第四節(jié) 頸部扭傷課件

第四節(jié)頸部扭傷第四節(jié)頸部扭傷頸部扭傷因各種暴力使頸部過度牽拉或扭轉(zhuǎn)暴力直接打擊，引起頸部軟組織損傷者，稱為頸部扭傷。臨床以胸鎖乳突肌和斜方肌上部損傷多見，青壯年發(fā)病率較高。第四節(jié)頸部扭傷【病因病理】頸部扭傷，多因頸項在外力的作用下突然過度前屈、后伸或旋轉(zhuǎn)而發(fā)生。如乘車時猝然減速所致頭部猛烈前沖，球類運(yùn)動員在快速奔跑時頭部突然后仰，以及跌仆、嬉鬧時頸部過度扭轉(zhuǎn)等，均可使頸部突然扭轉(zhuǎn)或過度屈伸，肌肉驟然收縮或過度牽拉，造成頸項部肌肉起止點(diǎn)或肌腹部分纖維撕裂傷而形成頸部扭傷。第四節(jié)頸部扭傷【臨床表現(xiàn)】患者有明顯的外傷史。頸部疼痛常在傷后24—48小時加重，可向肩背部放射，頸部活動時疼痛加劇，常伴有酸脹感。檢查時在痛處可觸及痙攣的肌肉，如條索狀、板塊狀，局部有輕度腫脹或壓痛，頸部活動受限。重者頭歪向患側(cè)，頸部活動受限，以旋轉(zhuǎn)側(cè)屈受限明顯。x線檢查可排除頸椎骨折和脫位。第四節(jié)頸部扭傷【診斷與鑒別診斷】根據(jù)患者的外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等，可明確診斷。x線檢查僅見頸椎生理弧度改變，無頸椎骨折脫位。但重癥患者出現(xiàn)頸神經(jīng)根刺激和頸脊髓受壓的癥狀時，應(yīng)做MRI或CT檢查，以除外隱匿的頸椎骨折脫位或韌帶等損傷。第四節(jié)頸部扭傷【治療】主要是解除因外傷疼痛引起的頸項部肌肉痙攣。手法和牽引具有良好的療效；使用藥物、理療等方法，能夠加速緩解肌肉痙攣，消除癥狀。1．手法治療損傷較輕、腫脹不明顯者。2．牽引與固定急性頸項部扭挫傷，癥狀嚴(yán)重。3．藥物治療損傷初期以祛瘀活血生新為主，4．其他療法局部熱敷、理療或針灸可緩解癥狀。第四節(jié)頸部扭傷【預(yù)后與康復(fù)】本病早期治療，預(yù)后良好，多無后遺癥。臨床癥狀減輕后，即可做頸項部屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。在治療期間患者需有意識地放松頸部肌肉，盡量保持頭部于正常位置，避免長時間伏案低頭工作的習(xí)慣。睡眠姿勢要正確，枕頭不要過高、過低或過硬。要避免感受風(fēng)寒濕邪。