一醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義溝通評估研究教學(xué)考核依據(jù)_第1頁
一醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義溝通評估研究教學(xué)考核依據(jù)_第2頁
一醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義溝通評估研究教學(xué)考核依據(jù)_第3頁
一醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義溝通評估研究教學(xué)考核依據(jù)_第4頁
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文檔簡介

1一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義溝通評估研究教學(xué)考核依據(jù)法律依據(jù)2二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則記錄必須及時、準(zhǔn)確、完整內(nèi)容簡明扼要字跡清晰、端正眉欄、頁碼填寫要完整白班、夜班的護(hù)理文件分別用藍(lán)、紅鋼筆記錄3三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求及排列順序(一)保管要求按規(guī)定放置,用后放回原處保持清潔、整齊、完整病人家屬不得隨意翻閱、帶出病區(qū)。按規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單各種文件的保存期限：體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單、檢查報告單等隨病歷在病人出院或死亡后放入病案室管理；病區(qū)交班報告本保存一年，醫(yī)囑本兩年。4(二)排列順序住院病歷排列1.體溫單2.醫(yī)囑單3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.會診記錄7.各種檢驗和檢查報告8.護(hù)理記錄9.住院病歷首10.門急診病歷

出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列

1.住院病歷首頁

2.出院或死亡記錄

3.入院記錄

4.病史及體格檢查

5.病程記錄

6.各種檢驗及報告單

7.護(hù)理記

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