宿主細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，從而黏附于細(xì)胞表面，是念珠菌定植的關(guān)鍵念珠菌要長期生存必須有一定的定植環(huán)境，如PH值和營養(yǎng)物質(zhì)等要能滿足定植的需要必須有相當(dāng)數(shù)量的念珠菌，一部分念珠菌會因黏附不牢固而脫落，即使定植的念珠菌也會隨上皮細(xì)胞的代謝活動而被排除識別宿主細(xì)胞表面相應(yīng)受體相當(dāng)數(shù)量的念珠菌一定的定植環(huán)境吳文娟,等.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2009;8(5):481-483.2019-16不同部位的念珠菌定植均可進(jìn)展為IFD進(jìn)展為IC的百分比（%）P=0.02P=0.04P=0.01ICU念珠菌定植患者進(jìn)展成侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者S.S.Maglll,et

al.Dlagnostic

Mlcroblologyandinfectiousdisease55(2006):293-301.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究,共納入182例患者,均在ICU住院≥3天,隨機(jī)接受氟康唑或安慰劑治療,收集不同部位標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng),觀察發(fā)展為侵襲性念珠菌病的可能性。2019-17念珠菌血癥最常見表現(xiàn)為:發(fā)熱，?？沙^38℃，偶有畏寒、寒戰(zhàn)和血壓降低。多見于有危險(xiǎn)因素的患者，如應(yīng)用廣譜抗菌藥物、使用中央靜脈導(dǎo)管、接受全胃腸外營養(yǎng)、ICU患者接受腎臟替代療法、中性粒細(xì)胞缺乏、體內(nèi)植入人工裝置和免疫抑制治療。念珠菌血癥的診斷念珠菌血癥的確診有賴于血培養(yǎng)念珠菌屬陽性！2019-18ORO.R.C.I.95%CI95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴(yán)重膿毒血癥7.684.14–14.222念珠菌病評分(LeonC,2006)侵襲性念珠菌病的預(yù)測因子評分>2.5的患者 在早期抗真菌治療中獲益屏障喪失病情危重 LeonCetal.CritCareMed2006;34:730-7 Ruiz-SantanaICAAC2007(M563+M1167)3rdTrendsinMedicalMycologyTorino,ItalyOctober28-31,20072019-19念珠菌血流感染的治療策略2019-20侵襲性真菌病的治療策略宿主臨床真菌學(xué)組織學(xué)防治策略無病狀態(tài)+預(yù)防臨床擬診（possible）臨床診斷（probable)確定診斷（proven）+++++ +

-++

-

-+

經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療

靶向治療2019-21抗真菌治療策略BassettiMetal.CritCare2010December12019-22念珠菌血癥的患者必須早期治療。血培養(yǎng)陽性24h內(nèi)必須抗真菌治療隨后必須每日或隔日一次復(fù)查血培養(yǎng),直至血培養(yǎng)結(jié)果陰性。所有有念珠菌血癥的患者在治療的過程早期中應(yīng)至少接收一次散瞳檢查,并且最好由眼科醫(yī)生進(jìn)行（A-II）。這對于不能溝通視覺障礙的患者尤其重要。延期治療會增加死亡率。2019-23抗真菌藥的分類

多烯類:兩性霉素Ｂ、制霉菌素、帕曲霉素、灰黃霉等吡咯類:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑等棘白菌素類:卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈 氟胞嘧啶:5-氟胞嘧啶烯丙胺類:萘替芬、特比萘芬、布特奈芬2019-24真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素類(卡泊芬凈)P450酶氮唑類（氟康唑）

多烯類（兩性霉素B）

真菌結(jié)構(gòu)和抗真菌藥作用部位示意圖麥角固醇細(xì)胞色素P450依賴性的14-α去甲基酶氟胞嘧啶抑制胸苷酸合成酶,干擾DNA合成2019-25念珠菌對常用抗真菌藥的敏感性菌種氟康唑 伊曲康唑伏立康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素類白念珠菌SSSSSS熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS~R光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSI~RS~IS葡萄牙念珠菌SSSSRSI:中介R:耐藥S:敏感S-DD:劑量依賴性敏感2019-26美國感染病學(xué)會2009指南

念珠菌疑似血流感染推薦治療

非中性粒細(xì)胞缺乏患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案氟康唑（首劑負(fù)荷劑量,維持400mg每日）,卡泊芬凈（負(fù)荷劑量70mg,維持50mg每日）；推薦作為絕大部分成年患者初始治療選擇（B-III）。棘白菌素類推薦用于近期使用過三唑類藥物,中度或重度感染的患者,或具有光滑念珠菌及克柔念珠菌感染的高危因素患者（B-III）2019-27美國感染病學(xué)會2009指南

念珠菌疑似血流感染推薦治療

中性粒細(xì)胞缺乏患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案推薦伏立康唑（6mg/kg，靜脈滴注，每日兩次，維持3mg/kg每日兩次）；脂質(zhì)體兩性霉素B（3-5mg/kg每日）；卡泊芬凈（負(fù)荷劑量70mg,維持50mg每日）（A-I）。備選:氟康唑（首劑負(fù)荷劑量800mg,維持400mg每日）以及伊曲康唑（200mg每日兩次）（Ｂ-I）。脫氧膽酸兩性霉素B是有效的治療方案之一，但與脂質(zhì)體兩性霉素B相比，具有更高的毒性風(fēng)險(xiǎn)。2019-28病情首選治療備選治療備注念珠菌血流感染（非粒缺）①氟康唑(A-I)，800mg/400mgQd；②棘白菌素(A-I)①兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)，3-5mg/kgQd；