第四節(jié)頸部扭傷第五節(jié)頸椎骨折脫位頸椎關(guān)節(jié)突的特點(diǎn)是短粗而呈柱狀，關(guān)節(jié)面呈卵圓形，呈前高后低約45°的傾斜位，故頸椎遭受屈曲暴力作用，易發(fā)生半脫位或脫位。第四節(jié)頸部扭傷【病因病理】頸椎活動度大，穩(wěn)定性較差，故各種形式的暴力均可引起頸椎骨折脫位，頸椎骨折脫位是脊柱損傷中較嚴(yán)重的一種，約占脊柱損傷的3．8％，多屬不穩(wěn)定性骨折，易并發(fā)脊髓神經(jīng)損傷。頸椎骨折與脫位的好發(fā)部位為頸5～6和頸1～2。1．上頸椎(寰樞椎)骨折脫位臨床較少見，主要原因是寰樞椎骨折脫位易合并高位截癱，使傷者因窒息而于院前死亡。2．下頸椎．(第3—7頸椎)骨折脫位臨床常見，各種形式的暴力均可造成。骨折脫位同時存在者，多為嚴(yán)重暴力所致，常合并不同程度的脊髓和神經(jīng)根損傷。第四節(jié)頸部扭傷【臨床表現(xiàn)】患者均有明顯的頭或頸外傷史。傷后頸項部疼痛，腫脹可不明顯，頭頸部活動障礙，并可出現(xiàn)頭部僵直偏歪、前屈僵硬、旋轉(zhuǎn)或后凸畸形。x線檢查可明確損傷的部位、類型、程度及移位形式。常規(guī)拍攝正、側(cè)及左右斜位片，寰樞椎骨折脫位需攝張口位，必要時尚需拍攝動力位片，以發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿損傷。CT掃描可清楚地觀察骨折移位方向、椎管形態(tài)和頸髓有無受壓的征象，確定椎管內(nèi)有無骨碎片，有利于估計頸髓損傷的平面及程度。MRI可從冠狀面、矢狀面及橫斷面上三維觀察椎管內(nèi)外病理解剖征象。損傷早期，可明確分辨出脊髓水腫或血腫范圍和脊髓內(nèi)出血；損傷晚期，通過MRI可觀察到有無脊髓萎縮、外傷性空洞。第四節(jié)頸部扭傷1．上頸椎骨折脫位由于上頸椎的結(jié)構(gòu)及位置特殊，故各類型損傷的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及影像學(xué)檢查特點(diǎn)亦相差較大。第四節(jié)頸部扭傷2．下頸椎骨折與脫位傷后頸部疼痛，屈伸和旋轉(zhuǎn)活動困難。頭頸部呈強(qiáng)迫性前傾畸形，頸部肌肉痙攣，壓痛廣泛，以損傷部位明顯。合并脊髓損傷者則伴有不同程度的癱瘓或伴有神經(jīng)根痛，損傷部位在頸4以上者常合并有呼吸窘迫。第四節(jié)頸部扭傷(1)單純壓縮性骨折側(cè)位x線片顯示傷椎椎體呈楔形變，有時可并發(fā)關(guān)節(jié)突骨折。

