氣管插管完整版本

氣管插管概述氣管插管術(shù)是每位臨床醫(yī)師必須掌握的最基本技能氣管內(nèi)插管是保持呼吸道通暢最常用的、最有效的措施為了掌握好氣管插管技術(shù)，臨床醫(yī)師必須充分了解呼吸系統(tǒng)的有關(guān)應(yīng)用解剖知識，特別是對氣道的評估，尤為重要。氣管插管－目的和意義建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。而建立和確保通暢的氣道（Airway）是所有急救措施的首要步驟。氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。因此每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握這項技術(shù)。氣道的應(yīng)用解剖頜面張口度牙齒鼻腔通暢度出血咽腔會厭梨狀隱窩喉頭位置環(huán)甲膜聲門神經(jīng)氣管長度偏移軸線

AMAPAL氣道的應(yīng)用解剖各部位長度和內(nèi)經(jīng)參考值（cm)

成人小兒（1歲以上）長度：門齒→會厭11—12.5門齒→聲門13—158—10門齒→隆突24—2815—19鼻孔→隆突28—3217—21內(nèi)徑：氣管1.6—2.00.6—1.0氣管長度成人氣管長度10—14㎝，平均10.5㎝，內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突的長度約為4㎝。上呼吸道三軸線AM（口軸線）：口腔（鼻腔）---咽后壁AP（咽軸線）：咽后壁---喉頭AL（喉軸線）：喉頭---氣管上段氣管插管用具

氣管導(dǎo)管結(jié)構(gòu)型號

喉鏡鏡柄窺視片光源其他導(dǎo)管芯牙墊潤滑劑插管鉗噴霧器聽診器吸引裝置簡易呼吸器等氣管導(dǎo)管標(biāo)號內(nèi)徑ID以㎜計；外周徑：F=外徑×3.14Cole公式：導(dǎo)管外徑（F）=年齡（歲）+18

導(dǎo)管口徑（ID）=年齡÷4+4F與ID換算(F)=4(ID)+2Levine公式：導(dǎo)管長度（㎝）=年齡÷2+12成人導(dǎo)管

ID（㎝）男

7.0—8.0女：7.0—7.5

深度（㎝）男

：22—24女：20—22插管難易程度簡易分類法

能見到的結(jié)構(gòu)顯露聲門程度Ⅰ軟腭、咽峽弓、懸雍垂、聲門可完全顯露扁桃腺窩、咽后壁Ⅱ軟腭、咽峽弓、懸雍垂僅見聲門后聯(lián)合Ⅲ軟腭、懸雍垂根部僅見到會厭頂緣Ⅳ軟腭看不到喉頭結(jié)構(gòu)經(jīng)口明視插管法適應(yīng)癥適應(yīng)癥1）

呼吸驟停患者；

2）

呼吸衰竭患者

；3）

氣道梗阻

；

4）

需進行機械通氣的昏迷患者。禁忌癥禁忌癥1）呼吸道損傷，燒傷，強酸強堿灼傷；2）頜面嚴(yán)重外傷，下頜骨骨折；3）

破傷風(fēng)患者；4）咽喉嚴(yán)重感染或咽喉膿腫形成。相對禁忌癥呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并有出血性疾病，插管創(chuàng)傷易致喉頭，聲門，或氣管粘膜下出血，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動脈瘤破裂。鼻咽部有血管瘤，鼻息肉或有反復(fù)出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。對插管基本知識未掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，也應(yīng)列為相對禁忌癥。插管前檢查和估計鼻腔牙齒

咽喉部情況

頸部活動度

張口度

甲刻距離張口度正常最大張口時，上下門齒間距介于3.5—5.6cm，平均4.5㎝（相當(dāng)于3指寬）。Ⅰ度張口困難，張口度2.5—3.5㎝（2指寬），插管尚無困難。Ⅱ度張口困難，張口度1.2—2.0㎝（1指寬），需經(jīng)鼻插管。Ⅲ度張口困難，張口度小于1.0㎝，需經(jīng)鼻插管。甲頦距離

大于6.5cm者，插管一般無困難。6—6.5cm者,插管可能遇到困難。小于6cm者,插管遇到困難的機會大增。插管操作方法(一)

