醫(yī)學的建構與建制課件

醫(yī)學的建構與建制王一方北京大學醫(yī)學部醫(yī)學的建構與建制怎樣一個“埃菲爾鐵塔”

建設-建構-建制醫(yī)學：觀念建構，知識演化，學術建構醫(yī)院（商業(yè)）建制，政府醫(yī)事管理，醫(yī)學（NGO，NPO）自治組織醫(yī)學的建構與建制埃菲爾鐵塔醫(yī)學的建構與建制艾菲爾工程師醫(yī)學的建構與建制艾菲爾鐵塔建設工地醫(yī)學的建構與建制塔底建成醫(yī)學的建構與建制端儀初現(xiàn)醫(yī)學的建構與建制最后的吊裝醫(yī)學的建構與建制裝扮一番醫(yī)學的建構與建制生命與疾病：另一種解讀

醫(yī)學知識的進化與醫(yī)學模式的演化自然和文化，科學與技術，革命與進步，國家與民族、創(chuàng)新與模仿（照搬，日本搬歐洲，美國搬歐洲，中國搬日、美）醫(yī)學模式的劃分：（發(fā)現(xiàn)博物學與進化論的意義）漸進與革命：庫恩的學說：科學革命的結構實驗主義與發(fā)明（文藝復興以后的300年）研究動員與組織：小科學與大科學，國家（高血壓、慢阻肺防治協(xié)作組）與國際協(xié)作（人類基因組計劃、全球控煙計劃）宏大建構與宏大愿景：干預疾病到干預生命（生殖、衰老與死亡），控制疾病到管理健康，技術化的生命圖景（克隆人方案，機器人方案）醫(yī)學的建構與建制醫(yī)學觀念：多樣性歷史的多樣性：不同時期有不同的觀念，不同地域有不同的觀念類型意義：古希臘醫(yī)學、古羅馬醫(yī)學，古代阿拉伯醫(yī)學，古代中國醫(yī)學當代的多樣性：中-西醫(yī)并存，對話，借鑒唯一性（絕對主義）：科學主義與民族主義的抗辯醫(yī)學的建構與建制醫(yī)學模式:觀念史的展開醫(yī)學模式（MedicalModel):哲學與歷史的研究徑路。研究綱領：認識論（哲學）的視點與視域。一種醫(yī)學模式鑲嵌一種研究綱領。醫(yī)學模式的叩問，脫離了具體的事件和人物線索，以一種鳥瞰式的眼光考察歷史上的人們用什么觀點和方法來研究和處理健康和疾病問題，是對健康和疾病的總體關照和哲思洞察，從而扼要地勾畫出某一時代醫(yī)學、衛(wèi)生、保健的總體特征。其中不乏哲學把握和社會文化心理積淀的解讀。醫(yī)學模式研究有兩個基本節(jié)點，一是疾病譜、死因譜和病因、健康危險因素的變遷，二是醫(yī)學（哲學）觀念和疾病思維方式的形成與演進。醫(yī)學的建構與建制研究綱領:一種認知“骨架”一個時代的醫(yī)學就有一種主流的研究綱領。與醫(yī)學模式相伴而立。有怎樣的醫(yī)學模式就有怎樣的研究綱領，是醫(yī)學模式的認知內核。交叉重疊性：醫(yī)學模式的演化并非是完全由一種模式替代另一種模式，而是有交叉重疊，只是某種模式在一定歷史階段中占據主導的地位。階梯漸進性：由于醫(yī)學的復雜性，醫(yī)學模式的演化也呈現(xiàn)出復雜的曲線?？傮w看，醫(yī)學模式的演化是漸進的、而非革命性的。交互競爭性：由于幾種醫(yī)學模式的重疊、并存，自然會產生醫(yī)學模式之間的競爭與博弈。醫(yī)學的建構與建制自然哲學的醫(yī)學模式這個模式出現(xiàn)在文化的軸心時代（古希臘、中國的先秦諸子百家時代），映射出古代人文主義的自然觀、生命觀、醫(yī)學觀。以及道德化的職業(yè)理解。完成了古典人文主義思想、價值（知性精神、智慧人格）的奠基，系統(tǒng)人文知識（自然哲學、數學、天文學等）與范疇（人與神、人與自然、科學與宗教、技術與藝術）的開創(chuàng)和完善。它的研究綱領是哲思的，也是自然的。醫(yī)學的建構與建制希克格拉底的時代在醫(yī)圣?？烁窭啄抢?，醫(yī)學=美德+技藝（技術與藝術），醫(yī)術的第一要義是解除病人的痛苦，或者至少減輕病人的痛苦。······要對病人證明醫(yī)術不僅存在，而且是一種強大的力量?！断２ǜ窭孜募罚?2篇，53題）兩大主題：德行與技藝。內容注重實際，思維活躍。他在《論藝術》中指出：“醫(yī)術是一切技術中最美和最高尚的。”

《希波克拉底文集》中最具影響力的內容是“希波克拉底誓言”，它保存了古老的職業(yè)道德箴言與儀式。醫(yī)學的建構與建制《易經》時代在中國：最早將醫(yī)學定格為《易》學，其一，“醫(yī)者，易也”（變化的學問）——醫(yī)學是一門自然哲學。其二，“醫(yī)者，臆也”（由臆達悟），——