(2)爆裂性骨折正側(cè)位片均可顯示。CT掃描可觀察骨折形態(tài)、移位情況及椎管內(nèi)有無骨折片突入。

(3)雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位側(cè)位x線片顯示損傷節(jié)段椎體前移的距離至少是椎體矢徑的1／2，上位椎體的下關(guān)節(jié)突位于下位椎體上關(guān)節(jié)突的頂部(駕迭)或前方(交鎖)，相鄰棘突間隙增大。

(4)單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位側(cè)位片顯示為脫位椎體向前移位的距離大于等于椎體矢徑的1／3，小于等于椎體矢徑的1／2。

(5)頸椎前半脫位x線表現(xiàn)可無異常發(fā)現(xiàn)。如小關(guān)節(jié)仍維持在半脫位狀態(tài)，側(cè)位片可顯示關(guān)節(jié)突的排列紊亂。

(6)頸椎骨折脫位x線表現(xiàn)可為上述各種損傷的綜合表現(xiàn)。

(7)伸展型損傷主要x線表現(xiàn)為椎體前下緣撕脫骨折；MRI檢查可發(fā)現(xiàn)椎間盤及椎前軟組織的損傷，被認(rèn)為是伸展型頸椎損傷的特征性表現(xiàn)。第四節(jié)頸部扭傷【診斷與鑒別診斷】根據(jù)患者明確的外傷史、癥狀、體征及影像學(xué)特點(diǎn)，診斷一般即可確立。應(yīng)注意與顱腦損傷鑒別診斷，顱腦損傷與頸髓損傷并存時更應(yīng)仔細(xì)鑒別。寰椎可在無外傷情況下發(fā)生自發(fā)性半脫位，常因咽部炎癥浸潤引起寰椎橫韌帶充血而變松弛，多見于兒童，又稱繼發(fā)性或自發(fā)性寰椎半脫位。樞椎齒狀突骨折合并遲發(fā)性脊髓病者較多見，系傷后齒狀突無移位或移位較小而未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，未獲治療或治療不當(dāng)，寰樞椎逐漸移位所致。頸椎過伸型脫位，就診時多能自行恢復(fù)，疑診者需拍攝動力側(cè)位片確定，可見損傷節(jié)段明顯不穩(wěn)，尤其在過伸位片，上位椎體后移。前縱韌帶斷裂時，有時可見損傷節(jié)段椎體前下緣三角形撕脫骨折。第四節(jié)頸部扭傷【治療】1．現(xiàn)場救護(hù)與搬運(yùn)急救和搬運(yùn)不當(dāng)可加重不穩(wěn)定型骨折的錯位，使脊髓損傷平面上升或由不全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。因此對頸椎損傷患者，要有專人托住頭部并沿縱軸略加牽引，使之與軀干保持一致做平行移動，嚴(yán)禁將患者頭頸部屈曲或旋轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要觀察呼吸道有無阻塞并及時排除，檢查呼吸、心率和血壓等變化，以便及時處理。2．牽引復(fù)位與固定枕頜帶牽引，適用于單純性骨折無移位者，牽引懸重一般為3。5kg。顱骨牽引是非手術(shù)治療頸椎骨折脫位的主要措施。牽引懸重可根據(jù)需要而定，初始重量為5—15kg，牽引方向應(yīng)根據(jù)損傷機(jī)制及骨折類型而定，骨折脫位一旦復(fù)位，即應(yīng)用3。4kg懸重維持牽引。第四節(jié)頸部扭傷【治療】3．手術(shù)治療治療的目的是恢復(fù)頸椎正常的解剖序列，重建頸椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎管容積，解除椎管壓迫，為早期康復(fù)創(chuàng)造條件；同時亦可減少臥床時間、護(hù)理工作量和并發(fā)癥。4．上頸椎損傷(寰樞椎骨折脫位)的治療上頸椎損傷無論是否伴有脊髓損傷，均應(yīng)按危重病例處理，并做好氣管插管或切開等急救措施的準(zhǔn)備。5．下頸椎損傷（頸3—7骨折脫位)的治療第四節(jié)頸部扭傷【預(yù)后與康復(fù)】單純寰椎骨折預(yù)后良好，僅個別病例可繼發(fā)枕大神經(jīng)痛。伴有顱腦等并發(fā)傷者，如漏診而影響及時治療，常有后遺癥。寰樞椎半脫位及自發(fā)性脫位如治療及時，預(yù)后佳。單純性寰樞椎脫位，不伴有脊髓受壓癥狀及早期病例經(jīng)治療后神經(jīng)癥狀恢復(fù)者，預(yù)后一般較好。脫位嚴(yán)重、陳舊性以及伴有明顯脊髓受壓癥狀者預(yù)后較差。齒狀突骨折伴寰椎脫位者，除伴有頸髓損傷及齒狀突不愈合者外，一般預(yù)后較前者為好。第四節(jié)頸部扭傷第七章，胸腰骨盆損傷第一節(jié)胸壁軟組織損傷胸壁軟組織損傷系指胸壁肌肉、韌帶、筋膜和皮下組織等軟組織的損傷。本病臨床常見，多發(fā)生于青壯年。

