2021醫(yī)院感控持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)（護(hù)士版）

目錄

醫(yī)院感染管理指標(biāo)監(jiān)控.....................................................1

《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用說(shuō)明.............................................2

科室院感管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)..................................................2

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范.....................................................3

醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄..........................................................8

第一部分..................................................................9

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)登記、總結(jié)...................................9

第二部分.................................................................15

手衛(wèi)生專(zhuān)篇...............................................................15

一、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí).....................................................16

二、手衛(wèi)生自查要求.....................................................17

第三部分.................................................................66

醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)專(zhuān)篇.................................................66

一、多重耐藥菌病例監(jiān)測(cè)與防控...........................................67

多重耐藥菌預(yù)防與管理制度.............................................67

多重耐藥菌患者接觸隔離督查內(nèi)容.......................................67

二、多重耐藥菌患者預(yù)防控制流程圖.......................................68

常見(jiàn)耐藥菌感染病人的隔離措施.........................................69

第四部分.................................................................94

培訓(xùn)專(zhuān)篇.............................................................94

一、科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)要求.......................................95

二、科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容.......................................95

第五部分................................................................113

職業(yè)暴露管理專(zhuān)篇........................................................113

一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)急處置流程....................................114

二、職業(yè)暴露登記表....................................................115

三、職業(yè)暴露存在問(wèn)題、分析、反饋、改進(jìn)措施............................116

醫(yī)院感控持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)（護(hù)士版）

醫(yī)院感染管理指標(biāo)監(jiān)控

指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)質(zhì)控周期

醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%

醫(yī)院感染上報(bào)100%

法定傳染病上報(bào)100%

每月

法定傳染病報(bào)告及時(shí)率100%

全院手衛(wèi)生依從性（執(zhí)行率）270%

醫(yī)務(wù)人員洗手正確率100%

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率95%重點(diǎn)科室每月

使用中消毒液采樣監(jiān)測(cè)染菌量WlOcfu/ml（皮膚黏膜消毒液）

每季度

（不得檢出致病菌）染菌量W100cfu/ml（其他消毒液）

使用中滅菌劑采樣監(jiān)測(cè)培養(yǎng)48h無(wú)菌生長(zhǎng)每月

消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%每月

消毒后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測(cè)染菌量V20cfu/件，不得檢出致病菌每季度

滅菌后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測(cè)培養(yǎng)48h無(wú)菌生長(zhǎng)

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

無(wú)菌技術(shù)操作合格率100%

每月

多重耐藥菌消毒隔離執(zhí)行率100%

醫(yī)療廢物分類(lèi)管理100%

職業(yè)防護(hù)用品正確使用率100%

紫外線燈管強(qiáng)度>70UW（使用中）

每半年

>90uW（新燈管）

I類(lèi)手術(shù)切口感染率<1.5%

呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率VAPICU<12%0EICUV16%。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率ICUV2%。EICUV2%。

CR-BSI每月

導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染率CAUTIICUV4%oEICUV5%。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度和>90%

職責(zé)知曉率

醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)>6h每年

備注：VAP、CR-BSKCAUTI指標(biāo)根據(jù)2018年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定。

各科室根據(jù)院感指標(biāo)按月、季、年進(jìn)行PDCA質(zhì)量監(jiān)控。

重點(diǎn)科室：ICU、EICU、血透室、胃鏡室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、手術(shù)室、急診手術(shù)室、口腔

科門(mén)診、介入手術(shù)室、美容門(mén)診、計(jì)劃生育門(mén)診

醫(yī)院感控持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)（護(hù)士版）

《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用說(shuō)明

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心和永恒主題，而預(yù)防和控制醫(yī)院感染，

是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全之中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。為了有效預(yù)防和控制醫(yī)

院感染，使各科室的醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化，院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦

法》和《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》制定了醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)。

本手冊(cè)主要適用于急診、臨床科室，門(mén)診、醫(yī)技科室，可以按照專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)增減

