《婦產(chǎn)科護(hù)理》課件-第十三章 婦科護(hù)理病歷

第十三章婦科護(hù)理病歷1.婦科病史的采集內(nèi)容及方法。3.婦科檢查的方法。掌握第十三章婦科護(hù)理病歷2.婦科檢查的內(nèi)容。1.婦科常見(jiàn)癥狀及體征。2.

婦科常見(jiàn)護(hù)理診斷。第十三章婦科護(hù)理病歷熟悉1.婦科檢查結(jié)果的記錄。了解第十三章婦科護(hù)理病歷掌握掃一掃，自學(xué)匯第十三章婦科護(hù)理病歷掌握（1）婦科病史的采集內(nèi)容1.婦科病史的采集內(nèi)容及方法項(xiàng)目?jī)?nèi)容一般項(xiàng)目姓名、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、婚姻、受教育程度、宗教信仰、家庭住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度等。主訴為患者就診的主要癥狀（或體征）與持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史為患者本次疾病發(fā)生、演變和診療全過(guò)程，為病史主要組成部分，應(yīng)以主訴癥狀為核心，按時(shí)間順序書(shū)寫。月經(jīng)史包括初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、經(jīng)期伴隨癥狀等。婚育史包括結(jié)婚年齡、婚次、是否近親結(jié)婚、男方健康狀況、有無(wú)性病史及雙方性生活情況等。既往史患者過(guò)去的健康和疾病情況。個(gè)人史詢問(wèn)生活和居住情況，出生地和曾居住地區(qū)，有無(wú)煙、酒嗜好。家族史了解父母、兄弟、姐妹及子女健康狀況。婦科病史的采集內(nèi)容掌握1）態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切、耐心細(xì)致、關(guān)心體貼和尊重患者。2）注意保護(hù)患者隱私。2）詢問(wèn)病史要有目的性，切勿遺漏關(guān)鍵性的內(nèi)容，以免造成漏診或誤診。3）遇到不愿說(shuō)出實(shí)情者，可采用啟發(fā)式提問(wèn)，但應(yīng)避免暗示或主觀臆測(cè)。4）遇到危重患者時(shí)，在初步了解病情后，應(yīng)立即搶救。5）轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)查閱外院病歷作為重要參考資料。6）對(duì)不能親自口述的患者，可詢問(wèn)最了解病情的家屬或親友。（2）婦科病史的采集方法掌握2.婦科檢查的內(nèi)容婦科檢查的內(nèi)容包括：（1）外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型。（2）陰道：通暢度，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及有無(wú)臭味。（3）宮頸：大小、硬度，有無(wú)柱狀上皮異位，有無(wú)接觸性出血、舉痛及搖擺痛等。（4）宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。（5）附件：兩側(cè)分別有無(wú)塊物、增厚、壓痛。掌握3.婦科檢查的方法（1）外陰部檢查

1）

觀察外陰表面情況。2）分開(kāi)小陰唇，觀察陰道前庭部情況。3）讓患者向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。外陰部檢查掌握（2）陰道窺器檢查

1）將窺器前后兩葉并攏，蘸潤(rùn)滑劑。2）放置窺器：一手拇指和示指分開(kāi)兩側(cè)小陰唇，另一手持窺器，斜行沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道。注意：邊進(jìn)邊將窺器兩葉轉(zhuǎn)正并逐漸張開(kāi)。3）觀察：宮頸、陰道。觀察宮頸、陰道

陰道窺器掌握（3）雙合診檢查

1）檢查者戴無(wú)菌手套。2）檢查陰道：順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道是否通暢、有無(wú)畸形、瘢痕、腫塊，陰道穹隆是否飽滿、有無(wú)觸痛等。3）捫觸宮頸：捫觸宮頸大小、形狀、硬度、外口情況及有無(wú)接觸性出血。雙合診檢查（剖面圖）雙合診檢查掌握4）捫宮體：陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，向上向前抬舉宮頸，另一

手在腹部往下往后按壓腹壁，逐漸向恥骨聯(lián)合部位移動(dòng)。兩手配合捫清子宮位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。5）捫附件：將陰道內(nèi)兩指移至一側(cè)穹隆部，盡量往上捫觸，另一手移到相應(yīng)的側(cè)腹部往下按壓，與陰道內(nèi)的手相互對(duì)合，觸摸該側(cè)附件區(qū)有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。同法檢查另一側(cè)。

捫附件

捫宮體掌握（4）三合診檢查：1）定義：經(jīng)直腸、陰道、腹部的聯(lián)合檢查。2）檢查方法：一手示指放入陰道，中指放入直腸，其余檢查步驟與雙合診相同。三合診檢查（剖面圖）三合診檢查掌握（5）直腸-腹部診

1）定義：一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。2）適應(yīng)證：適用于無(wú)性生活史、陰道閉鎖或有其他原因不宜行雙合診的患者。

直腸-腹部診熟悉掃一掃，自學(xué)匯第十三章婦科護(hù)理病歷熟悉1.婦科常見(jiàn)癥狀及體征（1）陰道流血（2）白帶異常（3）下腹痛（4）外陰瘙癢（5）下腹部腫塊熟悉2.婦科常見(jiàn)的護(hù)理診斷（1）婦科常見(jiàn)的護(hù)理診斷：舒適度減弱、急性疼痛、慢性疼痛、焦慮、恐懼、自我認(rèn)同紊亂、知識(shí)缺乏、皮膚完整性受損、活動(dòng)無(wú)耐力、有感染的危險(xiǎn)、外周組織灌注無(wú)效等。（2）護(hù)理診斷的排序原則：應(yīng)按照其重要性和緊迫性排列先后順序，使護(hù)士能夠根據(jù)病情輕重緩急采取護(hù)理措施。了解掃一掃，自學(xué)匯第十三章婦科護(hù)理病歷了解1.婦科檢查結(jié)果的記錄部位記錄內(nèi)容外陰婚產(chǎn)式、發(fā)育情況、陰毛分布及異常發(fā)現(xiàn)。陰道是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及有無(wú)氣味等。宮頸大小、硬度，有無(wú)糜爛樣改變、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體位置、大小、硬