第四節(jié)頸部扭傷【病因病理】直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致胸壁軟組織損傷。若因外來暴力直接沖撞擠壓胸壁，如拳擊、鈍器擊打，或摔倒時硌傷胸部等，致使胸壁軟組織受傷，傷后局部發(fā)生滲出、出血、腫脹等無菌性炎癥，或炎癥刺激胸壁末梢神經(jīng)而出現(xiàn)傷部疼痛，稱為胸部挫傷。若在抬、扛、提、舉等勞動或運(yùn)動中，因動作過猛或用力不均衡，驟然閃挫，或急驟之咳嗽、噴嚏等，致使胸壁肌肉猛力收縮，均可造成肌肉棹經(jīng)受牽拉而痙攣，甚則肌纖維、韌帶或筋膜撕裂，發(fā)生局部組織出血、水腫和炎性滲出等病理改變，或?qū)е滦乩呋蚶邫M關(guān)節(jié)紊亂(錯縫)。第四節(jié)頸部扭傷【臨床表現(xiàn)】患者有明顯的胸部外傷史。傷后胸脅部疼痛、脹悶，疼痛可放射到肩背部，咳嗽、呼吸、抬肩或活動上肢時疼痛加重。胸部進(jìn)傷者感胸部悶痛，且痛無定處，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，局部壓痛不明顯或壓痛范圍較廣泛；胸部挫傷者疼痛部位固定，傷及神經(jīng)時，可有刺痛感。胸部進(jìn)傷者局部無固定壓痛，無明顯腫脹和瘀斑；胸部挫傷者局部壓痛，有腫脹和瘀斑。胸廓擠壓試驗陰性。x線檢查無骨折征。第四節(jié)頸部扭傷【診斷與鑒別診斷】診斷主要依據(jù)患者的典型外傷史、臨床癥狀和體征。鑒別診斷首先應(yīng)與肋骨骨折區(qū)別，骨折患者局部可觸及骨擦音，胸廓擠壓試驗陽性，x線檢查可見骨折征。第四節(jié)頸部扭傷【治療】1．手法治療手法治療多用于疼痛緩解期或胸肋關(guān)節(jié)紊亂者，可選用按摩、掌揉、拍擊、捋順、分筋等手法。施術(shù)重點(diǎn)在傷處及肋間肌，以消腫止痛，解除痙攣。第四節(jié)頸部扭傷2．藥物治療

(1)內(nèi)服藥傷氣證治宜疏肝理氣止痛，方用柴胡疏肝散、金鈴子散加減。傷血證治宜活血化瘀止痛，方可選用復(fù)元活血湯或血府逐瘀湯加減。氣血兩傷證治宜活血化瘀、理氣止痛并重，方用柴胡疏肝散、復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯加減。胸脅陳傷證治宜行氣破瘀，佐以調(diào)補(bǔ)氣血，方用活血止痛湯加減，瘀血積滯者，用三棱和傷湯加黃芪、黨參等。

(2)外治法胸部挫傷而局部瘀腫疼痛者，宜用消瘀退腫、行氣止痛類藥膏外敷，可選用消瘀止痛藥膏、雙柏散、消炎散等。陳傷隱痛或有風(fēng)寒濕痹痛者，宜用溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛類膏藥外貼，可選用狗皮膏藥、萬應(yīng)膏、萬靈膏等。