其內(nèi)容。手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳?。手?cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量

考核依據(jù)，醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。

科室院感管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1.積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員開(kāi)展工作。

2.監(jiān)督醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度、計(jì)劃、措施的貫徹與落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)

信息。

3.配合醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師工作，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、降低漏

報(bào)率，預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)。

4.實(shí)施消毒隔離制度，指導(dǎo)保潔員做好科內(nèi)清潔、消毒工作。

5.配合專(zhuān)職人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)宣傳教育，接受科內(nèi)人員咨詢(xún)。

6.保管和整理好醫(yī)院感染相關(guān)資料，并負(fù)保密責(zé)任。

7.因進(jìn)修學(xué)習(xí)等3個(gè)月不在崗時(shí)應(yīng)調(diào)整人員負(fù)責(zé)科室院感質(zhì)控工作。

主任：護(hù)士長(zhǎng)：

感控醫(yī)生：感控護(hù)士：

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《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》

（節(jié)選）本標(biāo)準(zhǔn)適用丁醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門(mén)可參照?qǐng)?zhí)行。

管理要求

1.病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。要求應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感

染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組員職責(zé)明確，并落實(shí)。

2.醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士。

3.醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)。

職責(zé)要求

1.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控

工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。

2.根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性

操作和多重耐藥菌感染,制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。

3.配合醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)

定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，并

做好相應(yīng)記錄。

4.結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。

5.負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

6.接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)

改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。

工作人員要求

1.應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

2.應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求；

隔離工作應(yīng)遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T367的要求。

3.應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。

4.應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。

5.應(yīng)了解本病區(qū)、本專(zhuān)業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及

多重耐藥菌感染情況。

6.在從事無(wú)菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

7.應(yīng)遵循國(guó)家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

8.保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本班工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。

教育與培訓(xùn)要求

1.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并做好

考核。

2.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手

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衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開(kāi)展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。

3.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)

如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)要求

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多

重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

1.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，

包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感

染的監(jiān)測(cè)等。

2.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行

分析，并及時(shí)采取有效控制措施。

3.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。懷疑

醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。

4.如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)

當(dāng)遵循疫情報(bào)告屬地管理原則，按照國(guó)務(wù)院或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的內(nèi)容、程序、

方式和時(shí)限報(bào)告。

消毒相關(guān)監(jiān)測(cè)要求

1.應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T367要求開(kāi)展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如

含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求

后方可使用。

2.采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照

強(qiáng)度。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

1.進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作

完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

2.在診療護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、

防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防

滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3.在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用

外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。

4.使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接

觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專(zhuān)用銳器盒中；

重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。

5.接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套。

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6.應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

7.有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸

道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。

手衛(wèi)生要求

1.應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干

手消毒劑等，應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

2.應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)。

清潔與消毒要求

1.應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無(wú)衛(wèi)生死角。

2.應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品

應(yīng)達(dá)到以下要求進(jìn)人人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、

組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌：接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器

具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅

菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)

療器械、器具應(yīng)一次性使用。

診療用品的清潔與消毒要求

1.重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤(pán)、治療碗等，應(yīng)遵循WS310.1-310.3的規(guī)定進(jìn)

行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、

血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。

2.濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

3.治療車(chē)上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下層放置使用后物品；治療

車(chē)應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。

患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒要求

1.生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專(zhuān)用,

定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對(duì)其使用過(guò)的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

2.有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。

3.對(duì)傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。

床單元的清潔與消毒要求

1.應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

2.床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過(guò)

一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。

3.被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消

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醫(yī)院感控持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)（護(hù)士版）

毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。

4.甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理的乙類(lèi)傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上

用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理。

5.消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。

物體表面、地面的清潔與消毒要求

1.物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污

染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。

2.擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同

病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

3.應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)

