胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介

胃淋巴瘤腹組病例匯報(bào)

-6-12胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介1/41MedicalHistoryMale,51yearsold,rapid

emaciationfortwomonths,Epigastricdiscomfort胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介2/41胃鏡胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介3/41腹部強(qiáng)化CT胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介4/41淋巴瘤淋巴瘤（lymphoma）:起源于淋巴結(jié)和淋巴組織,其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生某種免疫細(xì)胞惡變相關(guān),是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤按組織病理學(xué)改變,分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介5/41HL與NHL不一樣HLNHL發(fā)病年紀(jì)青年多見(jiàn)隨年紀(jì)增加，發(fā)病增多原發(fā)部位一個(gè)或一組淋巴結(jié)隨機(jī)和不確定性（約2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3原發(fā)于結(jié)外器官）擴(kuò)散類型鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不連續(xù)性，有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向組織學(xué)分類較簡(jiǎn)單非常復(fù)雜RS細(xì)胞含有無(wú)臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀主要為無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，發(fā)燒、盜汗、瘙癢及消瘦等全身癥狀較多見(jiàn)，特有表現(xiàn)為飲酒后淋巴結(jié)疼痛（非全部患者都有）復(fù)雜，為無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大為首發(fā)癥狀較前者少見(jiàn)，常以高熱、各器官及系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介6/41經(jīng)典RS（

Reed-Sternberg）細(xì)胞經(jīng)典RS細(xì)胞為鏡影細(xì)胞,兩個(gè)核相對(duì)排列,彼此對(duì)稱,每個(gè)核都有一個(gè)大包涵體樣嗜酸性核仁,周圍有透明帶,兩個(gè)核看起來(lái)似貓頭鷹雙眼,核膜顯著經(jīng)典RS細(xì)胞最常見(jiàn)于混合細(xì)胞型,而在結(jié)節(jié)硬化性不常見(jiàn),在淋巴細(xì)胞為主型則更罕見(jiàn)胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介7/41胃淋巴瘤按照淋巴瘤發(fā)生部位,可將其分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外淋巴瘤淋巴結(jié)外淋巴瘤中胃腸道是最好發(fā)部位,約占結(jié)外淋巴瘤50%,但只占胃惡性腫瘤2-7%胃淋巴瘤（gastriclymphoma）在臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原發(fā)性胃淋巴瘤（primarygastriclymphoma,PGL）其臨床病理具特異性胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介8/41胃壁分層胃淋巴瘤起源于粘膜下層淋巴組織,沿胃長(zhǎng)軸生長(zhǎng)胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介9/41病因不完全清楚兩種學(xué)說(shuō):病毒感染學(xué)說(shuō)免疫缺點(diǎn)學(xué)說(shuō)MALT淋巴瘤發(fā)病與幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染親密相關(guān)HP慢性感染狀態(tài)刺激了黏膜內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集，由此而引發(fā)一系列本身免疫反應(yīng)激活免疫細(xì)胞及其活性因子，造成了胃黏膜內(nèi)淋巴濾泡增生為胃淋巴瘤發(fā)生奠定了基礎(chǔ)MALT發(fā)生胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介10/41臨床表現(xiàn)缺乏特異性能夠出現(xiàn)腹痛、上腹不適；嘔血和黑便為表現(xiàn)上消化道出血癥狀；腹部腫塊納差、消瘦、貧血;消化道梗阻癥狀胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介11/41臨床診療原發(fā)性胃淋巴瘤依據(jù)臨床診療PGL主要依據(jù):（1）淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；（2）縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大；（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常；（4）肝脾無(wú)異常；（5）病變以胃為主，可伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如不符合上述條件則認(rèn)為是繼發(fā)性胃淋巴瘤，即全身性淋巴瘤一部分。胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介12/41PGL病理類型在年WHO淋巴瘤分類中，惡性淋巴瘤共分為30種病理類型在PGL中上述病理類型均可發(fā)生，但常見(jiàn)是B細(xì)胞起源非霍奇金淋巴瘤（NHL）PGL主要病理類型包含:彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）（占45%~59%）、黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤（占38%~48%）、濾泡性淋巴瘤（FL）（0.5%~2.0%）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）（占1%左右）、Burkitt淋巴瘤（占1%左右）及T細(xì)胞淋巴瘤（1.5%~4.0%）等胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介13/41分級(jí)及分期AnnArbor改良分期法是依據(jù)受累范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位而設(shè)計(jì)分期法。ⅠE期:淋巴瘤局限在胃，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅠE1期:腫瘤限于粘膜及粘膜下層（稱早期淋巴瘤）；ⅠE2期:腫瘤已穿越粘膜下層。ⅡE期:淋巴瘤局限在胃，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅡE1期:胃淋巴瘤伴胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；ⅡE2期:胃淋巴瘤伴橫膈下非胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅢE期:胃淋巴瘤伴橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅣE期:血行播散累及其它臟器或組織胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介14/41分級(jí)及分期TNM分期法T1:腫瘤浸潤(rùn)粘膜層或黏膜下層；T2:腫瘤浸潤(rùn)肌層；T3:腫瘤浸潤(rùn)及漿膜下層；T4:腫瘤浸潤(rùn)穿透漿膜層；T5:腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。N0:無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移距腫瘤邊緣3cm以內(nèi)；N2:胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，或胃周距腫瘤邊緣3cm以外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3:腹主動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)或其它腹腔內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N4:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍超出N3M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介15/41分級(jí)及分期TNM分期分期TNM5年生存率（%）ⅠT1N0，N1M0100ⅡTIN2M088.9ⅢT2，T3N0，N1，N2M052.1T4，T5任何NM0Ⅳ任何TN3，N4M025.0任何T任何NM1胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介16/41檢驗(yàn)伎倆PGL術(shù)前檢驗(yàn)主要有內(nèi)鏡和影像學(xué)檢驗(yàn)胃鏡下PGL常表現(xiàn)為胃腔內(nèi)隆起性黏膜下腫塊，部分可見(jiàn)表淺小潰瘍，多伴有胃壁增厚、僵硬內(nèi)鏡活檢確診率較低（29.6%~56.4%）。其主要原因包含:（1）胃黏膜活檢取材較淺，常無(wú)法取到黏膜下病變組織；（2）PGL與低分化腺癌鏡下表現(xiàn)相同，在取材組織較少情況下極易混同胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介17/41胃鏡胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介18/41影像學(xué)檢驗(yàn)伎倆胃腸鋇餐造影:口服鋇劑造影或氣鋇雙重對(duì)比造影是上消化道最基本首選影像檢驗(yàn)方法。CT掃描:喝清水1000-1500ml，使胃腸道充盈,再行增強(qiáng)掃描,可形成良好對(duì)比,即可觀察到腔內(nèi)腫物,也能夠顯示管壁厚度及其與周圍組織毗鄰關(guān)系,CT掃描還能夠觀察腹腔有腹膜后淋巴結(jié)、肝、脾等器官,有利于對(duì)比和分期。胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介19/41影像學(xué)檢驗(yàn)伎倆B超超聲掃描:(1)經(jīng)腹壁B超掃描,首先喝水充盈胃后掃描可觀察胃壁厚度、胃蠕動(dòng)、胃粘膜或腹膜后淋巴結(jié)有沒(méi)有腫大(2)經(jīng)胃內(nèi)窺鏡內(nèi)B超掃描有利于判別胃炎、胃壁靜脈曲張與胃淋巴瘤浸潤(rùn)胃壁造成胃壁增厚。但不能判別胃癌還是淋巴瘤胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介20/41X線鋇餐分型腫塊型或息肉型浸潤(rùn)型潰瘍型混合型胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介21/41X線鋇餐表現(xiàn)腫塊型或息肉型:單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)時(shí)可表現(xiàn)為巨大充盈缺損，好發(fā)于胃體胃底部，腫塊巨大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整，表面不平呈結(jié)節(jié)狀，可伴有不規(guī)則、大而深潰瘍或淺糜爛，其表現(xiàn)與蕈傘型胃癌相同，邊緣清楚粘膜皺襞粗大、紊亂、扭曲、交叉，胃輪廓較光滑完整胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介22/41X線鋇餐表現(xiàn)浸潤(rùn)型:彌漫浸潤(rùn)或局限浸潤(rùn)，多數(shù)侵犯胃體及胃竇部，胃腔正?；蜃冃?，不足浸潤(rùn)表現(xiàn)為粘膜皺襞不規(guī)則粗大，胃壁柔軟度不佳，在胃竇部可形成漏斗樣狹窄，形如浸潤(rùn)型胃癌；彌漫浸潤(rùn)表現(xiàn)為粘膜皺襞粗大紊亂，走行迂曲或中止，可伴有龕影或結(jié)節(jié)狀充盈缺損，類似廣泛性增生性胃炎，但加壓后粘膜皺襞形態(tài)固定不變。