醫(yī)學的方法是思辨與類比（觀察），其三，“醫(yī)者，藝也”，成乎在個體修煉。后來，陰陽五行，五運六氣學說紛紛加入醫(yī)學的解釋系統(tǒng)，增加了早期醫(yī)學的玄妙特征。醫(yī)學的建構與建制神靈主義醫(yī)學模式與自然哲學時代伴行，上古的人們基于對流行性瘟疫等急性、重癥疾病暴發(fā)、失治與失控的極度恐懼，催生了對于超自然神秘力量（上帝、神靈）的敬畏，以及對于自然界道德報應論（懲罰說）的猜度，（而未必基于迷信，而是出于無助、無奈和無知，迷信說的解釋帶有強烈的現(xiàn)代偏見），人們渴望得到上帝的庇蔭，通過與神靈對話（所謂“交天地，通鬼神”），以便消除疾病的心理顛簸與道德緊張（事實上獲得了心理和道德上的疏解），僅僅作為虛幻病象的起點，從巫術，人們建構了疾病與生命的想象世界。醫(yī)學的建構與建制存在的合理性巫醫(yī)都曾經是醫(yī)學的祖始，中國早期“醫(yī)”字便源自“巫”或“酉”（酒），傳說中的名醫(yī)都以“巫”為名，如早期醫(yī)學文獻中出現(xiàn)的“巫彭”、“巫陽”、“巫凡”等，后來，在宮廷醫(yī)學建制中還專設“祝由”一科。古巴比倫人認為蛇是治病之神（古希臘的醫(yī)療之神是阿波羅），為了感謝他治好了人類的疾病，把他刻在祭獻物品上，時至今日，世界衛(wèi)生組織（WHO）的標志仍然是一只蛇杖。對于原始人（包括現(xiàn)代社會里的原始部落）來說，神秘、荒誕（現(xiàn)代人的禁）是一種生活，一種精神想望和心理需要。它的研究綱領既是唯靈論的，宗教的，也是體驗的、冥想的醫(yī)學的建構與建制野性思維：寬容的解讀巫術及其宗教化的醫(yī)學帶有野性思維的印痕，是異類的、科學（現(xiàn)代）的醫(yī)學知識之外的一類建立在某種體驗（與冥思）之上的（異端）思想和學說。也包含了某些日常生活、藝術、宗教中撥動我們心靈的智慧，它們是一些拒絕被科學理性的概念和邏輯分析的“原發(fā)”體驗與冥思（如經絡感傳現(xiàn)象，梵、道、太極、佛性、禪、悟等思辨境界）這類不尋常的體驗往往給體驗者以極大的激發(fā)、啟示、信心和靈感。由此引發(fā)疾病的自愈機制，成為特定文化心理結構的人群實施心理治療的“扳機”和替代。在歷史學家那里，客觀與隨緣，感性與知性，荒誕與理性的映照、互補才構成一部寬大的史書。醫(yī)學的建構與建制博物學的醫(yī)學模式博物學模式的研究綱領既是自然的，又是人文的、心靈的。皮克斯通（英國學者）：醫(yī)學探索三部曲——“博物學-分析-實驗”博物學記錄多樣性和變化。它是分析科學的前提，分析是通過解剖細節(jié)來尋找秩序。隨后的實驗則是將已知的屬性組合起來進行操控，尋找新屬性。中國醫(yī)藥學所展現(xiàn)的醫(yī)學模式屬于發(fā)達的博物學路徑（盡管“分析-實驗”環(huán)節(jié)沒有得到充分的伸張）。醫(yī)學的建構與建制本草藥物學的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人大概都是由李時珍知道“本草”這個詞的，因為他那本在中國醫(yī)學史上聲名顯赫的《本草綱目》，以本草指代中藥，通常的理解是因為草本藥物占了中藥的絕大多數，含有以草為本的意思，明朝的文人謝肇制覺得另有原因，他以為是因為“神農嘗百草以治病，故書以謂之本草”，最早的中藥都是神農氏親口嘗出來的，還“一日遇七十毒”，先賢的這番辛苦和奉獻當然應該被后人謹記，所以，應該以本草統(tǒng)稱中藥，大概這個觀點容易被認同。深究起來，本草反映了中國人在醫(yī)藥認識上的一種特別的態(tài)度，主張人與自然交匯與交融，哲學家們喜歡稱之為自然主義。說起來，還不能叫東方自然主義，因為在遠古時代，也有類似的思維和作品，譬如成書于公元前40年的《德麥特雷亞醫(yī)學全書》第五卷（藥物卷）收集了地中海沿岸的600種植物藥，后來，英國學者將它譯成英文，書名干脆就叫《希臘本草》（《TheGreekHerbal》）。醫(yī)學的建構與建制本草之“本”本草的要害不在“草”，而在“本”，本是根本，醫(yī)學不是主張人為本嗎？草怎么也是“本”呢？，是的，在天地之間，自然萬物是相互融通的，農耕社會出現(xiàn)之后，田垅里的稻黍果蔬成為供養(yǎng)的主食，山川的百草又為人們卻病療傷，敬畏之心、感懷之心悄然而生，草木有情，草木有靈的觀念十分流行，追溯歷史上那些美麗的中藥傳說，幾乎都是人與草木通聲息的模式。最能體現(xiàn)這種主-客體之間近距離關系的是眾多“人參的傳說”，這些傳說可能故事情節(jié)各有不同，但主人公“人參”一定是大山里的精靈，通人性，知善惡，不管遇到多少困苦，它的終極使命就是拯救危難中的人們，最后舍身救人。同樣美麗的故事情節(jié)還會出現(xiàn)在“靈芝的傳說”（多是“一個美麗的仙女”的化身）“冬蟲夏草的傳說”（一個令人感動欲泣的孝子故事）等藥物傳奇之中，久而久之，它化作一種中國人特有的對于“綠色藥物”的依戀情懷。醫(yī)學的建構與建制本草背后的博物學精神本草之本在于弘揚自然之道，《本草綱目》所倡導的博物學精神與方法是體驗之途，實踐之門。北京大學吳國盛先生曾指出：博物學是人類最古老的科學，它是人類與外部世界打交道的最基本方式。博物學是在人類與自然的直接交往和對話中產生的，它的內容既包括生活（職業(yè)）的手段，也包括生活（職業(yè)）的意義等。本草的博物學歷程是十分豐富的，其中既有自然主義、客觀主義的采藥、種藥、制藥、用藥過程，使得本草知識技術化、體系化、序列化，也有心靈化、審美化、玄學化的品藥、悟藥、詠藥過程，使得藥通神靈。對于這些另類的東西，我們不必急于按照現(xiàn)代藥物研究的模式判定其優(yōu)劣，而是應該深入進去琢磨一番，尋找具有開啟新知的類型意義。醫(yī)學的建構與建制進化論醫(yī)學模式進化論的研究綱領是進化論，但是，他們常常跳脫當下的疾病因果分析，尋找更加遙遠的疾病因果遞轉關系，因此略帶一些活力論與宿命論的痕跡（在進化論學者那里，進化不過是造物主的糾錯與提升的歷程）。進化論的模式還處在書齋之中被少數學者所搬弄，對于主流醫(yī)學還不構成太多的警示或替代效應，但對于矯正還原論語境下的“近視癥”、“窄視癥”有一定益處。進化論學者“胃口”太大，他們試圖用進化原理解釋一切生命、健康和疾病現(xiàn)象（如性與生殖，精神疾病等），成為普世的理論，大概這一天還相當的遙遠。醫(yī)學的建構與建制改變了疾病的提問路徑和方式他們認為任何疾病都有兩個病因，一個是近因，如感染因素、氣候不適，生活起居反常等，另一個是遠因，它與人類進化中的選擇、設計息息相關，如同人的鼻孔總是朝下而不是朝上（那樣下雨天很容易積水），而呼吸與進食公用一個通道就是進化中的一個敗筆（常常因為開啟失當而嗆咳，兒童甚至發(fā)生氣道阻塞而窒息），他們還詰問為何孕婦急需營養(yǎng)補給卻還常常發(fā)生妊娠嘔吐，組織營養(yǎng)的攝入，動脈粥樣硬化為何沒有自我修復能力，這些問題本該在進化途中通過自然選擇予以克服，但是卻依舊如故？他們還批評臨床中對于感染病人的處置濫用退燒藥物，認為，此時的高燒恰恰是進化選擇中對于病原體的最佳體內應激狀態(tài)，同樣，補鐵療法也違背了體內對病原體實施鐵元素管制的進化選擇，感染退燒、補鐵都屬于“親者通，仇者快”的“烏龍球”。醫(yī)學的建構與建制衰老不可抗拒

