ICU鎮(zhèn)靜教學(xué)課件

1身心呵護(hù)無限關(guān)懷提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西

——ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施2自身嚴(yán)重疾病的影響：因?yàn)椴≈囟M(jìn)行的各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的痛苦環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪聲，以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床

對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等危重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中50％的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng)ICU的不良經(jīng)歷不容忽視（國(guó)外）Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者5國(guó)內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無不適：0項(xiàng)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-76ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激高度應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血壓升高、心肌缺血心律失常氧供氧耗增加焦慮和躁動(dòng)——可引發(fā)意外拔管傷口裂開ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除人機(jī)對(duì)抗，減少焦慮、躁動(dòng)，保證治療順利進(jìn)行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間3改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對(duì)ICU不良經(jīng)歷的記憶8鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

————《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》9鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》10提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西

——ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施11抗焦慮抗驚厥肌松鎮(zhèn)靜催眠順行性遺忘唯一的水溶性BDZ，易吸收，刺激性低IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213力月西

充分的鎮(zhèn)靜作用，更多治療關(guān)懷P=0.01P=0.0113力月西

鎮(zhèn)靜,

改善患者的呼吸循環(huán),更多治療關(guān)懷

咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化

用藥前用藥2小時(shí)后停藥時(shí)拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）14力月西

更好的順行性遺忘,更多人文關(guān)懷IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.00115力月西

鎮(zhèn)靜

無“輸注綜合征”之憂，更多安全16丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）病例增多且死亡率高,合理應(yīng)用待探討PRIS最低發(fā)生劑量1.2mg/kg/h,最早輸入開始后5h即可發(fā)生力月西

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更多安全關(guān)懷國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.0117力月西鎮(zhèn)靜對(duì)血壓影響小于丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)間(h)平均收縮壓(mmHg)JClinNurs2008,17:1510-7力月西鎮(zhèn)靜對(duì)心率影響小于丙泊酚心率(次/min)鎮(zhèn)靜時(shí)間(h)JClinNurs2008,17:1510-7力月西

鎮(zhèn)靜

不良事件發(fā)生低，更多安全關(guān)懷20患者例數(shù)AnesthAnalg,2001;92:975-83力月西

鎮(zhèn)靜

不增加脂肪負(fù)荷,更多安全關(guān)懷21高甘油三酯發(fā)生率（%）AnesthAnalg,2001;92:975-83咪唑安定丙泊酚力月西

中長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜

優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)、更周到的經(jīng)濟(jì)關(guān)懷使用不同藥物中長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜相關(guān)費(fèi)用的比較55065075085095010501150125013501450155016501750185019502050中期鎮(zhèn)靜24-72h長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜＞72h咪唑安定丙泊酚Pharmacotherapy.2005Oct;25(10):1319-2822力月西

鎮(zhèn)靜

更短留治，早享陽(yáng)光ICU留治時(shí)間（小時(shí)）P=0.008P=0.004（n=58）（n=15）（n=27）Chest,2001,119(4):1151-115923咪唑安定仍是國(guó)外多部最新ICU專著推薦的經(jīng)典鎮(zhèn)靜劑力月西

——ICU鎮(zhèn)靜的經(jīng)典首選藥力月西鎮(zhèn)靜的每日喚醒方案

進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間和ICU留治時(shí)間時(shí)間（日）P=0.004P=0.02(n=68)(n=60)NEnglJMed,2000;342(20):1471-147725力月西

——深入人心的品牌26提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西

——ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施27程序化鎮(zhèn)靜：即計(jì)劃鎮(zhèn)靜，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個(gè)環(huán)節(jié)連續(xù)鎮(zhèn)靜：無鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜分為哪幾類？馬朋林中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2008

鎮(zhèn)靜方式例數(shù)（%）心理不良經(jīng)歷嚴(yán)重生理不適程序化鎮(zhèn)靜24（10.3）6(25.0)14(58.3)連續(xù)鎮(zhèn)靜74（29.8）38(51.4)57(77.0)間斷鎮(zhèn)靜27（11.5）20(66.7)22(81.5)無鎮(zhèn)靜109（47.4）99(87.1)81(74.3)馬朋林中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2008

不同鎮(zhèn)靜方案在不良經(jīng)歷的發(fā)生率方面相同嗎？程序化鎮(zhèn)靜不良經(jīng)歷的發(fā)生率最低為什么要實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜？JCritCare.2010;25:451顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷，還可降低對(duì)不良經(jīng)歷的記憶程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)要素鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的關(guān)鍵

個(gè)體化評(píng)估鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的終點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)患者安靜合作Ramsay′s評(píng)分3-4級(jí)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療現(xiàn)有主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）………..

RamsayScale分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對(duì)指令應(yīng)答4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)RamsayScale的特點(diǎn)簡(jiǎn)單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無躁動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不同等級(jí)間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性BIS概念65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義：一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動(dòng)）～100（清醒狀態(tài)）BIS指南推薦美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)該對(duì)病人鎮(zhèn)靜深度和治療反應(yīng)全面記錄，鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)有利于達(dá)到預(yù)先確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，建議使用BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度1997年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)ACCM：美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)院SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會(huì)BIS的應(yīng)用范圍評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評(píng)分控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等BIS的特點(diǎn)簡(jiǎn)單方便，床旁監(jiān)護(hù)同步快捷客觀指標(biāo)，可克服主觀評(píng)分的人為差誤，直觀、數(shù)字化與咪達(dá)唑侖和丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度相關(guān)，且相關(guān)性很好肌電活動(dòng)會(huì)誤抬BIS值BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評(píng)分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度

BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.危重病急救醫(yī)學(xué)程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡(jiǎn)單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日喚醒指南推薦2002年美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)的目的（A級(jí)）2006年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）—降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間每日喚醒的意義—減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量

—減少M(fèi)V相關(guān)并發(fā)癥每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)

病人的神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等

每日喚醒對(duì)患者的益處有理論依據(jù)每日喚醒前需對(duì)患者進(jìn)行安全性篩查實(shí)施每日喚醒時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良事件的發(fā)生程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的：防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法：鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%~25%劑量遞減指南推薦：大劑量或大約超過7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級(jí)）小結(jié)程序化鎮(zhèn)靜的核心是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的評(píng)估，必須根據(jù)深度的評(píng)估結(jié)果來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑劑量鎮(zhèn)靜評(píng)分有主客觀之分，Ramsay評(píng)分臨床使用較普遍，鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用遠(yuǎn)比選擇重要鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，程序化鎮(zhèn)靜