醫(yī)院病歷管理制度

醫(yī)院病歷管理制度醫(yī)院病歷管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員及參與病歷工作的相關(guān)人員。第三條醫(yī)院病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的、反映醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果的各種文字、符號、圖表、影像、電子數(shù)據(jù)等信息資料。第四條醫(yī)院病歷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，不得偽造、篡改或隱匿。（二）完整性原則：病歷應(yīng)全面、系統(tǒng)地反映醫(yī)療服務(wù)過程，包括患者的基本信息、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等各個(gè)環(huán)節(jié)。（三）規(guī)范性原則：病歷書寫應(yīng)符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的要求。（四）保密性原則：病歷內(nèi)容涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密。（五）可追溯性原則：病歷信息應(yīng)便于查詢、追溯。第二章病歷的采集與書寫第五條醫(yī)療人員在接診患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)采集患者病史、體格檢查結(jié)果，填寫病歷首頁，并按照規(guī)定格式書寫病歷。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范，使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不涂改、不劃擦。第七條病歷內(nèi)容應(yīng)包括：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、住址、聯(lián)系電話等。（二）主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀、體征。（三）現(xiàn)病史：患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療過程。（四）既往史：患者既往疾病、手術(shù)、輸血、過敏史等。（五）體格檢查：全身各系統(tǒng)檢查結(jié)果。（六）輔助檢查：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。（七）診斷：依據(jù)病史、體征、輔助檢查結(jié)果做出的診斷。（八）治療：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。（九）護(hù)理：護(hù)理措施及患者病情變化。（十）出院或轉(zhuǎn)診：出院時(shí)間、原因、注意事項(xiàng)等。第八條病歷書寫時(shí)間應(yīng)為患者就診時(shí)間，如有延誤，應(yīng)在病歷中注明原因。第三章病歷的審核與管理第九條病歷應(yīng)由主治醫(yī)師或其指定醫(yī)師審核，審核內(nèi)容包括：（一）病歷書寫是否符合規(guī)范要求。（二）診斷是否明確，治療措施是否合理。（三）病歷內(nèi)容是否真實(shí)、客觀、完整。第十條病歷審核不合格的，應(yīng)退回醫(yī)師修改，修改后重新審核。第十一條病歷歸檔后，應(yīng)由病案室統(tǒng)一管理，確保病歷的完整、安全、保密。第十二條病歷的借閱、復(fù)制、查詢應(yīng)符合以下規(guī)定：（一）借閱病歷需經(jīng)病案室主任批準(zhǔn)。（二）復(fù)制病歷需經(jīng)病案室主任批準(zhǔn)，并注明復(fù)制目的。（三）查詢病歷需提供合法依據(jù)。第十三條病歷的保管期限根據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際情況確定。第四章病歷信息化管理第十四條醫(yī)院應(yīng)建立病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理。第十五條病歷信息化管理應(yīng)遵循以下原則：（一）安全可靠：確保病歷數(shù)據(jù)的安全、完整、準(zhǔn)確。（二）易于查詢：便于醫(yī)務(wù)人員查詢、檢索病歷信息。（三）方便使用：簡化病歷書寫、審核、歸檔等流程。（四）持續(xù)改進(jìn)：不斷完善病歷信息化管理系統(tǒng)，提高管理水平。第五章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十六條對在病歷管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人，予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十七條違反本制度規(guī)定的，視情節(jié)輕重，給予批評教育、警告、記過、降職、撤職等處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第六章附