堅持進化論研究綱領的生物醫(yī)學家們對于當下抗衰老的研究尤其不已為然，將它等同于工程師去研究永動機，化學家去研究如何將鉛塊變成金條，衰老本來就是自然界物種選擇與淘汰機制的工具，造物主不可能輕易放棄。衰老的中止，也就是進化的中止。進化的過程中延緩衰老的進展本就是進化論的讓步和妥協(xié)。然而，紅線無法跨越。而且老年期的延長必將以生活質量下降作為它的必然代價。他們甚至提出通過人類衰老的研究可以發(fā)現(xiàn)進化論的價值，衰老、死亡是生命的歸途，也是自然規(guī)律中的鐵律，它顯然不是可以治愈的疾病，因此，無法改變。如果體內有一架控制衰老的生物時鐘，即使找到它，也無法倒撥時針。醫(yī)學的建構與建制達爾文主義的影響進步主義的歷史觀:演化=進化（線性提升），古-今、新-舊=優(yōu)-劣樂觀主義的醫(yī)學未來觀:醫(yī)學的目的預設（生老病死）發(fā)生根本變化（一個悖論，在消解目的性中強化目的性）。利己與利他的沖突：適者生存，強食弱肉（競爭-表達-繁衍權爭奪-遺傳-種族延續(xù)//競爭-征服-加冕-狂歡）。自私—無盡的苦難—拯救：醫(yī)學的誕生推薦閱讀：道金斯《自私的基因》（基因世界觀的確立）

醫(yī)學的建構與建制生物醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式是在文藝復興之后實驗醫(yī)學的基礎上發(fā)展起來的，不同的是，它更加注重生物學的特定規(guī)律探討，因此，它的研究綱領依然跳不出還原論的范疇，同時還滋生出基因決定論的苗頭。一百年來，除了生理學，病理學上大放光芒之外，突出的成就體現(xiàn)在細菌學、病毒學與免疫學方面，以及20世紀分子生物學（DNA、基因與克隆領域）的突飛猛進。直接為人類戰(zhàn)勝傳染病、免疫性疾病、遺傳性疾病提供了理論準備，同時開啟了基因治療的新天地。由于自1901年開始，有了諾貝爾生理學或醫(yī)學獎（由于化學獎常常頒發(fā)給生物化學項目，因此，許多基礎醫(yī)學的課題經常會獲得諾貝爾化學獎，進入21世紀這種趨勢尤其明顯）的評選與頒發(fā)，生物醫(yī)學模式作為主流研究模式的地位被大大地突顯了。醫(yī)學的建構與建制小科學時代:16—17世紀的科學研究者（科學家或科學愛好者）自籌資金自己設計與制造儀器與工具選擇自己喜歡的，自己需要的主題從事研究一人或一家的事業(yè)，規(guī)模不大研究是充分自由的不受制于人或組織醫(yī)學的建構與建制中科學時代:18—19世紀的科學

科學研究難度增加，綜合性增強，人們向自然認知的廣度與深度進軍科學儀器的復雜性、精密性增強，需要職業(yè)的工匠或工程師來設計與制造科學經費的募集社會化，科學研究資本化，需要社會組織提供資助科學研究定向化，超越科學家個人興趣，更加貼近社會需要與需求科學研究高組織化，科學組織體制化，資金、人才集群化投入科學成果社會化，成果大規(guī)模傳播，接受社會道義與倫理批評科學家偶像化，各種評獎機制褒揚科學英雄醫(yī)學的建構與建制大科學時代:20世紀以后的科學科學事業(yè)國家化科學發(fā)展立體化、綜合化研究選擇高度定向化，受控于政治與經濟利益集團科技情報（信息）職業(yè)化、網絡化科學成果社會化與高風險性科學組織集群化科學發(fā)展產業(yè)化、資本化，資源配置集約化醫(yī)學的建構與建制社會系統(tǒng)研究路徑的誕生

科學、技術與社會：內在分析結構-功能分析（默頓路徑）：這種觀點將科學看成是具有復雜結構的社會系統(tǒng)，隨后對其社會體制的結構做精細的分析，由結構解釋功能，很少研究科學知識的內容及其與社會因素的關系。默頓在《十七世紀英國的科學、技術與社會》運用此方法對科學的社會建制、科學的精神氣質、科學的規(guī)范結構、科學交流、科學獎勵機制、科學家的行為模式、科學中的優(yōu)先權之爭進行了深入研究。它只研究科學的宏觀社會結構，而不研究科學知識產生的微觀認識過程。勞丹批評它是“非認知科學社會學”代表作：本·戴維《社會中的科學家角色》，巴伯《科學與社會秩序》、克蘭《無形學院》醫(yī)學的建構與建制社會系統(tǒng)研究路徑的誕生（2）

科學、技術與社會：內在分析計量分析方法：就是運用數學、統(tǒng)計工具對科學進行定量描述的方法。有數學統(tǒng)計分析、引證分析、內容分析。其本質上是對科學進行統(tǒng)計學的概括。注重數量關系分析，通過數量關系研究科學內部各個要素的關系。

A數學統(tǒng)計分析：默頓的《十七世紀英國的科學、技術與社會》同樣廣泛運用數學統(tǒng)計方法，通過大量文獻的統(tǒng)計數據與分析，說明十七世紀英國上層社會特別是知識界對科學興趣的普遍轉移，有力說明了當時英國科學的社會結構隨著科學興趣的轉移而發(fā)生的微妙變化。

B引證分析：利用科學引文索引（SCI）所提供的資料進行數量分析得出結論的方法。

C內容分析：是對傳播交流的內容進行精確的數量分析，這種方法不研究行為，也不研究語言符號的意義，只是通過語言、符號的數量分析，如篇幅長短、篇數多少的統(tǒng)計來證明某個結論。醫(yī)學的建構與建制社會系統(tǒng)研究路徑的誕生（3）

科學、技術與社會：外在分析

1）社會實踐方法：馬克思、恩格斯研究科學的方法。觀點是科學在社會生產中產生，在社會實踐中形成，它反過來又通過改造技術來推動生產力的發(fā)展，最終引起生產方式和社會制度的變革。