有如浸潤(rùn)型胃癌“皮革胃”，胃輪廓不規(guī)則，但胃腔有一定擴(kuò)張能力，與胃癌不一樣胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介23/41X線鋇餐表現(xiàn)潰瘍型:潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，巨大潰瘍常見(jiàn)，多位于中心，可展現(xiàn)地圖樣改變，甚至呈穿通性潰瘍表現(xiàn)，顯示為“靶征”或“牛眼征”，多發(fā)性潰瘍不少見(jiàn)；周圍環(huán)堤光滑整齊，可見(jiàn)指壓跡，酷似潰瘍型胃癌:但后者環(huán)堤周圍有顯著指壓跡，粘膜中止、不規(guī)則混合型:以上類型可混合出現(xiàn)胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介24/41X線鋇餐PGLM胃腸氣鋇雙對(duì)比劑造影A圖示:胃底、體多個(gè)大小不等充盈缺損、粘膜破壞，胃腔擴(kuò)張良好B圖示:充盈缺損鄰近粘膜推移、無(wú)破壞，胃腔收縮變小胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介25/41胃淋巴瘤CT表現(xiàn)分型彌漫浸潤(rùn)型節(jié)段型或局灶型息肉型胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介26/41胃淋巴瘤CT表現(xiàn)彌漫浸潤(rùn)型:胃壁廣泛增厚，超出全胃50%或病變多發(fā)。表現(xiàn)為胃壁彌漫性或節(jié)段性增厚，管腔變窄，管壁厚度1cm～10cm，且向外周累及大部或全部管壁。腔外輪廓大多光整，周圍脂肪間隙大多清楚，管壁較柔軟。節(jié)段型或局灶型:侵及胃范圍<50%或局灶性增厚胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介27/41胃淋巴瘤CT表現(xiàn)息肉型:單發(fā)或多發(fā)突向腔內(nèi)息肉腫塊，表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織密度腫塊，邊緣光滑銳利，平掃密度較均勻，增強(qiáng)后顯著均勻強(qiáng)化胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介28/41彌漫浸潤(rùn)型原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像.A:胃底、胃體壁增厚(箭示);B:胃體、胃竇壁增厚(箭示)胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介29/41節(jié)段型原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像.A:平掃;B:增強(qiáng)掃描靜脈期(箭示完整黏膜,箭頭示破壞黏膜)胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介30/41多發(fā)結(jié)節(jié)(箭示)原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介31/41判別診療胃淋巴瘤胃癌臨床表現(xiàn)普通不嚴(yán)重較重好發(fā)部位胃竇及胃體胃竇、小彎側(cè)、賁門(mén)區(qū)累及范圍嘗嘗廣泛累及范圍較小病變區(qū)胃壁厚度增厚顯著（平均最大厚度為（24.4±12.1）mm）增厚（（17.7±3.2）mm）胃腔改變有一定擴(kuò)張性和柔軟度胃壁僵硬、胃腔狹窄及蠕動(dòng)減弱或消失粘膜情況病灶表面黏膜面破壞少，黏膜皺褶粗大、隆起，呈腦回樣改變較常見(jiàn)大多數(shù)黏膜表面不光整，潰瘍多見(jiàn)，且較多出現(xiàn)黏膜皺襞集中、中止和破壞等改變胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介32/41判別診療胃淋巴瘤胃癌密度與強(qiáng)化胃淋巴瘤普通密度均勻，少見(jiàn)壞死，病灶內(nèi)血管走行柔軟、自然，即血管漂浮征平掃多伴有壞死、潰瘍形成，門(mén)靜脈期病灶強(qiáng)化顯著，強(qiáng)化可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，血管走行僵硬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移普通胃周淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，易合并腹膜后腎門(mén)下淋巴結(jié)腫大胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較前小，腹膜后腎門(mén)下淋巴結(jié)腫大叫前少見(jiàn)胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介33/41胃淋巴瘤胃壁強(qiáng)化不一樣表現(xiàn).:A:胃底、體厚壁均勻強(qiáng)化(箭示);B:胃竇薄壁分層強(qiáng)化(箭示),厚壁均勻強(qiáng)化(箭頭).胃腔不狹窄:如C圖C胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介34/41圖1患者男性，58歲，腹痛、腹脹2個(gè)月余。A.平掃示胃底、胃體壁不規(guī)則彌漫性增厚，呈腦回樣改變（箭）；B.動(dòng)脈期示腫塊輕度強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)迂曲、柔軟走行血管影，即“血管漂浮征”（箭）；C.D.門(mén)靜脈期、平衡期示腫塊連續(xù)輕度強(qiáng)化（箭）胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介35/41圖2患者男性，61歲，腹痛不適、食欲不振、消瘦2個(gè)月余。A.平掃示胃體、胃竇壁不規(guī)則增厚，與鄰近肝左葉分界不清（箭）；B.動(dòng)脈期示腫塊不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)走行僵硬血管影，且粗細(xì)不均（箭）；C.D.門(mén)靜脈期、平衡期示腫塊連續(xù)不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)分層強(qiáng)化（C中箭），肝左葉受累（D中箭）胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介36/41治療當(dāng)前,對(duì)于PMGL沒(méi)有統(tǒng)一和公認(rèn)最正確治療方案手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于切除腫瘤,取得較高局部治愈率;有利于正確病理分型和分期,指導(dǎo)下一步治療;減輕腫瘤負(fù)荷,防止出血、穿孔等并發(fā)癥,保障后續(xù)化放療進(jìn)行,提升存活率PMGL是化療較為敏感腫瘤,進(jìn)行全身化療是治療主要伎倆,尤其是早期PMGL,與外科手術(shù)療效無(wú)顯著差異胃淋巴瘤例影像學(xué)簡(jiǎn)介37/4