私營(yíng)企業(yè)工傷協(xié)議書(shū)

私營(yíng)企業(yè)工傷協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：__________甲方：__________（私營(yíng)企業(yè)名稱）地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________（受傷員工姓名）身份證號(hào)碼：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為一家依法成立的私營(yíng)企業(yè)，乙方為甲方員工，因工作原因造成身體受傷，為確保雙方的合法權(quán)益，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書(shū)。一、事故經(jīng)過(guò)1.1乙方于__________年__________月__________日因在工作過(guò)程中__________（簡(jiǎn)要描述事故經(jīng)過(guò)）。1.2事故導(dǎo)致乙方受傷，具體傷情如下：__________。二、醫(yī)療救治2.1甲方應(yīng)負(fù)責(zé)乙方受傷后的醫(yī)療救治費(fèi)用，包括__________等費(fèi)用。2.2甲方應(yīng)負(fù)責(zé)乙方住院期間的護(hù)理費(fèi)用及伙食補(bǔ)助。2.3甲方應(yīng)按照我國(guó)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為乙方申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。三、賠償金額3.1甲方一次性支付乙方賠償金人民幣_(tái)_________元（大寫：__________元整）。3.2賠償金支付方式：甲方在本協(xié)議簽訂后__________個(gè)工作日內(nèi)，將賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶。四、其他事項(xiàng)4.1乙方在收到賠償金后，應(yīng)保證不再就本次事故向甲方提出任何形式的索賠。4.2甲方在支付賠償金后，不再承擔(dān)乙方因本次事故產(chǎn)生的其他任何費(fèi)用。4.3本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________乙方（簽名）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.乙方身份證復(fù)印件2.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及病歷資料3.事故調(diào)查報(bào)告4.醫(yī)療保險(xiǎn)受益人資料5.銀行賬戶信息證明二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定支付賠償金：包括但不限于延遲支付、部分支付或未支付賠償金。2.甲方未提供醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：包括但不限于未依法申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、延遲申請(qǐng)或未全額支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。3.乙方未承諾不再索賠：乙方在收到賠償金后，再次就本次事故向甲方提出索賠。4.甲方未履行保密義務(wù)：未經(jīng)乙方同意，向第三方透露乙方個(gè)人信息或事故詳情。三、法律名詞及解釋：1.私營(yíng)企業(yè)：指依法成立，主要由私人投資興辦，以盈利為目的，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)組織。2.工傷：指在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)，因工作原因受到的傷害。3.賠償金：指甲方因乙方受傷而支付給乙方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。4.醫(yī)療保險(xiǎn)：指為乙方提供醫(yī)療費(fèi)用保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方未按約定支付賠償金：乙方可以依法向甲方追討賠償金，必要時(shí)可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。2.甲方未提供醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：乙方可以要求甲方依法履行申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的義務(wù)，并可以要求甲方承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。3.乙方未承諾不再索賠：甲方可以要求乙方履行協(xié)議約定，停止進(jìn)一步的索賠行為。如乙方拒絕履行，甲方可以依法采取相應(yīng)的法律措施。4.甲方未履行保密義務(wù)：乙方可以要求甲方停止泄露其個(gè)人信息，并要求甲方承擔(dān)因此造成的損害賠償責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.私營(yíng)企業(yè)員工在工作過(guò)程中發(fā)生工傷。2.員工因工傷導(dǎo)