2）歷史背景分析方法：貝爾納《科學的社會功能》：科學的作用、功能必須結合其賴以生存的社會環(huán)境來加以認識。醫(yī)學的建構與建制技術圖景的隱喻與憂思勾勒姆：在西方現(xiàn)代語境中，科學也有一個別稱，叫“勾勒姆”（golem），其實，這是科學社會學家柯林斯的一個著名的比喻（一種隱喻）。英文詞“golem”源自伊地語，依據公元4世紀的猶太教法典的記載，“勾勒姆”是指由某位亞圣（不是上帝本人）造出的“泥人”（不會說話）。上帝對他問話沒有反應，就說：“你準是由我的某位同行造的，回歸塵土吧?！笨铝炙箷械臄⑹鍪牵汗蠢漳肥仟q太神話中的創(chuàng)造物，某位超人（拉比）用泥和水，通過咒語和魔法制造出來的具有人的許多特征的活物，勾勒姆的突出特點是強壯有力，而且越來越強壯，它的本性無所謂善惡，一般情況下它服從人的指令，為人類服務，還可以保護人免受敵人的傷害，但是，它卻很笨拙、莽撞、有時很危險，如果未嚴加管束，很可能以其鹵莽而傷害造它的人。利維坦：《圣經約伯記》中的兩個怪獸之一，利維坦是水上的怪獸，比希摩斯是陸地上的怪獸。上帝之外，沒有力量可以駕馭他們。醫(yī)學的建構與建制新醫(yī)學模式的創(chuàng)生1977年4月，《科學》雜志刊發(fā)了美國紐約州羅徹斯特大學醫(yī)學院精神醫(yī)學教授喬治?L?恩格爾的一篇長文《呼喚新的醫(yī)學模式，對生物醫(yī)學模式的挑戰(zhàn)》，這便是后來成為當代醫(yī)學觀念變革思想旗幟的“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的首次亮相，或許并不像一些醫(yī)學史家宣稱的那樣：“恩格爾開啟了一個新的時代”，但它依然不失為當代醫(yī)學思想史上一個巨大的驚嘆號，一次顯赫的精神事件，一場觀念革命。當時，剛剛從“文革”夢魘中蘇醒過來的中國醫(yī)學界還處在與世界醫(yī)學資訊的半隔離之中，未必有多少學者在第一時間讀到這篇檄文。一直到1979年《醫(yī)學與哲學》雜志創(chuàng)刊，新醫(yī)學模式才受到中國醫(yī)學界的推崇與重視，很快就成為我們醫(yī)學職業(yè)語境中日漸流行的“公共話語”。醫(yī)學的建構與建制沒有橋墩的浮橋？有一種感嘆：生物醫(yī)學模式的城堡太精致，太堅實，太雄偉，我們根本無需去撼動它，只需在城墻腳下，為心理、社會的醫(yī)學旨趣搭建兩間偏房，作為他們閑聊或論爭的茶室與咖啡吧，也成就了恩格爾的理想，這種思潮顯然是誤讀了恩格爾的革命性志向。理論上也抹殺了醫(yī)學的生物-心理-社會三元屬性之間的不相容性和統(tǒng)一性實現(xiàn)的艱難。30年前恩格爾在醫(yī)學觀念上“紅杏出墻”是否轉變?yōu)楫斚箩t(yī)學理論與實踐上碩果累累的豐實？呼嘯而過的共話語、觀念創(chuàng)新所樹立的旗幟怎樣才能轉化為新的融會于臨床和實驗過程之中的研究綱領？這是一個當代醫(yī)學思想史的命題。醫(yī)學的建構與建制慣性的力量回溯30年的實踐，盡管在許多場合，新醫(yī)學模式尚未能成為基礎學科與臨床學科真正的研究綱領，但毋庸置疑的是，心理、行為、社會、環(huán)境因素對軀體健康與疾病的影響已成為醫(yī)學界的共識；盡管目前尚缺乏可操作性的工具與掘進路徑，但越來越多的項目和基金投入心理、行為和社會醫(yī)學研究領域；盡管生物-心理-社會三類學科，在建構醫(yī)學的證據與理解方面還存在相當的排他性，生物學與人文、社會學科在研究主旨及真理向度上也所呈現(xiàn)的不可通約性，在絕對數上生物醫(yī)學研究依然保持著強大地優(yōu)勢。生物-心理-社會醫(yī)學模式的多學科和跨學科研究也呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的圖景。有學者對1974－1977年與1999－2001年間《新英格蘭醫(yī)學雜志》《柳葉刀》《美國醫(yī)學會雜志》及《內科學年鑒》四種重要醫(yī)學期刊中提及生物－心理－社會醫(yī)學的詞匯進行了統(tǒng)計分析，結論是1999－2001間出現(xiàn)的次數是1974－1977年的100倍。醫(yī)學的建構與建制夾生飯的困惑鄧曉茫：“當今時代是一個浮躁的時代，對于一個幾近喪失了原創(chuàng)力的民族來說，由外部輸入的任何新鮮東西都是救命的稻草，人們忙不迭地用這些舶來品裝點自己貧乏的生活，充實自己空洞的大腦，并為之沾沾自喜，我國學術界似乎根本不存在一個與國際學術界‘接軌’的問題，反倒是西方學術界跟不上我們血盆大口的需求，他們的不知從哪個角落里抖落出來的一個意向、一種動態(tài)，在那里還只是少數專門學者探討的話題，在我們這里就已經炒得有了‘焦糊味’了?！倍鞲駹柕纳?心理-社會醫(yī)學模式在中國的命運也大致如此。我們今天對于新醫(yī)學模式的理解依然停留在會議上趕浪頭表態(tài)，或者是學院派學者重復詮釋一些理論“命題”的水平。也有人企圖消解恩格爾對醫(yī)學觀念的刷新價值，認為只不過是中國傳統(tǒng)醫(yī)學精髓的歸納與復述，或者是1948年世界衛(wèi)生憲章中對健康定義表述的闡發(fā)，不過是常識的綱領化，因而不具備原創(chuàng)性和旗幟與宣言的精神價值。醫(yī)學的建構與建制恩格爾的思想史價值與其說他是在討論醫(yī)學模型，不如說在討論疾病模型；與其說在展示洞察力與智慧的徹悟，還不如說在羅列當代無奈的問題譜系。其表層主旨反映的是”補丁思維”、”問題求解”，因為人類醫(yī)學與人類疾病都立足于極其復雜的生命系統(tǒng)，醫(yī)學模型與疾病模型都不應該簡單勾畫，其深層的哲學與思想史意義在于“問題子集”與“根本紐結”的確立。他筆下展開的不只是醫(yī)學模式從迷失到洞明的簡單邏輯，不只是智慧落地，而是我們職業(yè)母題（醫(yī)學是什么？疾病是什么？）在當今技術時代的致命憂患，是一系列的問題落地與方法落地（即醫(yī)學人文方法的演示）。醫(yī)學的建構與建制恩格爾告訴了我們什么？生物醫(yī)學模式合理性與合法性的根結（堅實的學術與方法論的橋墩）是還原論，是科學的統(tǒng)一性（或同一性）觀念，依照這一思維路徑前行，人的醫(yī)學必然還原于普遍意義上的生物學，并且進一步還將還原于非生物意義上的物理學與化學，或者退半步，為生物意義上的生物物理及生物化學。在當今社會，這種職業(yè)觀念與準則正在演化成為一種社會信仰，一種文化上的至高命令。那些敢于向生物醫(yī)學模式的終極真理提出疑問的人和主張建立新的醫(yī)學模式的人便成為異端。生物醫(yī)學模式的解釋力依然存在著明顯的短板，那就是精神疾病的病因學與病理學，作為精神醫(yī)學專家的恩格爾就是從這里撕開了一個缺口，對生物醫(yī)學模式的普遍性與真理性提出質疑醫(yī)學的建構與建制恩格爾的“旗幟”意義新醫(yī)學模式的倡導直接推動了心身醫(yī)學、社會醫(yī)學的興起與建制化，促進了醫(yī)學人文教育的發(fā)展；間接推動了醫(yī)學哲學（多元模型）與衛(wèi)生服務（人性化）的觀念更新與制度轉型。生物-心理-社會醫(yī)學不是人類醫(yī)學范式的最終，也不是最優(yōu)表達。恩格爾的理想也不是建構終極的人類醫(yī)學模式，而是引導當代醫(yī)學以人為本來徹底反思醫(yī)學之輕，疾病之輕，人性之輕，梳理、尋找病患的意義、疾病體驗的意義，追查職業(yè)冷漠的終極原因，扭轉見病不見人，生物因素第一，技術解決唯一的職業(yè)偏見。醫(yī)學由唯一的、偏頗的科學化適度回歸于人性化與藝術化，最終實現(xiàn)醫(yī)學的本真意義（德、行、技、藝）和同一價值（真、善、美的統(tǒng)一），從而成為當代醫(yī)學思想史上的一座高高的桅桿。醫(yī)學的建構與建制恩格爾批判（1）