氣管插管途徑1.經(jīng)鼻氣管插管:優(yōu)點:導(dǎo)管較細,不易損傷,容易固定,不妨礙吞咽,留管時間可延長,病人耐受性較好。缺點:操作費時,不易成功,不適于急診搶救,較易堵塞。應(yīng)用:多用于張口困難者，有時也用于需要較長時間留管者。2.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點:操作簡便,迅速有效。缺點:病人耐受性較差，妨礙吞咽,影響口腔衛(wèi)生和護理。應(yīng)用:

適于急診搶救。插管操作方法(二)病人體位

置鏡

插管

退鏡,塞入牙墊檢查導(dǎo)管是否在氣管中

連接呼吸器

固定

套囊充氣病人體位仰臥位頭墊高10㎝頭后仰口，咽，喉三軸線重疊顯露聲門修正式喉鏡頭位

正確的插管體位置鏡

左手持喉鏡從病人右口角入口腔，將舌推向左方然后徐徐推進，暴露懸雍垂繼續(xù)向前推進，直至看到會厭再向前使鏡片前端進入舌根與會厭處的會厭谷，將鏡片向上向前提起，即可暴露聲門如用直鏡片其前端應(yīng)挑起會厭暴露聲門若上提鏡片仍不能窺見聲門，可請助手在喉結(jié)部位向下作適當(dāng)按壓，有助于看到聲門插管

當(dāng)聲門暴露后，右手以握筆式持氣管導(dǎo)管自右口角插入口腔，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，以旋轉(zhuǎn)力量輕輕地經(jīng)聲門插入氣管如果病人有自主呼吸，應(yīng)在病人吸氣末順勢將導(dǎo)管輕柔地插過聲門而進入氣管插入深度以過聲門5㎝為佳，小兒僅2—3㎝如果使用管芯者，斜口進入聲門1㎝時及時抽出管芯。氣管導(dǎo)管的深度

退鏡塞入牙墊

導(dǎo)管插入氣管后要立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，套囊充氣。檢查導(dǎo)管是否在氣管中

最簡便的方法是作胸外按壓，當(dāng)按壓時可聽到氣流通過導(dǎo)管的聲音，并能看到氣管壁上有汽霧形成。或?qū)⒊槌身殸畹拿藓炛糜趯?dǎo)管口處，當(dāng)按壓胸廓有氣流通過時，可見棉須隨氣流飄動，證明氣管導(dǎo)管在氣管中，也可通過簡易呼吸囊，擠壓輔助呼吸觀察胸廓起伏活動，聽診雙肺呼吸音而確定導(dǎo)管位置最可靠的方法是觀察呼出氣CO2參數(shù)，應(yīng)為陽性。連接呼吸器

證實導(dǎo)管在氣道中后迅速連接已準(zhǔn)備就緒的呼吸器進行機械通氣。固定

將牙墊連同導(dǎo)管一并固定好

充填氣囊

將5—10ml左右空氣注入氣囊，以防止漏氣影響通氣效果

插管注意事項(一)顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵

顯露聲門的操作應(yīng)迅速準(zhǔn)確

采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點，利用撬的手法，否則極易碰落門牙。導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，最好采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推進的手法

插管注意事項(二)導(dǎo)管的大小要根據(jù)患者年齡和身材選用不同規(guī)格的型號。導(dǎo)管插入不宜過深，過聲門長度兒童為2.5—3.0㎝，成人為4—5㎝。經(jīng)口插管時間不宜超過72小時，經(jīng)鼻插管最長可達一星期。小兒導(dǎo)管無氣囊，成人導(dǎo)管的氣囊宜每小時放氣5—10分鐘。

氣管插管的體會(一)

1．操作者必須具有過硬的氣管插管技術(shù)，有多次插管的成功經(jīng)歷。2．插管時應(yīng)靈活處理所遇到的突發(fā)問題，遇煩躁不安，不能合作的患者可先予以鎮(zhèn)靜，氣道表麻，必要時應(yīng)用肌松劑。3．患者頭部盡量后仰。4．插管時要準(zhǔn)而快，解剖標(biāo)志清晰。氣管插管的體會(二)

5．插管時間盡量縮短，如遇插管困難，為了保證供氧，應(yīng)采用面罩加壓給氧，待病人氧供改善后，再請操作熟練者進行插管。6．插管后判斷導(dǎo)管是否在氣管中必須迅速準(zhǔn)確。切忌反復(fù)證實，造成病人缺氧。7．插管后選擇正確的通氣模式。8．氣管插管和通氣設(shè)施應(yīng)事先準(zhǔn)備完善備用。氣管插管的并發(fā)癥