遵循WS/T368的相關(guān)要求。

隔離要求

1.隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫

隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。

2.隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感

染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。

3.隔離患者的物品應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終

末消毒。

4.接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離

衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

抗菌藥物的使用管理要求

1.應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。

2.應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者的臨

床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。

3.應(yīng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，

經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處

方。

4.手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前301nms2h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品

種選擇和使用療程應(yīng)合理。

消毒物品與無(wú)菌物品的管理要求

1.應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h；啟封抽吸的各

種溶媒不應(yīng)超過(guò)24ho

6

醫(yī)院感控持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)（護(hù)士版）

3.無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h；干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗

使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4ho

4.碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季錢(qián)鹽類(lèi)、氯己定類(lèi)、碘酊、醇類(lèi)皮供消毒劑應(yīng)注明開(kāi)瓶日

期或失效日期，開(kāi)瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說(shuō)明，無(wú)明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根

據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mLo

連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)7d;對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不

應(yīng)超過(guò)24h。.盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。

一次性醫(yī)療器械的管理要求

1.一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。

2.使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用。

3.使用過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，

并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?/p>

醫(yī)療廢物及污水的管理要求

1.應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)。

2.醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其配套文件的要求。正確分類(lèi)與收

集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。

3.少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。

4.醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過(guò)包裝物或

容器容量的3/4o應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。

5.隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層

包裝物包裝，并及時(shí)密封。

6.不應(yīng)取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好交接登記并

雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。

7

醫(yī)院感控持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)(護(hù)士版)

醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄

類(lèi)別特征常見(jiàn)組分或者廢物名稱(chēng)

1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

(1)棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；

(2)一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；

(3)廢棄的被服；

感

(4)其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

染攜帶病原微生物

性具有引發(fā)感染性2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。

廢疾病傳播危險(xiǎn)的

物醫(yī)療廢物。3.微生物實(shí)驗(yàn)室廢病的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液。

4.各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

5.廢棄的血液、血清。

6.使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。

病

1.手術(shù)及其他診療過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。

理診療過(guò)程中產(chǎn)生

性的人體廢棄物或2.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。

廢醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸

物體等廢物。3.病理切片后廢棄的人體組織、病理蠟塊等。

損

傷1.醫(yī)用針頭、縫合針。

能夠刺傷或者割

性

傷人體的廢棄的2?各類(lèi)醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。

廢

物醫(yī)用銳器。

3.載玻片、玻璃試管、玻璃安甑等。

L廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類(lèi)藥品等。

藥

2.廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

物

過(guò)期、淘汰、(1)致癌性藥物，如硫哩噂嶺、苯丁酸氮芥、茶氮芥、環(huán)抱霉素、環(huán)磷酰

性

變質(zhì)或者被污染胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

廢

的廢棄的藥品。可疑致癌性藥物，如：順的、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫

物(2)

抑制劑。

3.廢棄的疫苗、血液制品等。

化

1.醫(yī)學(xué)影像科、病理科、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。

學(xué)具有毒性、腐蝕

性性、易燃易爆性2.廢棄的過(guò)氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。

廢的廢棄的化學(xué)物

物品。3.廢棄的含重金屬物質(zhì)的醫(yī)療器具如汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)等。

8

醫(yī)院感控持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)（護(hù)士版）

第一部分

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌

效果監(jiān)測(cè)登記、總結(jié)

9

IX院感或管理手冊(cè)

第二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄

采樣

檢測(cè)結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目份采樣時(shí)間不合格原因分析改進(jìn)措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

IX院感或管理手冊(cè)

第二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄

采樣

檢測(cè)結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目份采樣時(shí)間不合格原因分析改進(jìn)措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

II

IX院感或管理手冊(cè)

第三季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄

采樣

檢測(cè)結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目份采樣時(shí)間不合格原因分析改進(jìn)措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

IX院感或管理手冊(cè)

第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄

采樣

檢測(cè)結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目份采樣時(shí)間不合格原因分析改進(jìn)措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