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“恩格爾的醫(yī)學模式是理想的醫(yī)學模式嗎？”顯然不是，因為當初恩格爾對于新醫(yī)學模式的建構源自真實的精神醫(yī)學體驗和感悟，在理論開掘、哲學論證與詮釋方面都存在明顯不足。首先，醫(yī)學多元關懷的“要素項”存在兩個疑問，一是要素是否齊全，二是要素標尺是否齊同。完整、齊同的表述應該是“科學、技術、人文、社會”多元關懷。由此勾勒出科學的醫(yī)學、技術的醫(yī)學、人文的醫(yī)學、社會的醫(yī)學四大譜系，揭示現(xiàn)代醫(yī)學研究中科學性（回答是什么、為什么的問題）、技術性（回答怎么辦的問題）、人文性（回答或疏解心靈層面的扭結）、社會性（回答社會群體交往的適應性問題）的基本內涵，展示科學化、技術化、人文化、社會化的未來趨勢與圖景。醫(yī)學的建構與建制恩格爾批判（2）其次，醫(yī)學多元關懷的“關系項”缺乏深入的分析，很顯然不是串糖葫蘆，也不是大雜燴，醫(yī)學中的科學、技術、人文、社會向度如何交集、整合，構成和諧的共生、共榮關系，甚至達成協(xié)同、共進的理想境界。相反，就可能相互隔離、抵抗、沖突、內耗。這將是未來醫(yī)學發(fā)展的一大難題。相形之下，多元關懷的要素項的確定是容易的，而多元要素之間和諧、共生關系的建立、平衡與張力的謀求就十分艱難。需要漫長的協(xié)調和磨合。如同螃蟹或蜈蚣的“腿群”，各有所用，協(xié)同共進。醫(yī)學的建構與建制什么是理想的醫(yī)學模式？要素項:多元關懷：科學、技術、社會、人文關系項:和諧與協(xié)進、平衡與張力、共生與共榮,

知性與德性，智慧與德慧，正確與正義，真理與真諦

醫(yī)學的建構與建制循證醫(yī)學的興起循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺地區(qū)也譯為證據醫(yī)學）的概念，最先出現(xiàn)于20世紀90年代初的美國，此后，循證醫(yī)學的浪潮席卷了全世界。英國著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》把“循證醫(yī)學”比喻為臨床科學的“人類基因組計劃”。美國《紐約時報》將循征醫(yī)學稱之為震撼與影響世界的偉大思想之一。循證醫(yī)學有三位創(chuàng)始人：科克倫、費恩斯坦和薩克特。醫(yī)學的建構與建制科克倫：臨床思維+公共衛(wèi)生思維

(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)

科克倫(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)，是英國的內科醫(yī)生和流行病學家。他在1972年發(fā)表的世界醫(yī)學名著《療效與效率》（Effectiveness&Efficiency）中記載了數則意味深長的親歷趣事。第二次世界大戰(zhàn)期間，他曾作為軍醫(yī)在英國軍隊中從軍服務，但不久便被德軍俘虜，后來在戰(zhàn)俘營中從事醫(yī)療工作。當時戰(zhàn)俘營里正流行白喉，而藥品又極其缺乏。起初，他估計戰(zhàn)俘營將會因白喉流行造成數百人的死亡，但結果卻僅有4人因此喪命，而且，其中3人還有槍傷。這件事促使他注意到人所具有的自然康復能力是十分強大的，并由此對醫(yī)療的有效性產生了懷疑。正是為了消除這種懷疑，他開始倡導并實施臨床隨機比較試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)。臨床隨機比較試驗現(xiàn)已成為循證醫(yī)學的重要方法之一。醫(yī)學的建構與建制人道主義者科克倫戰(zhàn)俘營里的某一天。一位哭泣叫喊不停的蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經他檢查后被診斷為胸膜炎。一開始他認為是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，戰(zhàn)俘營中連一粒止痛片也沒有，在絕望中，科克倫本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的懷里。于是，奇跡發(fā)生了：士兵立刻停止了喊叫！就這樣，直至數小時后平靜地死去。最后，他認為這個患者不是因為身體上的痛苦而哭叫，而是在于孤獨而起的精神上的痛苦。由此，他又開始思考正確與適合的醫(yī)療服務，其內容將包括什么？藥物治療難道能夠解決具有思想與情感的人的所有疾??？醫(yī)學的建構與建制科克倫的三句名言（1）第一句——