可有喉,氣道粘膜損傷門牙損傷，粘膜水腫，肉芽組織形成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或炎癥等

插管時的并發(fā)癥

插管后嗆咳插管損傷插管應(yīng)激反應(yīng)脊髓和脊柱損傷氣管導(dǎo)管誤入食道誤吸胃內(nèi)容物喉痙攣留置導(dǎo)管的并發(fā)癥

1．氣管導(dǎo)管固定不妥。2．導(dǎo)管移位。3．喉、氣管粘膜損傷、水腫，肉芽組織形成。

困難插管

據(jù)國外資料統(tǒng)計，氣管插管失敗率為5～35例/10000例，插管失敗而無法使用面罩維持通氣的發(fā)生率為0.01～2.0例/10000例。原因氣道先天性或后天性解剖異常。1）如張口度過小，門齒過長，下頜骨發(fā)育不全，頸項粗，頸后伸受限，舌體肥大，會厭肥厚，過長，喉結(jié)過高等。2）慢性疾?。喝鐝娭毙约怪?，極度肥胖，甲狀腺巨大腫塊，肢端肥大癥，下頜骨骨折，會厭炎，咽后壁大膿腫、口底部腫瘤，頭面部燒傷畸形，繼發(fā)喉頭氣管狹窄等。處理（一）1）原則，保留自主呼吸，清醒插管。2）方法：①普通喉鏡清醒插管，在完善的表面麻醉下，可酌情使用適量的鎮(zhèn)靜藥，但前提是必須保留病人意識清醒，無呼吸抑制。②纖維光導(dǎo)氣管鏡（FOB）或纖維光導(dǎo)喉鏡（FOL）清醒插管。處理（二）④經(jīng)鼻（口）盲探氣管插管。③引導(dǎo)清醒插管。⑤氣管切開插管。⑥采用其他通氣方式，如口咽或鼻咽通氣道，喉罩，面罩等。氣管導(dǎo)管的護理（一）目的保持呼吸道通暢防止肺部感染氣管導(dǎo)管的護理（二）措施1、Poisenille定律R=8nl/πr4；2、徹底清除氣道內(nèi)分泌物；3、防止氣道阻塞；4、吸入氣道的加溫和濕化；5、一般護理；6、拔管試題一選擇題（20分）1置入喉鏡操作正確的方法是：

A右手持喉鏡。

B將舌體擋向右側(cè)。

C喉鏡自口右側(cè)角置入。

D沿舌背弧度將鏡向前置入咽部，見到會厭，挑起聲門。2檢查氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)正確的方法是

A按壓胸壁，檢查口腔、鼻腔是否有氣流出。B最簡便的方法是作胸外按壓，當(dāng)按壓時可聽到氣流通過導(dǎo)管的聲音，并能看到氣管壁上有汽霧形成。C將抽成須狀的棉簽置于鼻腔處，當(dāng)按壓胸廓有氣流通過時，可見棉須在鼻腔處隨氣流飄動，證明氣管導(dǎo)管在氣管中。D最可靠的方法是觀察呼入氣CO2參數(shù)，應(yīng)為陽性。試題3關(guān)于氣管插管錯誤的描述是

A顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵，必須根據(jù)解剖標(biāo)志推進喉鏡片，防止頂端過深或太淺，或偏位。B應(yīng)將喉鏡片的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，將上門齒作為支點，利用撬的手法，否則極易碰落門牙。C導(dǎo)管插入不宜過深，過聲門長度兒童為2.5—3.0㎝，成人為4—5㎝。D導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，最好采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推進的手法，避免使用暴力。試題4如一位8歲兒童需要氣管插管首先選擇導(dǎo)管口徑（ID）為

A4.0mm。

B5.0mm。

C6.0mm。

D7.0mm。5關(guān)于徒手開放氣道錯誤的方法是

A病人取仰臥位，雙手平放于身體兩側(cè)。B病人頭后仰，張口，推下頜。C操作者站在病人頭側(cè)，雙手食、中指放在病人下頜角處，向前向上將下頜角提起，使病人的下牙槽平面高于上牙槽平面。D懷疑頸部損傷時，頭不宜后仰。試題二