13

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

空調(diào)（空氣消毒機(jī)）濾網(wǎng)保潔記錄

空

空

調(diào)

調(diào)空氣消空氣消

山

濾

濾

時(shí)間過(guò)毒機(jī)過(guò)簽名時(shí)間毒機(jī)過(guò)簽名

網(wǎng)

網(wǎng)

網(wǎng)

「濾網(wǎng)濾網(wǎng)

紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)記錄

監(jiān)測(cè)日期燈管號(hào)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)部門(mén)監(jiān)測(cè)人

備注：新燈管強(qiáng)度須290uw/cm2,使用中燈管強(qiáng)度須270uw/cm2,低于70uw/cm2者立即更換。

14

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

第二部分

手衛(wèi)生專(zhuān)篇

15

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

一、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)

1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。

2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑

和部分致病菌的過(guò)程。

3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的

過(guò)程。

4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手

消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可

具有持續(xù)抗菌活性。

5.手衛(wèi)生設(shè)施：用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、

清潔劑、干手用品、手消毒劑等。

洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：

1.當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用洗手液和流動(dòng)水洗

手。

2.手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品

后。

2.直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：

1.取適量的速干手消毒劑于掌心；

2.嚴(yán)格按照上圖所示的醫(yī)務(wù)人員洗手步驟進(jìn)行揉搓；

3.揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

二、手衛(wèi)生自查要求

1.自查頻次：每月不少于1次；

2.自查對(duì)象：醫(yī)生（規(guī)培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)）、護(hù)士（進(jìn)修、實(shí)習(xí)）、醫(yī)技人

員、工勤人員，醫(yī)生、護(hù)士各不少于10人，工勤人員全部督查。

3.自查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況、手衛(wèi)生用品配制情況、手衛(wèi)生執(zhí)

行情況。

4.自查表格：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表》、《手衛(wèi)生用品消耗量總

結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪匯總表》。

5.考核標(biāo)準(zhǔn)：手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)做到人人知曉，手衛(wèi)生用品配制到位，手衛(wèi)

生方法做到人人掌握。

6.自查總結(jié)：每月分類(lèi)總結(jié)，分別填寫(xiě)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表》

《手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪匯總表》、

《手衛(wèi)生存在問(wèn)題、分析、反饋、改進(jìn)措施》。

7.建檔：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

調(diào)查暗訪表》單獨(dú)建立檔案，備院感科檢查。

17

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

二月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語(yǔ)手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

18

IX院感或管理手冊(cè)

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期：觀察時(shí)間;

職業(yè)手衛(wèi)生時(shí)刻

進(jìn)行清潔（無(wú)接觸L患者周?chē)?/p>

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護(hù)士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手洎洗手手消洗手手消

注：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空擋打“，”或“X"，表示執(zhí)行，“X”表示未執(zhí)行.

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

二月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)(自查人數(shù))

總?cè)撕细衤?/p>

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消

職業(yè)婁敢(%)

語(yǔ)與定義個(gè)時(shí)刻毒的方法和步驟

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

存在問(wèn)題：

分析與反饋：

改進(jìn)措施：

改進(jìn)措施完成情況：

20

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

二月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

注：手衛(wèi)生依從率二實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/應(yīng)進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率=正確進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當(dāng)月實(shí)際每床日均

上月庫(kù)存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫(kù)存當(dāng)月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

1月

說(shuō)明：1.手消庫(kù)存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計(jì)量?！鄙显陆Y(jié)余量”

為開(kāi)啟后使用剩余量。

2?當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)=上月庫(kù)存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫(kù)存量。

3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)。

21

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

二月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語(yǔ)手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

22

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期：觀察時(shí)間;

職業(yè)手衛(wèi)生時(shí)刻

進(jìn)行清潔（無(wú)接觸患者周?chē)?/p>

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護(hù)士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消

注：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空擋打“J”或"x"，“J”表示執(zhí)行，“x”表示未執(zhí)行.