“有效的治療全部免費”（alleffectivetreatmentmustbefree）?，F(xiàn)行的英國國民健康保險制度（NationalHealthService,NHS），始于1948年，也是世界上發(fā)達國家的國民健康保險制度的樣板?！爸委熑棵赓M”（alltreatmentmustbefree），是一句政治口號。針對“治療全部免費”，科克倫卻說“有效的治療全部免費”，也就是——只限于有效的治療，才是免費的。這句話反映了他如何更有效地使用有限的醫(yī)療資源的思想?？瓶藗愓J為，資金如被用于無效的醫(yī)療活動就等于浪費；而且，這種浪費在客觀上還降低了國民健康保險事業(yè)的效率，最后損害國民的身體健康。那么，怎樣才能證明治療是“有效”的呢？醫(yī)學的建構與建制科克倫的三句名言（2）第二話——

“隨機化臨床試驗是重要的”。要證明哪種治療是有效的，就要進行臨床試驗。在臨床試驗中只有運用隨機化分組，才能避免分組時產生的選擇性偏差（selectionbias），才能使對照組與試驗組之間的背景因素保持平衡，最后才能進行正確的比較，得出確切的評價。隨機不等于隨便，隨機化是一種數學的概念與方法。如為了區(qū)分治療組與對照組，可用拋硬幣以硬幣落下來的兩個面決定分組，這是一種最簡單的隨機化方法。當然，醫(yī)生絕對不會當著病人的面來拋硬幣，他們會用其它方法，如查隨機數目表等在暗地里“拋硬幣”。

1948年，英國在世界上第一個實施了臨床隨機比較試驗，那次試驗肯定了鏈霉素治療肺結核的療效，從此譜寫了人類治療肺結核的新篇章。在某種意義上也可以說，隨機化比較試驗正是英國具有悠久歷史傳統(tǒng)的哲學思想——經驗主義與懷疑論的反映。醫(yī)學的建構與建制科克倫的三句名言（3）第三句話——“所有隨機比較試驗要定期及時地予以整理與歸納，并接受專家們的評估”。循證醫(yī)學的實施過程有三個環(huán)節(jié)：即科學證據（evidence）的制作、傳播與使用。進行隨機比較試驗是為制作證據。但各種隨機比較試驗，由于有多種因素的影響，既會有質量較高的，也會有質量較差的，有時甚至還會有結論互相矛盾的。對于這些，一般的證據使用者（如臨床醫(yī)生、藥師、醫(yī)藥衛(wèi)生管理者和患者等）是沒有能力評判的。循證醫(yī)學要求將確切的證據及時地傳播給使用者。第三句話的實質是講證據的傳播，其內容包括：①所有的隨機比較試驗，所以是全面的證據；②經過專業(yè)人員的整理與歸納，所以是簡單明了、容易接受的證據；③按規(guī)則定期進行整理與歸納，所以是及時的證據；④接受專家們的評估并對可信度予于適當的分級，所以是確切的證據。醫(yī)學的建構與建制費恩斯坦

(AlvanR.Feinstein,1925～)

費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學的內科學與流行病學教授，也是現(xiàn)代的臨床流行病學（clinicalepidemiology）的開山祖之一。循證醫(yī)學不是無本之木，其方法與內容即來源于臨床流行病學。費恩斯坦在美國的《臨床藥理學與治療學》雜志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“臨床生物統(tǒng)計學”（ClinicalBiostatistics）為題，從1970年到1981年的11年間，共發(fā)表了57篇的連載論文，他的論文將數理統(tǒng)計學與邏輯學導入到臨床流行病學，系統(tǒng)地構建了臨床流行病學的體系，被認為富含極其敏銳的洞察能力，因此為醫(yī)學界所推崇。費恩斯坦的主要著作有：1967年出版的《臨床評價》（ClinicalJudgment），1985年出版的《臨床流行病學》（ClinicalEpidemiology）醫(yī)學的建構與建制孤高才子毫無疑問，費恩斯坦非常聰明，思想銳利深刻。其銳利深刻的程度以致一般的人難以跟隨上他的思想鋒芒。但許多人又覺得他的思想缺乏廣度。費恩斯坦是一位嚴謹的學者，他對自己導入了深奧的數理統(tǒng)計學與邏輯學的摯愛的臨床流行病學，總是抱著一種“懂的人自然會懂”的態(tài)度，他從不做出哪怕是片言只語的淺顯的說明與解釋。他不擅長或不愿意用通俗的語言來推銷他的臨床流行病學。這就使得普通的人認為他孤傲與冷淡，對他只能敬而遠之。醫(yī)學的建構與建制薩科特

(DavidL.Sackett,1934～)

薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，美國人，他曾經以腎臟病和高血壓為研究課題，先在實驗室中進行研究，后來又進行臨床研究，最后轉向臨床流行病學的研究。20世紀80年代初，他任教于加拿大的麥克瑪斯特大學（McMasterUniversity），在該大學的醫(yī)學中心，他組織了一批臨床流行病學專家率先對住院醫(yī)師舉辦了臨床流行病學原理與方法的培訓，取得了良好效果。1995年，薩科特轉到英國的牛津大學任教授，這讓他獲得了更大的活動空間。1997年他主編的《循證醫(yī)學》（Evidence-basedmedicine;howtopracticeandtoteach,ChurchillLivingstone,London,1997.）一書被譯為多種文字，在世界范圍內被廣泛地閱讀。與費恩斯坦不同，薩科特性格溫和，待人親切，很有人緣。他還富有組織能力，正是由于薩科特，才讓內容艱深、一般人難以理解的臨床流行病學，成功地穿上了循證醫(yī)學這件漂亮的外衣，在全世界得到了推廣。醫(yī)學的建構與建制臨床醫(yī)學的新視角循證醫(yī)學的思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路，它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產生了劃時代的影響。案例：20世紀80年代以來，眾多的臨床試驗報道逐一評價和再評價了治療急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列藥物，其中，最明顯的例子就是利多卡因預防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一種具有抗室性心律失常作用的藥物。從急性心肌梗死的病理生理機制推測，心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常，是導致猝死的重要危險因素，故以前認為對急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治療該病的常規(guī)用藥。然而經臨床隨機對照試驗，證明該藥雖能抑制急性心肌梗死后心臟傳導系統(tǒng)異常誘發(fā)的室性心律失常，卻增加了病人的死亡率。循證醫(yī)學的實踐顛覆了許多諸如此類的醫(yī)學界以往認為正確的治療方法，開啟了人類審視自身醫(yī)療活動的新視角。醫(yī)學的建構與建制國民保健促進意義循證醫(yī)學對于各國政府的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門，制定政策法規(guī)也具有指導意義和參考價值。運用循證醫(yī)學的方法，有助于制定出一個切合自己國情的、科學合理的健康保險基本藥物目錄，從而提高國民健康保險制度決策的效率。這也正是科克倫那句名言“有效的治療全部免費”的意蘊所在。循證醫(yī)學是開放的。在界定證據的使用者范圍時，循證醫(yī)學認為廣大患者與醫(yī)生和藥師等專業(yè)人員一樣重要，他們也是證據的主要使用者。世界各國所有接受各種健康保險服務事業(yè)的廣大消費者，均有權利使用經過專業(yè)人員整理歸納而簡明易懂的、以及經過專家評估而確切的證據，來維護自己的健康，并節(jié)約開支。醫(yī)學的建構與建制評論100年醫(yī)學的演進軌跡——從表象到本質，從宏觀到微觀（現(xiàn)代診斷技術）從邏輯經驗主義到邏輯實證主義（循證醫(yī)學推動）從個體境遇分析到群體生態(tài)分析（從個別到一般）從一般到個別（敘事醫(yī)學）案例1：安慰劑效應（主觀變客觀，希望戰(zhàn)勝絕望，心理促生理，疾病逆轉與痛苦緩解）案例2：艾滋病激進主義（放大了危害，提倡速戰(zhàn)速決）案例3：中藥藥理研究（雜合體與單體，體外與體內）醫(yī)學的建構與建制敘事醫(yī)學的興起：美國人的反面敷粉循證醫(yī)學VS敘事醫(yī)學，科學解釋VS人文理解哈佛大學醫(yī)學院倡導的新學科：敘事醫(yī)學（凱博文）名言：每個患者都給醫(yī)生一個故事，這個故事使疾病陷入意義之網。意義之一：作為癥狀（疾病的征象）意義之二：文化含義（疼痛與恥辱）意義之三：生活境遇（壓力與宣泄）意義之四；解釋與情緒醫(yī)學的建構與建制解構：科學知識社會學（SSK）的挑戰(zhàn)金標準的建立（血壓正常值的確立與修訂），確定性的終結，不確定的科學與不確定的世界（契合）共識的形成與驗證（甲流危害評估）天然純潔論的破產：道德與商業(yè)，知識與利益的角力“弗蘭肯斯坦”現(xiàn)象（利維坦的誕生）疾病的隱喻（道德化的身體）。愛國與衛(wèi)生（政治化的身體）醫(yī)學的建構與建制甲流危害是如何被放大的？歐洲理事會衛(wèi)生委員會主席沃爾夫岡沃達格宣稱：這場被夸大的甲流疫情是“本世紀最大的醫(yī)學丑聞”內幕：甲流本性溫和，其危害性被一些制藥公司刻意夸大。制藥公司曾安排“自己人”到世界衛(wèi)生組織以及其他有影響力的機構，最終促使世界衛(wèi)生組織降低“甲流疫情大爆發(fā)”定義的門檻。法國訂購了百萬余支疫苗，如今只好低價銷售，西班牙政府責成醫(yī)藥公司回收多余的疫苗，英國與荷蘭政府也在與醫(yī)藥集團交涉。問題：疫情是如何被人為“科學定義”的，世衛(wèi)組織有可能成為醫(yī)藥利益集團的公關部嗎？醫(yī)學的建構與建制醫(yī)院的誕生歷史：將醫(yī)生請到家里來，還是把病人送到醫(yī)院去？醫(yī)療（工業(yè)、商業(yè)）的（資源）集中化、集約化趨勢，醫(yī)療高技術、巨大設備的必然訴求。如遭逢疫病、戰(zhàn)爭、災害——快捷、效率訴求更加迫切。醫(yī)院氛圍：更安全？更溫馨？更恐怖？質疑的聲音：服務能實現(xiàn)大規(guī)模定制嗎？瘋狂的院內感染（輸血感染艾滋病、丙肝），醫(yī)院更安全嗎？情感悖論：越需要，越剝奪（盧森博格：《來自陌生人的照顧》）醫(yī)學的建構與建制醫(yī)院批判醫(yī)院現(xiàn)狀：對病人的漠視，關注力的稀缺，以科學與技術的名義實施對病人錢財的過度攫取。紅包現(xiàn)象：仇醫(yī)導火索紅包有多“紅”？不在錢數的多寡，而在“乘人之危”的道德紅線，醫(yī)患之間的紅包特別“紅”，是因為社會道義聚光燈的照射，目前，“紅包”已成為一些人煽動“仇醫(yī)”情緒的前提。其實，它很不尋常，并非只是關涉醫(yī)生的職業(yè)道德問題。且不說，當下的大環(huán)境難以杜絕握有公共資源、公權力的人或明或暗的“尋租”行為，同樣作為“社會人”的醫(yī)護人員在正常的社會交往中，如孩子入學，就業(yè)等，也不得不遵守“潛規(guī)則”送出紅包，當他們利用自身的技術優(yōu)勢與相對稀缺的醫(yī)療資源、服務平臺接受“紅包”時，常常會讓產生“合理化”的行為與心理辯護。因此，醫(yī)療“紅包”是社會病。醫(yī)學的建構與建制紅包有多紅？紅包有多紅？不應該放縱憤怒的情緒去推判，未必每一次紅包關系都是乘人之危的索賄行為。而應該區(qū)別對待，從經濟、法律、文化的多個角度深入研究，分析病人送紅包的動機，臨床上最常見的紅包行為可歸于“病人主動型”，通常是病人自愿在診療收費之外，額外拿出一筆錢或物來饋贈特定的醫(yī)生和護士，數目不大如同“小費”，對于病人來說，紅包本質上是一種理性的投資行為，一為購買“稀缺”，如技術精湛的醫(yī)生的特定服務，供求關系緊張的診療機會；二為購買“責任”與“服務”，三為一種“從眾”行為，病友之間私下里交流評估診療資源的短缺程度，各路醫(yī)生的技術水準，謀定如何應對預約門診、候床住院、手術等節(jié)點的公關事項，各地的紅包標準大多是病友之間交流協(xié)商出來的。事前送紅包表達一份期待，期待額外的技術與服務收益，那就是格外的盡心與周到的照料，他們知道標準診療費用的支付得不到這些“服務”。事后送紅包則表達一份感激，動機源于一種滿意的體驗，對于這一類病人，硬性堅拒還可能影響他對療效的信心與期待，即使是道德高尚的醫(yī)生也常常先收后退，以穩(wěn)定病人的信心和期待；醫(yī)學的建構與建制紅包有多黑？確有一部分紅包來自于醫(yī)生、護士的暗示與明示，即構成法律上的“索賄”，這些人視服務平臺與技術為“奇貨”，而計劃經濟體制傳承下來的醫(yī)學勞務單價與社會勞動比價均偏低，陽光下的工資獎勵收入不足以償付，于是，盤剝服務對象成為他們心安理得的職業(yè)行為，一種灰色地帶的“轉移支付”。在這里，索討紅包與撒大網檢驗，大處方配藥動機完全一致，都是對醫(yī)護人員過低的職業(yè)勞動定價做出經營性補償。治理：除了嚴肅查處違紀違法行為之外，還應該疏通“主干血管”，切實糾正醫(yī)護勞務定價與檢驗、藥品的倒掛。承認醫(yī)護人員的“經濟人”地位，而不是將他們鎖定在“道德人”范圍。醫(yī)療行為不是道德奉獻，也不是宗教施舍，而是明明白白的商業(yè)行為，是醫(yī)療服務付出的市場回報。如果執(zhí)掌社會定價大權的政府機構意欲昭示“愛民”之心，就應該安排財政預算進行“轉移支付”，加大對醫(yī)院的財政補助，使得醫(yī)護人員的勞動得到與社會比價相當的平衡性補償，再對紅包現(xiàn)象嚴查嚴禁，才會令行禁止。如果醫(yī)護人員的勞動長期得不到充分地尊重，他們的職業(yè)價值受到壓抑，抱怨存心，牢騷滿腹，病人也必然得不到真誠周到的服務，其他方面的牟利、套利行為也會像野草一樣冒出來，最終依然是病人的權益受到損害。

