2021年藥店醫(yī)保結(jié)算管理制度

2021年藥店醫(yī)保結(jié)算管理制度第一章總則為規(guī)范藥店醫(yī)保結(jié)算管理，確保醫(yī)保資金的安全與合理使用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。本制度旨在明確藥店在醫(yī)保結(jié)算中的職責(zé)與流程，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益。第二章適用范圍本制度適用于本藥店及其所有員工，涉及醫(yī)保結(jié)算的各項(xiàng)工作，包括處方審核、藥品調(diào)劑、結(jié)算報(bào)銷等環(huán)節(jié)。所有參與醫(yī)保結(jié)算的人員須遵循本制度的相關(guān)規(guī)定。第三章法律依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障法》及《藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合藥店實(shí)際情況，確保制度的合規(guī)性和可操作性。第四章職責(zé)分工1.藥店負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)整體醫(yī)保結(jié)算管理工作，確保制度的實(shí)施和監(jiān)督。2.藥品采購專員負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的采購及價格管理，確保藥品符合醫(yī)保目錄要求。3.藥師負(fù)責(zé)處方審核，確保處方的合規(guī)性及藥品的合理使用。4.財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算的財(cái)務(wù)操作，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。第五章結(jié)算流程結(jié)算流程主要包括以下幾個環(huán)節(jié)：1.處方審核藥師在接收到處方后，需對處方進(jìn)行審核，確保處方的合法性、有效性及合理性，避免濫用醫(yī)保資源。2.藥品調(diào)劑在處方審核通過后，藥師根據(jù)處方內(nèi)容進(jìn)行藥品調(diào)劑，確保所調(diào)劑的藥品符合醫(yī)保報(bào)銷要求，藥品標(biāo)簽應(yīng)清晰標(biāo)示藥品名稱、劑型、規(guī)格及用法用量。3.結(jié)算報(bào)銷藥品調(diào)劑完成后，藥店需將患者的醫(yī)保信息錄入系統(tǒng)，生成結(jié)算單。結(jié)算單應(yīng)詳細(xì)列明藥品名稱、數(shù)量、單價及總金額，并注明醫(yī)保報(bào)銷部分及患者自付部分。4.數(shù)據(jù)上傳完成結(jié)算后，藥店需及時將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保局指定平臺，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與及時性。5.資金結(jié)算藥店在醫(yī)保局審核通過后，按規(guī)定周期進(jìn)行資金結(jié)算，確保醫(yī)保資金的安全到賬。第六章監(jiān)督機(jī)制為確保醫(yī)保結(jié)算的合規(guī)性與有效性，藥店建立以下監(jiān)督機(jī)制：1.內(nèi)部審計(jì)定期對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，檢查結(jié)算過程的合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.投訴與舉報(bào)設(shè)立投訴與舉報(bào)渠道，鼓勵員工和患者對醫(yī)保結(jié)算過程中的不當(dāng)行為進(jìn)行舉報(bào)，確保醫(yī)保資金的合理使用。3.培訓(xùn)與考核定期對全體員工進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算相關(guān)法律法規(guī)及制度的培訓(xùn)，增強(qiáng)員工的合規(guī)意識。同時，對醫(yī)保結(jié)算工作的人員進(jìn)行考核，確保制度的落實(shí)。第七章違規(guī)處理對違反醫(yī)保結(jié)算管理制度的行為，視情節(jié)輕重，采取以下處理措施：1.給予警告及整改期限。2.視情況給予經(jīng)濟(jì)處罰。3.情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究法律責(zé)任。第八章附則本制度由藥店負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施。根據(jù)國家政策和藥店實(shí)際情況，定期對本制度進(jìn)行修訂和完善，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)保政策和市場環(huán)境。通過建立健