23

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

二月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)(自查人數(shù))

總?cè)撕细衤?/p>

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消

職業(yè)婁敢(%)

語(yǔ)與定義個(gè)時(shí)刻毒的方法和步驟

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

存在問(wèn)題：

分析與反饋：

改進(jìn)措施：

改進(jìn)措施完成情況：

24

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

二月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

注：手衛(wèi)生依從率二實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/應(yīng)進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率=正確進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當(dāng)月實(shí)際每床日均

上月庫(kù)存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫(kù)存當(dāng)月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

2月

說(shuō)明：1.手消庫(kù)存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計(jì)量?！鄙显陆Y(jié)余量”

為開(kāi)啟后使用剩余量。

2?當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)=上月庫(kù)存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫(kù)存量。

3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)

25

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

三月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語(yǔ)手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

26

IX院感或管理手冊(cè)

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期?觀察時(shí)間?

職業(yè)手衛(wèi)生時(shí)刻

進(jìn)行清潔（無(wú)接M患者周?chē)?/p>

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護(hù)士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消

注，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空擋打“J"或"X"，表示執(zhí)行，“X”表示未執(zhí)行.

21

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

三月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)(自查人數(shù))合格

合格率

總?cè)耸中l(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消總?cè)?/p>

職業(yè)(%)

數(shù)語(yǔ)與定義個(gè)時(shí)刻毒的方法和步驟數(shù)

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

存在問(wèn)題：

分析與反饋：

改進(jìn)措施：

改進(jìn)措施完成情況：

28

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

三月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

注：手衛(wèi)生依從率二實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/應(yīng)進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率二正確進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當(dāng)月實(shí)際每床日均

上月庫(kù)存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫(kù)存當(dāng)月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

1月

說(shuō)明：1.手消庫(kù)存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計(jì)量?！吧显陆Y(jié)余量”

為開(kāi)啟后使用剩余量。

2?當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)=上月庫(kù)存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫(kù)存量。

3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)

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醫(yī)院感染管理手冊(cè)

四月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語(yǔ)手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

30

IX院感或管理手冊(cè)

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期?觀察時(shí)間?

職業(yè)手衛(wèi)生時(shí)刻

進(jìn)行清潔（無(wú)接M患者周?chē)?/p>

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護(hù)士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消

注，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空擋打“J"或"X"，表示執(zhí)行，“X”表示未執(zhí)行.

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醫(yī)院感染管理手冊(cè)

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

四月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)(自查人數(shù))合格

合格率

總?cè)耸中l(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消總?cè)?/p>

職業(yè)(%)

數(shù)語(yǔ)與定義個(gè)時(shí)刻毒的方法和步驟數(shù)

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

存在問(wèn)題：

分析與反饋：

改進(jìn)措施：

改進(jìn)措施完成情況：

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醫(yī)院感染管理手冊(cè)

四月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實(shí)習(xí)醫(yī)生

進(jìn)修醫(yī)生

護(hù)士

實(shí)習(xí)護(hù)士

進(jìn)修護(hù)士

醫(yī)技人員

實(shí)習(xí)醫(yī)技人員

進(jìn)修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計(jì)

注：手衛(wèi)生依從率二實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/應(yīng)進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率=正確進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)/實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生時(shí)刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當(dāng)月實(shí)際每床日均

上月庫(kù)存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫(kù)存當(dāng)月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

1月

說(shuō)明：1.手消庫(kù)存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計(jì)量?！鄙显陆Y(jié)余量”

為開(kāi)啟后使用剩余量。

2?當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)=上月庫(kù)存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫(kù)存量。

3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實(shí)際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)

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醫(yī)院感染管理手冊(cè)

五月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語(yǔ)手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

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IX院感或管理手冊(cè)

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期?觀察時(shí)間?

職業(yè)手衛(wèi)生時(shí)刻