醫(yī)學的建構與建制來自體驗的反思在當代消費者眼里，醫(yī)療是讓人“最缺乏權利感”的行業(yè)，20世紀初，有一幅德國漫畫說：“醫(yī)學是為一等病人服務的，而三等病人是為醫(yī)學服務的”——醫(yī)生個體無法左右醫(yī)學與醫(yī)療制度的方向體驗：醫(yī)療正在變成醫(yī)藥工業(yè)，贏利的大企業(yè)問題：市場經濟，商品社會——誰來為人道主義買單永恒的命題：人為什么要生??？把生病的身體交給誰？現(xiàn)代性悖論——剪刀差效應：技術進步了，花錢更多了，人情淡漠了，服務滑坡了，醫(yī)-患沖突加劇了。選擇：在醫(yī)術高超，但冷漠待人與醫(yī)術平庸，而和善慈祥之間規(guī)律：一部醫(yī)學史，就是技術不斷進步，而溫情逐漸喪失的歷史，還原論——識小，專門化，技術飆升——技術崇拜，見“病”不見人，見“錢”不見人，這是一種進步的代價：在技術進步中喪失人性關懷，批評：醫(yī)生已不再是醫(yī)生，而成為醫(yī)學技術專家，操作工，醫(yī)學官員，精明能干的生意人。治人的時代已經過去，治病的時代來臨。醫(yī)學的建構與建制理想重建復興路徑：“理想的醫(yī)生”=》醫(yī)院=》醫(yī)療制度=》醫(yī)學《希氏內科學》篇首：“醫(yī)學是一門需要博學的人道主義職業(yè)，它的道德性質更類似與宗教的傳教士”——為信仰而行醫(yī)真正關心“人”，身心靈多元關懷不過分看重財富，以宗教慈悲之心面對病人敏感、體貼入微，絲絲入扣溝通高手，能與人進行有效溝通，懂得愛，以德報怨醫(yī)學的建構與建制制度解決方案制度解決：初級保健制度，分級就診，適宜技術，適宜藥物，保險制度的推行。醫(yī)生與病人轉換角色，換位思考：從站在病床邊=》躺在病床上病人“久病成良醫(yī)”從外到內的了解，一位全職病人，往往也是一位全職醫(yī)生共同的理解：治病與治人——同樣重要服務與被服務：角色的差異：醫(yī)生有許許多多的病人，而病人只有一位或幾位醫(yī)生。培養(yǎng)聰明的病人：他們不是習慣被灌輸的病人，不是等待被控制的病人，也不是醫(yī)學的“干涉哲學”的絕對擁護者，身體是我們的，我們應該與醫(yī)生一起討論，一起前行。醫(yī)學的建構與建制醫(yī)事管理（中國）最早的官職譜系（周朝的天官制度最早設立“醫(yī)師”職位）歷代皇家衛(wèi)生保健組織：太醫(yī)院御修本草、醫(yī)典：歷代皆有，唐、宋為盛歷代疫病申報制度，史官響應。賑災（饑荒與疫病夾雜）濟困伍連德：晚清東北抗疫，委派與管理歸外務府（施肇基主管）北洋時期（1911～1927）：北平城里的醫(yī)事與衛(wèi)生歸警視廳管。國民政府（1927）才建立衛(wèi)生署。建國后才成立衛(wèi)生部，愛國衛(wèi)生委員會、中醫(yī)管理局。醫(yī)學的建構與建制我們醫(yī)生：中華醫(yī)學會的誕生（1915）學術社團：促進學術，提升服務技能（培訓、交流、研討、書刊傳播）（學術訴求）社群組織：團結同業(yè)，謹守職業(yè)操守，通過同業(yè)監(jiān)督，維護聲譽與權益、社會地位（社會角色訴求）利益集團：與政府、社會各界進行溝通、互動，通過陽光博弈，伸張合理的政治、商業(yè)訴求，協(xié)調利益沖突（政治訴求）尷尬的身份：NGO?NPO?醫(yī)學的建構與建制美國的醫(yī)學會組織與醫(yī)改“醫(yī)改”不是一群民粹主義者在會議室里高談闊論，然后束之高閣的無根話題，或者是落實某一行政首長指令的執(zhí)行程序。而是一項多元政治、經濟、社會勢力介入，關系各個力量集團切身利益的現(xiàn)實角力。利益原則是一切經濟活動的杠桿。讓我們來梳理一下1935年以來美國圍繞“醫(yī)療保險法案”在國會的利益角逐，各個利益集團的觀點和社會反響。這些利益集團可依據經濟狀況分為富人（白人）立場與窮人（黑人）立場，按照衛(wèi)生服務的角色分為供方利益集團，需方利益集團，第三方支付（保險公司）利益集團；供方又可細分為醫(yī)生利益代表，醫(yī)院利益代表，非贏利醫(yī)院組織（NPO）代表，藥品產業(yè)利益代表，器械制造商利益代表等，其利益訴求的主要的聲音發(fā)自于職業(yè)或專業(yè)團體。醫(yī)學的建構與建制美國醫(yī)學會（AMA）

成立于1847年，是美國最大的和最有影響的醫(yī)療保健團體，它是醫(yī)生的專業(yè)協(xié)會，但不是唯一的醫(yī)生組織（1995年有會員29。7萬人，占開業(yè)醫(yī)生數的45%）。但它在很長一段時期內充當著國家醫(yī)療保險制度堅定的反對者。羅斯福新政時期曾短暫地表示支持，隨后立即表示反對，羅斯福正是礙于AMA的反對將“醫(yī)療保健”內容從《社會保障法》中刪除。它反對的立場有三，一是維護醫(yī)療職業(yè)的話語和決策權威，二是維護醫(yī)生強有力的經濟地位，三是維護醫(yī)生崇高的社會地位。AMA有很強的政治活動能力和國會游說能力，且財力雄厚，常常通過巨額政治獻金資助國會候選人的方式來影響