基層醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)范

基層醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)范第一章總則為規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)病案管理工作，提高病案的質(zhì)量、完整性和可用性，確?；颊咝畔⒌陌踩碗[私，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的要求，制定本規(guī)范。病案是醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務的重要記錄，包含患者的病史、診療過程、醫(yī)療措施及結(jié)果等信息，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全的重要依據(jù)。第二章適用范圍本規(guī)范適用于各級基層醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其他基層醫(yī)療機構(gòu)。所有涉及病案管理的工作人員均應遵守本規(guī)范。第三章病案管理的基本原則病案管理遵循以下基本原則：1.完整性原則：病案應完整記錄患者的診療過程，確保信息的全面性。2.準確性原則：病案記錄必須真實、準確，反映患者的實際病情和治療情況。3.時效性原則：病案應在醫(yī)療活動結(jié)束后及時完成，確保信息的及時性。4.保密性原則：病案信息應嚴格保密，未經(jīng)過患者同意不得隨意披露。5.合規(guī)性原則：病案管理應符合國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求。第四章病案的收集與歸檔病案的收集與歸檔包括以下幾個方面：1.病案材料的收集由負責醫(yī)生、護士及病案管理人員共同完成，確保病案材料完整。2.病案內(nèi)容包括但不限于：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、出院小結(jié)等。3.病案應在患者出院后及時整理歸檔。整理后的病案需按規(guī)定的格式裝訂，并編號、登記入冊。4.歸檔病案應存放在專門的檔案室，檔案室應具備防火、防潮、防盜等安全措施。第五章病案的審批與使用病案的審批與使用管理如下：1.醫(yī)生在填寫完病案后，需由專門的審核人員進行審核，確保病案的準確性和完整性。2.審核通過的病案方可歸檔，未通過審核的病案需進行修改和補充。3.病案的使用應遵循“誰使用、誰負責”的原則，使用病案的人員需遵循相關(guān)保密規(guī)定。4.病案可用于臨床研究、醫(yī)療質(zhì)量管理、教學培訓等，但需在使用前獲得相關(guān)部門的批準。第六章病案的保管病案的保管工作包括以下內(nèi)容：1.歸檔后的病案應由專人負責保管，病案管理人員需定期對病案進行檢查和維護。2.病案應存放在安全、干燥、通風良好的環(huán)境中，避免受潮、變質(zhì)。3.病案的借閱與轉(zhuǎn)遞需按照規(guī)定流程進行，借閱人員需填寫借閱登記表，明確借閱時間、目的及歸還日期。4.借閱的病案應在使用后及時歸還，確保病案的完整性和安全性。第七章病案的監(jiān)督與評估為了確保病案管理的有效性，建立如下監(jiān)督與評估機制：1.定期對病案管理工作進行自查與評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.設立病案管理工作責任制，明確各崗位的職責，確保病案管理工作有人負責。3.定期開展病案管理培訓，提高相關(guān)人員的業(yè)務水平和管理能力。4.收集病案管理工作中的意見和建議，進行總結(jié)和改進，促進病案管理的持續(xù)優(yōu)化。第八章附則本規(guī)范由基層醫(yī)療機構(gòu)病案管理部門負責解釋，自頒布之日起實施。各級醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)范結(jié)合實際情況，制定相應的細則和實施方案，確保病案管理工作規(guī)范、有效。第九章未來修訂本規(guī)范應根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及基層醫(yī)療機構(gòu)的實際情況進行定期修訂。修訂工作應廣泛征求意見，確保規(guī)范的適用性和實用性。第十章相關(guān)條款本規(guī)范自發(fā)布之日起生效，所有基層醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員應嚴格遵守。如有違反，將根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定給予相應的