3．其他治療胸壁挫傷之急性期，可選用2％普魯卡因2ml加醋酸潑尼松龍12．5mg痛點(diǎn)注射。注意勿刺傷胸膜，以免發(fā)生氣胸或皮下氣腫。此外局部熱敷和理療等也有一定的療效。第四節(jié)頸部扭傷【預(yù)后與康復(fù)】急性期應(yīng)取半臥位休息，并用胸帶固定胸壁，以限制局部之肋間活動，減輕疼痛。緩解期患者盡量下地行走活動，應(yīng)加強(qiáng)深呼吸活動鍛煉，鼓勵咳嗽，避免感受風(fēng)寒，并指導(dǎo)患者做上肢抬舉和擴(kuò)胸運(yùn)動。胸壁軟組織損傷一般預(yù)后較好，但新傷失治或治療不當(dāng)，均可使瘀血散而不盡，或結(jié)而不化，成為陳傷，而病情纏綿不愈。第四節(jié)頸部扭傷第二節(jié)肋骨骨折1．骨折機(jī)理及病理特點(diǎn)肋骨骨折可由直接暴力或間接暴力造成，亦可由兩者合并作用所致。此外，肌肉牽拉作用偶可導(dǎo)致骨折。各種類型的暴力所造成的骨折各有不同的發(fā)生機(jī)理及病理特點(diǎn)。2．分型臨床上一般將肋骨骨折分為單處骨折和雙處骨折兩大類。第四節(jié)頸部扭傷【并發(fā)癥】單一肋骨骨折，因有肋間肌交叉附著，很少發(fā)生移位。如擠壓暴力較大，骨折多發(fā)生于肋骨彎曲部并向外移位，一般不傷及胸膜；但如系直接暴力打擊，骨折端可向內(nèi)移位，則損傷胸膜的概率較大，肋間動、靜脈也可能破裂，從而引起血胸、氣胸或皮下氣腫。1.氣胸肋骨骨折后，由于胸壁或肺裂傷，致使空氣進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸。如空氣進(jìn)入胸腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進(jìn)入胸腔，此為閉合性氣胸；與此相對，如胸膜腔通過傷口與外界相通，呼吸時空氣自由出入胸腔，則為開放性氣胸。2．血胸肋骨骨折后，骨折端刺破肺血管、肋問動脈、胸廓內(nèi)動脈甚至大血管，致使血液進(jìn)入胸膜腔而形成血胸。第四節(jié)頸部扭傷【臨床表現(xiàn)】肋骨骨折患者多有明顯的外傷史。傷后骨折處疼痛，咳嗽及深呼吸時疼痛加劇；患者多有不同程度的胸悶感或呼吸困難；局部胸壁腫脹，或可觸及皮下氣腫；單根肋骨單處骨折者．局部壓痛多較明顯且局限，有時可觸及骨擦音。胸廓擠壓試驗陽性；局部胸壁浮動者，可出現(xiàn)反常呼吸。x線檢查除應(yīng)拍攝正位片外，必要時還應(yīng)拍攝切線位片，以防漏診。第四節(jié)頸部扭傷【診斷與鑒別診斷】由于肋骨骨折的特殊解剖形態(tài)及其迂曲的走行，骨骼之間重疊明顯，加之骨折多發(fā)生在兩側(cè)，故肋骨骨折的診斷主要依據(jù)患者的外傷史、臨床癥狀和體征，當(dāng)胸廓擠壓試驗陽性或觸及可疑骨擦音時，不可排除肋骨骨折的可能。第四節(jié)頸部扭傷【治療】1.手法整復(fù)單純肋骨骨折，因有肋間內(nèi)、外肌的保護(hù)和其余肋骨的支持，故大多較穩(wěn)定，無明顯移位或輕度移位，故一螋無需手法整復(fù)。移位明顯的骨折，只有在患者全身及局部條件允許的情況下，方可考慮手法復(fù)位。第四節(jié)頸部扭傷2．手術(shù)治療新鮮開放性肋骨骨折，在清刨、處理完胸腔內(nèi)損傷后，可用鋼絲纏繞固定骨折斷端。對于持續(xù)性胸腔大出血者、胸腔臟器損傷者應(yīng)開胸探查，術(shù)后行閉式引流。多根雙處肋喜骨折，必須迅速固定胸部，以減小浮動胸壁產(chǎn)生反常呼吸引起的呼吸循環(huán)障礙。浮動胸壁范圍較小者，采用加壓包扎固定法即可制止反常呼吸。對浮動胸壁范圍較大，置，呼吸明顯者，需采用肋骨固定術(shù)。其方法為：在浮動胸壁的中央，選擇1～2條堅硬的肋骨，局麻下，用布巾鉗夾住內(nèi)陷的肋骨，通過滑動牽引來消除胸壁浮動。第四節(jié)頸部扭傷3．肋間神經(jīng)阻滯術(shù)適用于單根或多根單處肋骨骨折，以解除疼痛，使之能有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。其方法是于患側(cè)背部距棘突4—6cm處或骨折近端進(jìn)針。進(jìn)針刺中肋骨后，沿肋骨下移，當(dāng)針尖至肋骨下緣時，于該處注入1％利多卡因2～3ml。1根肋骨骨折需注射